外科創(chuàng)傷性休克急救要點演講人：日期:目錄CATALOGUE02止血與出血控制03液體復(fù)蘇管理04生命體征監(jiān)測05特殊創(chuàng)傷處理06團(tuán)隊協(xié)作與轉(zhuǎn)運01初步評估與識別01初步評估與識別PART氣道（Airway）評估與保護(hù)神經(jīng)功能（Disability）快速篩查暴露（Exposure）與環(huán)境控制循環(huán)（Circulation）評估與干預(yù)呼吸（Breathing）評估與支持ABCDE評估法實施優(yōu)先檢查患者氣道是否通暢，清除口腔異物或分泌物，必要時使用氣管插管或環(huán)甲膜穿刺建立人工氣道，避免缺氧導(dǎo)致繼發(fā)性損傷。觀察胸廓運動、呼吸頻率及氧飽和度，排除張力性氣胸或連枷胸等致命性損傷，必要時給予高流量氧療或機械通氣支持?？焖贆z查脈搏、血壓及毛細(xì)血管充盈時間，建立大口徑靜脈通路，輸注晶體液或血液制品以維持有效循環(huán)血量，同時控制活動性出血。通過瞳孔反應(yīng)、Glasgow昏迷評分（GCS）評估意識狀態(tài)，識別顱內(nèi)壓增高或脊髓損傷等需緊急處理的神經(jīng)系統(tǒng)問題。徹底檢查患者全身有無隱蔽性創(chuàng)傷，同時注意保溫，避免低體溫加重休克及凝血功能障礙。休克體征快速識別特殊休克類型鑒別如心源性休克伴頸靜脈怒張、神經(jīng)源性休克伴心動過緩、感染性休克伴發(fā)熱等，需結(jié)合病史和體征針對性處理。失代償期典型癥狀包括血壓顯著降低（收縮壓<90mmHg）、尿量減少、意識模糊或昏迷，提示休克已進(jìn)入不可逆階段，需立即啟動多學(xué)科搶救。早期代償期表現(xiàn)患者可能出現(xiàn)焦慮、皮膚蒼白、心動過速及呼吸急促，此時血壓可能尚未明顯下降，但組織灌注已開始受損，需高度警惕休克進(jìn)展。創(chuàng)傷評分系統(tǒng)應(yīng)用通過評估身體三個最嚴(yán)重?fù)p傷區(qū)域的AIS（簡明損傷定級）分?jǐn)?shù)平方和，量化創(chuàng)傷整體嚴(yán)重程度，ISS>15提示需轉(zhuǎn)入創(chuàng)傷中心。創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分（ISS）基于GCS、收縮壓和呼吸頻率的動態(tài)評分，用于預(yù)測患者存活率及指導(dǎo)轉(zhuǎn)運決策，RTS≤11需優(yōu)先處理。修訂創(chuàng)傷評分（RTS）綜合循環(huán)（Circulation）、呼吸（Respiration）、腹部（Abdomen）、運動（Motor）和語言（Speech）五項指標(biāo)，適用于院前快速分診，CRAMS≤8提示高風(fēng)險。CRAMS評分系統(tǒng)02止血與出血控制PART直接壓迫止血技術(shù)無菌敷料選擇與覆蓋肢體抬高輔助止血優(yōu)先使用無菌紗布或醫(yī)用敷料覆蓋傷口，避免感染風(fēng)險，同時通過持續(xù)均勻的壓力促進(jìn)凝血機制激活。壓力施加要點施救者需用掌心或手指垂直按壓出血點近心端，力度以能控制出血且不阻斷遠(yuǎn)端動脈搏動為基準(zhǔn)，維持至少10分鐘以上。對于四肢出血，在壓迫同時將傷肢抬高至心臟水平以上，利用重力減少局部血流，但需避免過度抬高導(dǎo)致組織缺血。止血帶規(guī)范使用適應(yīng)癥與禁忌癥判斷僅適用于四肢大動脈噴射性出血且直接壓迫無效時，禁用于關(guān)節(jié)部位或已有明顯缺血表現(xiàn)的肢體。壓力控制與監(jiān)測旋緊止血帶至出血停止即可，過度加壓可能導(dǎo)致神經(jīng)損傷或骨筋膜室綜合征，需持續(xù)觀察遠(yuǎn)端脈搏和膚色變化。正確綁扎方法選擇寬度≥5cm的專用止血帶，綁扎于傷口近心端5-7cm處，避免直接接觸皮膚褶皺或神經(jīng)密集區(qū)，記錄綁扎時間并每30分鐘松解一次。03手術(shù)干預(yù)準(zhǔn)備要點02損傷控制性手術(shù)原則優(yōu)先處理威脅生命的活動性出血和污染性傷口，采用暫時性關(guān)腹或填塞技術(shù)，避免復(fù)雜修復(fù)延長手術(shù)時間。術(shù)中抗休克策略同步進(jìn)行液體復(fù)蘇與出血控制，采用加溫輸液設(shè)備維持體溫，必要時使用血管活性藥物支持循環(huán)功能。01多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作立即啟動創(chuàng)傷團(tuán)隊響應(yīng)，協(xié)調(diào)麻醉科、血庫及影像科，確保術(shù)中快速輸血通道建立和實時生命體征監(jiān)測。03液體復(fù)蘇管理PART創(chuàng)傷性休克早期需快速輸注等滲晶體液（如生理鹽水或乳酸林格液），以迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量，維持組織灌注壓。輸注速度通常為20-30mL/kg，根據(jù)患者反應(yīng)動態(tài)調(diào)整。晶體液輸注策略快速擴(kuò)容優(yōu)先過量晶體液可能導(dǎo)致稀釋性凝血障礙或組織水腫，需結(jié)合血流動力學(xué)監(jiān)測（如中心靜脈壓、動脈血壓）調(diào)整輸注量，必要時過渡到膠體液或血液制品。避免過量輸注輸注的晶體液應(yīng)預(yù)熱至接近體溫，避免低溫液體加重休克引起的體溫過低，從而影響凝血功能及代謝恢復(fù)。溫度控制血紅蛋白閾值大量輸血方案（MTP）輸血并發(fā)癥防控輸血指針與流程當(dāng)患者血紅蛋白低于70g/L或存在活動性出血時，需緊急輸注濃縮紅細(xì)胞。對于合并心血管疾病或老年患者，閾值可適當(dāng)提高至80-90g/L。對于嚴(yán)重創(chuàng)傷伴大出血，需啟動MTP，按比例輸注紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿及血小板（如1:1:1），以糾正凝血功能障礙并預(yù)防稀釋性凝血病。嚴(yán)格篩查血型及交叉配血，監(jiān)測輸血相關(guān)急性肺損傷（TRALI）或循環(huán)超負(fù)荷等風(fēng)險，必要時使用白細(xì)胞濾器或限制輸注速度。早期血流動力學(xué)穩(wěn)定在出血控制后，避免過度復(fù)蘇，采用“允許性低血壓”策略（收縮壓維持在80-90mmHg），以減少再出血風(fēng)險及內(nèi)皮損傷。限制性液體策略多模態(tài)監(jiān)測整合結(jié)合超聲（如IVC直徑）、動脈血氣分析及微循環(huán)評估（如舌下微循環(huán)成像）綜合判斷復(fù)蘇效果，避免單一指標(biāo)誤導(dǎo)治療決策。以平均動脈壓（MAP）≥65mmHg、尿量≥0.5mL/kg/h及乳酸清除率作為復(fù)蘇目標(biāo)，通過動態(tài)監(jiān)測調(diào)整液體類型和輸注速度。目標(biāo)導(dǎo)向復(fù)蘇原則04生命體征監(jiān)測PART連續(xù)血壓動態(tài)跟蹤動脈導(dǎo)管置入監(jiān)測通過橈動脈或股動脈置入導(dǎo)管，實時監(jiān)測收縮壓、舒張壓及平均動脈壓，精準(zhǔn)評估循環(huán)狀態(tài)，指導(dǎo)液體復(fù)蘇與血管活性藥物使用。無創(chuàng)血壓間隔測量每5-15分鐘記錄無創(chuàng)血壓值，觀察趨勢變化，結(jié)合休克指數(shù)（心率/收縮壓）判斷失血程度及休克進(jìn)展。脈壓差分析收縮壓與舒張壓差值縮?。ㄈ纾?0mmHg）提示心輸出量嚴(yán)重不足，需警惕心源性或梗阻性休克可能。每小時尿量＜0.5ml/kg提示腎臟低灌注，需優(yōu)化補液策略；尿量恢復(fù)是休克糾正的重要標(biāo)志之一。導(dǎo)尿管留置監(jiān)測觀察肢端溫度、毛細(xì)血管再充盈時間（＞2秒為異常）及皮膚花斑，反映外周循環(huán)障礙程度。皮膚黏膜評估動態(tài)監(jiān)測動脈血乳酸水平，若2小時內(nèi)乳酸下降≥10%提示組織灌注改善，反之需調(diào)整治療方案。乳酸清除率尿量與灌注評估關(guān)注pH值、堿剩余（BE）及乳酸值，評估酸中毒程度及組織缺氧情況，指導(dǎo)碳酸氫鈉使用指征。血氣分析連續(xù)監(jiān)測可判斷失血量及血液濃縮狀態(tài)，指導(dǎo)輸血時機及晶體/膠體比例。血紅蛋白與紅細(xì)胞比容包括PT、APTT、D-二聚體及纖維蛋白原，早期發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性凝血病，指導(dǎo)成分輸血及抗纖溶治療。凝血功能檢測實驗室參數(shù)實時監(jiān)測05特殊創(chuàng)傷處理PART顱腦創(chuàng)傷急救干預(yù)將患者頭部抬高15-30度以促進(jìn)靜脈回流，避免劇烈咳嗽或嘔吐，監(jiān)測瞳孔變化及神經(jīng)系統(tǒng)體征，必要時給予甘露醇或高滲鹽水降低顱內(nèi)壓?？刂骑B內(nèi)壓升高立即評估患者意識狀態(tài)，清除口腔異物，采用仰頭抬頦法開放氣道，必要時使用口咽通氣道或氣管插管，避免頸部過度移動以防加重脊髓損傷。保持氣道通暢與穩(wěn)定對開放性顱腦損傷采用無菌敷料加壓包扎，避免直接壓迫骨折碎片，禁止隨意拔出嵌入異物，防止繼發(fā)性腦組織損傷。止血與創(chuàng)面保護(hù)胸部創(chuàng)傷緊急處置立即識別患側(cè)呼吸音消失、氣管偏移及頸靜脈怒張等體征，使用粗針頭在鎖骨中線第二肋間穿刺排氣，后續(xù)需放置胸腔閉式引流管。張力性氣胸減壓對多根肋骨骨折導(dǎo)致的胸壁浮動，采用厚敷料加壓固定或胸帶束縛，配合機械通氣維持氧合，減少反常呼吸對循環(huán)的干擾。連枷胸固定對Beck三聯(lián)征（低血壓、心音遙遠(yuǎn)、頸靜脈怒張）高度懷疑時，迅速行心包穿刺術(shù)或急診開胸手術(shù)解除心臟壓迫。心臟壓塞處理腹部創(chuàng)傷保護(hù)措施內(nèi)臟脫出處理對開放性腹部損傷伴臟器外露者，用無菌生理鹽水紗布覆蓋后加蓋濕潤敷料，禁止還納臟器以避免污染腹腔，緊急轉(zhuǎn)運至手術(shù)室。腹腔出血控制對所有腹部創(chuàng)傷患者留置胃管減壓，嚴(yán)格禁食禁水以降低消化道穿孔后腹腔感染風(fēng)險，預(yù)防性使用廣譜抗生素覆蓋腸道菌群。對疑似肝脾破裂患者采取休克體位（下肢抬高），避免腹部按壓，快速建立靜脈通道輸血補液，優(yōu)先進(jìn)行床旁超聲評估（FAST檢查）。胃腸減壓與禁食06團(tuán)隊協(xié)作與轉(zhuǎn)運PART多學(xué)科溝通協(xié)調(diào)明確角色分工急救團(tuán)隊需包含急診醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士及影像科醫(yī)師，確保各環(huán)節(jié)無縫銜接，避免因職責(zé)模糊導(dǎo)致救治延誤。實時信息共享通過標(biāo)準(zhǔn)化電子病歷系統(tǒng)或即時通訊工具同步患者生命體征、用藥記錄及影像結(jié)果，提升決策效率。定期模擬演練組織跨科室應(yīng)急演練，強化團(tuán)隊協(xié)作能力，優(yōu)化復(fù)雜場景下的響應(yīng)流程。確保轉(zhuǎn)運呼吸機、便攜式監(jiān)護(hù)儀、除顫儀電量充足且功能正常，備足氧氣瓶及氣管插管工具。生命支持設(shè)備轉(zhuǎn)運設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)檢查藥物與輸液系統(tǒng)固定與防護(hù)裝置核對急救藥品（如血管活性藥、止血劑）有效期，檢查輸液泵流速校準(zhǔn)及靜脈通路穩(wěn)定性。評估脊柱板、頸托等固定