2024STS專家共識：局部晚期非小細胞肺癌的多學科管理與可切除性評估多學科協(xié)作下的精準診療目錄第一章第二章第三章背景與疾病定義多學科診療團隊構建可切除性綜合評估體系目錄第四章第五章第六章治療策略核心推薦特殊情形處理原則共識更新與實施要點背景與疾病定義1.局部晚期NSCLC定義更新根據(jù)國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）第8版TNM分期，局部晚期NSCLC主要指ⅢA-ⅢC期腫瘤，包括T3-T4原發(fā)灶、N2-N3淋巴結轉移或侵犯關鍵結構（如縱隔、心臟、大血管），但需排除遠處轉移（M1）。解剖學分期標準新增生物標志物（如PD-L1表達、驅動基因突變）和全身治療反應作為動態(tài)評估指標，強調多學科協(xié)作下結合腫瘤生物學行為與解剖學范圍綜合判定?？汕谐栽u估維度STS共識制定背景與目標針對局部晚期NSCLC治療策略的復雜性（如手術時機、新輔助/輔助治療選擇），STS聯(lián)合胸外科、腫瘤內科及放射腫瘤科專家，旨在彌合臨床實踐差異，提供標準化決策框架。多學科協(xié)作必要性圍繞可切除性評估（如淋巴結轉移范圍對手術決策的影響）、圍術期系統(tǒng)治療優(yōu)化（免疫/靶向治療序貫方案）及術后輔助治療選擇（放療適應癥）三大核心議題展開。關鍵臨床問題聚焦采用PICO格式明確研究問題，通過德爾菲法達成80%共識閾值，確保建議基于最新III期臨床試驗（如CheckMate-816、KEYNOTE-671）的高級別證據(jù)。循證方法學規(guī)范發(fā)病率與預后差異局部晚期NSCLC約占初診患者的30%，5年生存率顯著低于早期（約15%-30%），但存在異質性（如ⅢA期N2單站轉移患者術后生存優(yōu)于多站轉移）。治療模式演變傳統(tǒng)放化療基礎上，免疫檢查點抑制劑（如納武利尤單抗）和靶向藥物（如奧希替尼）顯著改善生存，推動圍術期治療從單一手術向多模態(tài)整合轉變。疾病流行病學特征概述多學科診療團隊構建2.胸外科專家負責評估腫瘤解剖學位置與可切除性，主導手術方案制定及圍手術期管理，需具備微創(chuàng)手術和復雜縱隔淋巴結清掃經驗。腫瘤內科專家主導系統(tǒng)性治療方案（化療/靶向/免疫治療）的選擇與調整，需熟悉最新臨床試驗數(shù)據(jù)及耐藥機制處理。放射腫瘤科專家提供精確放療計劃（如SBRT或質子治療），評估放療與手術/藥物的協(xié)同效應，需掌握影像引導放療技術。010203核心專業(yè)構成要求要求包含增強CT/PET-CT影像、病理分子檢測報告、肺功能及合并癥評估，確保信息傳遞完整性。標準化病例提交模板定期聯(lián)席會議制度數(shù)字化協(xié)作平臺爭議解決流程每周固定時間進行多學科會診，急診病例啟動24小時快速響應機制，決策過程需記錄并存檔。通過云端系統(tǒng)實時共享DICOM影像、基因檢測動態(tài)和療效評估數(shù)據(jù)，支持遠程專家參與決策。設立首席協(xié)調員對分歧意見進行仲裁，必要時引入外部權威中心進行二次評估。協(xié)作機制與溝通流程明確TNM分期（依據(jù)IASLC第9版）、腫瘤生物學特征（如EGFR/ALK狀態(tài)）及心肺儲備功能三維評估。術中-術后銜接手術團隊需現(xiàn)場匯報切除范圍（R0/R1/R2）、淋巴結取樣數(shù)量，病理專家同步進行冰凍切片驗證。隨訪數(shù)據(jù)閉環(huán)指定專人跟蹤術后并發(fā)癥、輔助治療依從性及生存數(shù)據(jù)，定期反饋至團隊用于方案優(yōu)化。術前評估重點病例討論會實施規(guī)范可切除性綜合評估體系3.腫瘤大小與位置通過CT或MRI精確測量腫瘤直徑，評估其與支氣管、血管及縱隔結構的解剖關系，明確是否侵犯關鍵器官。淋巴結轉移狀態(tài)采用PET-CT或EBUS-TBNA技術檢測縱隔淋巴結轉移情況，N2期以上淋巴結轉移是手術禁忌的重要參考指標。遠處轉移篩查全身骨掃描、腦MRI等檢查排除骨、腦、腎上腺等常見遠處轉移灶，確保腫瘤局限化方可考慮手術切除。影像學評估關鍵指標臨床功能狀態(tài)評估要素心肺功能量化指標：術后預測FEV1%需＞40%，DLCO%＞40%，6分鐘步行試驗＞350米；合并COPD患者需額外評估血氣分析及急性加重頻率。心臟功能通過超聲心動圖確認LVEF＞50%，無嚴重肺動脈高壓（mPAP＜35mmHg）。合并癥分層管理：糖尿病需HbA1c＜8%，心血管疾病患者經心內科優(yōu)化治療后方可手術。老年患者（＞75歲）采用G8篩查工具評估脆弱性，評分≤14分需啟動預康復計劃（營養(yǎng)支持+呼吸訓練）。患者意愿與治療目標：通過標準化溝通工具（如決策輔助表）明確患者對生存期與生活質量的期望，評估其對術后輔助治療（如靶向/免疫維持）的接受度，需記錄ECOG評分（0-1分為手術候選）。驅動基因陽性腫瘤處理原則：EGFR/ALK/ROS1突變型優(yōu)先考慮新輔助靶向治療（如奧希替尼/阿來替尼），術后病理緩解率（MPR）達30%以上者可延續(xù)原方案。檢測方法需符合CAP/IASLC標準（NGSpanel覆蓋≥50基因）。鱗癌與腺癌差異策略：中央型鱗癌重點評估支氣管袖狀切除可行性，腺癌需明確臟層胸膜浸潤（PL1/PL2）及微乳頭成分占比（＞5%提示輔助化療必要性）。PD-L1表達（22C3抗體）≥50%者推薦新輔助免疫聯(lián)合化療。```病理亞型影響分析治療策略核心推薦4.誘導治療方案選擇針對驅動基因陽性患者（如EGFR/ALK突變），靶向治療可作為新輔助治療的潛在選擇，但需結合分子檢測結果制定個體化方案，目前證據(jù)仍需更多臨床研究支持。靶向治療適用性治療方案需由胸外科、腫瘤內科和放射腫瘤科等多學科團隊共同討論，綜合評估腫瘤生物學特征、患者體能狀態(tài)及治療目標，避免單一學科決策的局限性。多學科評估必要性可切除性標準需基于影像學（如CT/PET-CT）和縱隔分期（EBUS或縱隔鏡）明確腫瘤范圍，T3-4或N2期患者若技術上可完全切除且無遠處轉移，仍可考慮手術。手術時機優(yōu)化新輔助免疫治療后手術時機建議在治療完成后4-6周內進行，以平衡腫瘤退縮效果與手術難度，避免因治療延遲導致疾病進展或纖維化增加。微創(chuàng)手術應用胸腔鏡或機器人輔助手術在經驗豐富的中心可作為優(yōu)選，但需確保腫瘤完整切除和淋巴結清掃質量，避免因技術限制影響根治性。術后病理評估關鍵性手術標本需全面評估病理緩解（如MPR/pCR），其結果將直接影響后續(xù)輔助治療策略的制定，尤其是免疫治療的延續(xù)必要性。手術適應癥與時機把握術后輔助治療新進展對于新輔助免疫治療后未達pCR的患者，術后繼續(xù)免疫治療（如帕博利珠單抗）可進一步延長無病生存期（DFS），尤其PD-L1陽性患者獲益更顯著（基于KEYNOTE-671等研究）。免疫治療鞏固作用驅動基因陽性患者術后輔助靶向治療（如奧希替尼）可降低復發(fā)風險，但需嚴格篩選適應癥并監(jiān)測耐藥突變，避免過度治療。靶向治療精準化術后放療（PORT）在N2期或切緣陽性患者中可能改善局部控制，但需權衡放射性肺損傷風險，推薦多學科討論后實施。放療個體化決策特殊情形處理原則5.多學科評估通過胸外科、腫瘤內科、放射科等多學科團隊聯(lián)合評估腫瘤浸潤范圍（如大血管/氣管侵犯）和患者心肺功能，綜合判斷手術獲益與風險。需結合三維重建影像和PET-CT評估生物學行為。新輔助治療篩選對臨界可切除病例優(yōu)先推薦含鉑化療聯(lián)合免疫檢查點抑制劑的轉化治療，若達到降期效果則行手術切除。需通過支氣管鏡或CT引導活檢確認分子分型以指導靶向治療選擇。術中冰凍病理應用對于術中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯縱隔結構的病例，需立即行冰凍切片評估切緣狀態(tài)。若R0切除困難，應轉為姑息性切除聯(lián)合術中放療或金屬標記物植入以指導術后放療。交界可切除病例決策01對≤3個的腦/腎上腺/骨轉移灶，在原發(fā)灶可控前提下，優(yōu)先采用立體定向放療（SBRT）或微波消融等局部治療。需通過全身治療有效控制4-6個月后再評估手術可能性。轉移灶局部治療指征02對所有寡轉移病例必須進行NGS檢測，針對EGFR/ALK/ROS1等驅動基因陽性患者，采用相應TKI聯(lián)合局部治療可顯著延長PFS。需注意耐藥突變監(jiān)測。分子檢測驅動治療03原發(fā)灶與轉移灶處理應分階段進行，推薦先處理癥狀性病灶。肺原發(fā)灶切除需在全身治療后的4-8周時間窗內實施，此時遠處病灶活性最低。手術序貫時機04采用iRECIST標準每6-8周評估，重點關注原發(fā)灶SUV值變化及轉移灶體積縮小率。PET-CT假陽性需與免疫相關假性進展鑒別。療效評估標準寡轉移灶管理策略減量聯(lián)合方案選擇優(yōu)先考慮單藥化療（如培美曲塞）聯(lián)合PD-1抑制劑，或低劑量靶向藥物（如奧希替尼40mg/d）的降階梯治療。需密切監(jiān)測QT間期和肝腎功能。綜合衰弱指數(shù)評估采用CGA（老年綜合評估）量表量化患者生理儲備，重點評估IADL評分、認知功能及合并用藥情況。對中度衰弱患者推薦縮短放療周期（如45Gy/15次）。微創(chuàng)手術優(yōu)化推薦機器人輔助胸腔鏡手術（RATS）保留更多肺實質，術中采用非氣管插管麻醉技術。術后加強ERAS管理，包括早期下床活動和營養(yǎng)支持。高齡/合并癥患者方案共識更新與實施要點6.免疫治療納入標準明確將PD-1/PD-L1抑制劑作為新輔助治療的核心選項，強調對腫瘤突變負荷（TMB）≥10mut/Mb患者的優(yōu)先推薦，并需結合PD-L1表達水平（≥1%）綜合評估?？汕谐远x擴展除傳統(tǒng)解剖學標準外，新增分子生物學可切除性評估（如EGFR/ALK陰性患者更傾向免疫聯(lián)合化療），要求多學科團隊（MDT）綜合影像學、病理學和循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）結果。圍手術期管理優(yōu)化提出“手術窗口期”概念，規(guī)定新輔助治療后4-6周為最佳手術時機，并需動態(tài)監(jiān)測心肌酶、肺功能及免疫相關不良反應（irAE）。關鍵更新條款解讀MDT協(xié)作流程標準化要求胸外科、腫瘤內科、放射科每周聯(lián)合例會，對ⅢA/ⅢB期患者進行至少兩次獨立評估，首次在初診時，第二次在新輔助治療結束后?；颊叻謱庸芾砀鶕?jù)驅動基因狀態(tài)劃分三類路徑——EGFR/ALK陽性患者靶向優(yōu)先；PD-L1高表達者免疫單藥或聯(lián)合；雙陰性患者以化療為基礎聯(lián)合局部放療。術后監(jiān)測方案術后1年內每3個月進行胸部CT+腦MRI，ctDNA監(jiān)測頻率需達每6周一次，直至連續(xù)兩次陰性。病理評估升級強制采用IASLC最新標本處理標準，重點分析腫瘤退縮分級（TRG）和淋巴結降期情況，建議使用人工智能輔助定量評估殘余活腫瘤比例。臨床路徑實施建議未來研究方向展望需開展前瞻性