嚴(yán)重感染與感染性休克

休克休克休克的定義

由多種強(qiáng)烈的致病因素作用于機(jī)體，引起的急性循環(huán)功能衰竭。以器官組織缺血、缺氧和組織氧及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)利用障礙、進(jìn)行性發(fā)展的病理生理過(guò)程為特征，以微循環(huán)灌注不足和細(xì)胞代謝與功能障礙為主要表現(xiàn)的臨場(chǎng)綜合征。總有原發(fā)病的表現(xiàn)可以伴隨低血壓表現(xiàn)組織灌注不足以滿足組織對(duì)氧的需求伴隨著低灌注，其臨床表現(xiàn)可有：精神癥狀，少尿（乳酸性）酸中毒等

休克的分類-----按血液動(dòng)力學(xué)分類一、低血容量休克二、分布性休克（感染性、神經(jīng)源性、過(guò)敏性等）三、心源性休克四、梗阻性休克失血與失液燒傷創(chuàng)傷感染過(guò)敏神經(jīng)源性休克心臟泵功能低血容量性分布性心源性休克的分類---按病因主、肺動(dòng)脈、心包病變梗阻性低血容量休克的特征原因：外源性（顯性）和/或內(nèi)源性（不顯性）容量丟失CO減少前負(fù)荷減少，充盈壓減低體循環(huán)阻力（代償性）增加分布性休克特征包括感染性、神經(jīng)源性、過(guò)敏性休克與急性腎上腺皮質(zhì)功能不全，常見感染性休克CO正?；蛟黾忧柏?fù)荷/充盈壓正常或降低體循環(huán)阻力減少心源性休克特征心肌收縮功能下降，心泵功能衰竭前負(fù)荷或充盈壓增加CO減少體循環(huán)阻力增加

梗阻性休克特點(diǎn)常見于心包縮窄或填塞、張力性氣胸、肺動(dòng)脈栓塞及主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤等。心排血量減少體循環(huán)阻力增加（代償性）前負(fù)荷或充盈壓隨病因而不同休克的病理生理微循環(huán)改變代謝異常臟器繼發(fā)性損害

大循環(huán)與微循環(huán)

正常血循環(huán)血管容量正常心泵功能正常血容量充足正常血液循環(huán)氣體交換物質(zhì)代謝正常微循環(huán)充足的血容量維持組織灌流量的因素心泵毛細(xì)血管的舒縮功能心臟前負(fù)荷心臟后負(fù)荷心肌收縮力流量與壓力的平衡構(gòu)成了組織灌注的基礎(chǔ)

BP=CO×SVRCap前括約肌與后微A收縮真Cap網(wǎng)血流↓局部代謝產(chǎn)物聚積平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)反應(yīng)性↓Cap前括約肌與后微A舒張真Cap網(wǎng)血流↑局部代謝產(chǎn)物被稀釋或沖走平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)反應(yīng)性↑Cap灌流的局部反饋調(diào)節(jié)微循環(huán)缺血期：少灌少流，灌少于流微循環(huán)小血管持續(xù)收縮。毛細(xì)血管前阻力↑↑>后阻力↑關(guān)閉的毛細(xì)血管增多。血經(jīng)動(dòng)–靜脈短路和直捷通路迅速流入微靜脈灌流特點(diǎn)：少灌少流、灌少于流缺血微循環(huán)淤血缺氧期：灌而少流，灌大于流

前阻力血管擴(kuò)張，微靜脈持續(xù)收縮前阻力小于后阻力毛細(xì)血管開放數(shù)目增多灌流特點(diǎn):灌而少流，灌大于流淤血微循環(huán)衰竭期：彌漫性血管內(nèi)凝血微循環(huán)血管麻痹擴(kuò)張血細(xì)胞黏附聚集加重，微血栓形成灌流特點(diǎn):不灌不流，灌流停止嚴(yán)重淤血代謝異常代謝異常:由于組織灌注不足和細(xì)胞缺氧，體內(nèi)的無(wú)氧酵解過(guò)程成為能量的主要供應(yīng)途徑，能量供給不足。代謝性酸中毒：由于微循環(huán)障礙和對(duì)乳酸的代謝能力下降，體內(nèi)乳酸不斷堆積，出現(xiàn)乳酸性酸中毒。糖原酵解

無(wú)氧糖酵解

有氧糖酵解氧化

細(xì)胞漿糖原---葡萄糖-------丙酮酸

2ATP乳酸

線粒體

O2CO2H2O

36ATP

三羧酸循環(huán)MizockBA,FalkJL:CirtCareMed:1992,20:8

器官繼發(fā)性損害肺：急性呼吸窘迫綜合癥（ALI/ARDS）腎：急性腎功能損害（AKI）心：缺血再灌注損傷腦：意思障礙肝：肝功能不全胃腸道：粘膜缺血、菌群移位，最早出現(xiàn)/最遲恢復(fù)

休克復(fù)蘇的監(jiān)測(cè)與評(píng)估傳統(tǒng)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)血乳酸SVO2/ScVO2（氧輸送與氧消耗）局部組織灌注指標(biāo)微循環(huán)障礙影像監(jiān)測(cè)

傳統(tǒng)臨床指標(biāo)監(jiān)測(cè)血壓心率尿量神志毛細(xì)血管充盈狀態(tài)皮膚灌注1.傳統(tǒng)臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)50-85%達(dá)到傳統(tǒng)指標(biāo)后的休克患者仍然存在組織低灌注，最終仍可能導(dǎo)致患者M(jìn)ODS.死亡。傳統(tǒng)臨床指標(biāo)對(duì)于指導(dǎo)低血容量休克治療有一定的臨床意義，但不宜作為復(fù)蘇的終點(diǎn)目標(biāo)（D級(jí)）ScaleaTM,etal.CritCareMed.1994,20:1610-1615低血容量休克復(fù)蘇指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)，2007）

傳統(tǒng)臨床指標(biāo)-------壓力中心靜脈壓（CVP）和肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）CVP/PAWP是壓力指標(biāo)，不能反應(yīng)組織灌注/缺氧。即使在健康志愿者中，CVP和PAWP也與心室充盈程度無(wú)必然關(guān)聯(lián)。因此，單一CVP和PAWP測(cè)量值的價(jià)值有限。正常值KumarA,CritCareMed.2004;32:691-699

2.血乳酸推薦意見21：動(dòng)脈血乳酸恢復(fù)正常的時(shí)間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇效果的評(píng)估應(yīng)參考這兩項(xiàng)指標(biāo)。

低血容量休克復(fù)蘇指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)）血清乳酸濃度恢復(fù)正常時(shí)間與病人死亡率密切相關(guān)24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常者，生存率為100%。24---48小時(shí)為78%,>48小時(shí)僅為14%。CoastTJ,SmithJE,LockeyD,etal.Earlyincreaseinbloodlactatefollowinginjury,JRArmyMedCorps,2002,148(2):140-1433.氧輸送與氧消耗（氧代謝指標(biāo)）

氧輸送與缺氧DO2=動(dòng)脈血氧含量（CaO2）×心輸出量（CO）動(dòng)脈血氧含量（CaO2）：?jiǎn)挝蝗莘e血液含氧量=HB結(jié)合氧+物理溶解氧

=SaO2×1.34×Hb+0.0031×PaO2缺氧：氧輸送不足或氧利用障礙所導(dǎo)致的細(xì)胞/組織結(jié)構(gòu)、代謝、功能異常的病理過(guò)程。任何原因的缺氧都必須迅速糾正。

氧輸送與缺氧DO2=動(dòng)脈血氧含量（CaO2）×心輸出量（CO）動(dòng)脈血氧含量（CaO2）：?jiǎn)挝蝗莘e血液含氧量=HB結(jié)合氧+物理溶解氧

=SaO2×1.34×Hb+0.0031×PaO2缺氧：氧輸送不足或氧利用障礙所導(dǎo)致的細(xì)胞/組織結(jié)構(gòu)、代謝、功能異常的病理過(guò)程。任何原因的缺氧都必須迅速糾正。

O2ER單位時(shí)間氧利用率O2ER=VO2/DO2(X100)

正常值：20—30%SVO2：反映組織氧供需平衡重要指標(biāo)影響因素：CO、Hb、SaO2、VO2

正常值：70--75%Svo2orScvo2

65%---75%

VO2StressPainHyperthermiaIncreaseWorkofbreathing

Do2Pao2↓Hb↓CardiacOutput↓Do2Pao2↑Hb↑CardiacOutput↑

VO2LowtempertureAnesthesiaDecreaseworkofbreathing

4.局部組織灌注指標(biāo)

Phi和PgCO2Phi反映內(nèi)臟或局部組織的灌流狀態(tài)，對(duì)休克具有早期預(yù)警意義，與低血容量休克患者的預(yù)后具有相關(guān)性。PgCO2或P(g-a)CO2值越大，組織缺血越嚴(yán)重。5.微循環(huán)的灌注----OPS

感染性休克

感染的相關(guān)概念感染對(duì)微生物的炎癥反應(yīng),或微生物對(duì)正常無(wú)菌組織的入侵局部感染/全身性感染全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)體溫、呼吸、脈搏及血像全身性感染(sepsis)感染加

2SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重感染(severesepsis)全身性感染器官功能不全感染性休克全身性感染擴(kuò)容后仍低血壓多器官功能不全綜合癥(MODS)

SIRSSIRS:2個(gè)以上下述條件體溫

38°C或

36°CHR

90呼吸

20/min或PaCO2＜32mmHgWBC數(shù)

12,000/mLor4,000/mLor>10%未成熟中性粒細(xì)胞

全身性感染：一個(gè)復(fù)雜的疾病

全身性感染：不僅僅是炎癥反應(yīng)全身性感染:確認(rèn)或懷疑有感染2個(gè)或多個(gè)

SIRS標(biāo)準(zhǔn)BoneRCetal.Chest.1992;101:1644-55.

嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染:

全身性感染伴有1個(gè)以上器官功能不全心血管腎臟呼吸肝血液CNS無(wú)法解釋的代謝性酸中毒BoneRCetal.Chest.1992;101:1644-55.感染SIRS全身性感染嚴(yán)重感染MODS

全身性感染的演變過(guò)程

具有二項(xiàng)以上下列臨床表現(xiàn)：體溫≥38oCor≤36oC心率≥90次/分呼吸頻率≥20次/分或PaCO2＜32mmHg白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥12,000/mm3

或≤4,000/mm3

或幼粒細(xì)胞>10%感染引起的SIRSSeversepsis的特點(diǎn)高發(fā)病率高死亡率高額花費(fèi)全球多于1800萬(wàn)例/年，近十年來(lái)發(fā)病率139‰中國(guó)ICU中10%病人存在sepsis，6%發(fā)生seversepsis嚴(yán)重sepsis院內(nèi)28天死亡率在50%左右。（美國(guó)）平均每例花費(fèi)2.2萬(wàn)美元；中國(guó)如用呼吸機(jī)+cRRT費(fèi)用在1萬(wàn)元以上SevereSepsisInworldwildAnnualincidenceofseveresepsis:3cases/1000Kill:1400peopleworldwild/d25people/hIncrease:by1.5%perannum嚴(yán)重感染

vsAMI:發(fā)病率相同，病死率高嚴(yán)重感染的病死人數(shù)超過(guò)乳腺癌、直腸癌、結(jié)腸癌、胰腺癌和前列腺癌的總和。Pathophysiologyofsepsis.Thepathogenesisofsepsisinvolvesacomplexinteractionofinflammatorymediators,activationofhostcellstoreleasecounter-inflammatorymediators,roleoftissuefactorsintriggeringcoagulantresponse,andsuppressionofendogenousfibrinolysis,thesepathophysiologicmechanismsaredepictedinthisschematic,

器官功能不全的表現(xiàn)神志改變昏迷精神異常呼吸急促PaO2<70mmHgSaO2<90%PaO2/FiO2

300

黃疸肝酶白蛋白

PT心動(dòng)過(guò)速低血壓

CVP

PAOP少尿無(wú)尿

血肌酐

血小板

PT/APTTD-dimer

感染性休克的診斷臨床上有明確的感染灶。有SIRS的存在。收縮壓低于90mmhg或較基礎(chǔ)值低40mmhg以上，至少一小時(shí)，或血壓需要輸液或血管活性藥物維持。有組織灌注不良的表現(xiàn)（如少尿《30ml/h）超過(guò)一小時(shí)，或有急性神志障礙?？赡馨l(fā)現(xiàn)血培養(yǎng)有致病微生物生長(zhǎng)。SBP<90mmHg?治療液體復(fù)蘇診斷抗生素治療病因治療血管收縮藥正性肌力藥皮質(zhì)類固醇活化蛋白C血制品的使用機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制腎臟替代治療預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防應(yīng)激性潰瘍選擇性腸道凈化治療

液體復(fù)蘇初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行前6小時(shí)的液體復(fù)蘇目標(biāo)

（1C）

中心靜脈壓8-12mmHg

動(dòng)脈平均壓≥65mmHg

尿量≥

0.5mL?kg-1

?hr-1

中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度≥70%或65%

若中心靜脈壓達(dá)標(biāo)而血氧飽和度未達(dá)標(biāo)，應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液使Hct≥30%，使用多巴酚丁胺（最大劑量20ug?kg-1

?min-1)

(2C)膠體和晶體補(bǔ)液治療同樣有效，尚無(wú)優(yōu)劣之分（1B）對(duì)于低血容量患者補(bǔ)液應(yīng)從30分鐘輸注1000ml晶體液或300-500ml膠體液開始，對(duì)于組織灌注不良的患者則需要更快速、更大量補(bǔ)液（1D）當(dāng)心臟充盈壓提高而血流動(dòng)力學(xué)未相應(yīng)改善時(shí)應(yīng)減少補(bǔ)液（1D）診斷血培養(yǎng)至少2次（血量≥10ml）

經(jīng)皮靜脈采血至少1次經(jīng)血管內(nèi)留置管采血至少1次（置管48小時(shí)內(nèi)除外）其他標(biāo)本培養(yǎng)：呼吸道分泌物、尿、體液、腦脊液、傷口分泌物等。推薦在使用抗生素前進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，但不能延遲抗感染治療（1C）推薦進(jìn)行床邊影像學(xué)檢查以明確感染灶，如床邊超聲檢查（1C）抗生素治療盡早開始靜脈抗生素治療

重度膿毒癥和膿毒性休克：1小時(shí)內(nèi)（1D，1B）初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)覆蓋所有可能的病原菌并且對(duì)感染部位有良好的組織穿透力（1B）抗感染方案應(yīng)每日進(jìn)行評(píng)價(jià)以保證療效、防止耐藥、減少毒性、節(jié)約費(fèi)用（1C）銅綠假單胞菌感染應(yīng)聯(lián)合治療（2D）經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療建議不要超過(guò)3-5天，應(yīng)盡快根據(jù)藥敏選擇單藥治療（2D）抗感染療程7-10天，臨床反應(yīng)差、無(wú)法引流的局部感染、免疫力低下包括粒細(xì)胞減少者療程適當(dāng)延長(zhǎng)（1D）病因治療

起病6小時(shí)內(nèi)明確感染具體部位（1D）評(píng)價(jià)患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源頭，尤其是膿腫或局部感染灶的引流、感染的壞死組織清創(chuàng)、去除潛在感染裝置（1C）如果感染源頭為壞死的胰腺組織，建議當(dāng)壞死組織與存活組織分界明顯后再采取有效的干預(yù)措施（1D）病因治療推薦使用微創(chuàng)治療，如膿腫引流時(shí)推薦經(jīng)皮穿刺而不是外科手術(shù)引流（1D）當(dāng)血管內(nèi)置入裝置可能為感染源頭時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔除（1C）血管收縮藥

動(dòng)脈平均壓應(yīng)≥65mmHg（1C）首選去甲腎上腺素或多巴胺（1C）去甲腎上腺素或多巴胺無(wú)效時(shí)，可考慮選擇腎上腺素（2B）小劑量多巴胺對(duì)于保護(hù)腎功能無(wú)效，不建議使用（1A）使用血管收縮劑的患者應(yīng)留置動(dòng)脈導(dǎo)管（1D）正性肌力藥心功能不全時(shí)推薦使用多巴酚丁胺（1C）使心臟射血分?jǐn)?shù)過(guò)高的治療方案對(duì)膿毒癥患者無(wú)益，不建議使用（1C）

皮質(zhì)類固醇

氫化考的松：膿毒性休克患者對(duì)液體復(fù)蘇和血管收縮藥治療無(wú)反應(yīng)（2C）需接受氫化考的松治療的膿毒性休克患者無(wú)需做ACTH刺激試驗(yàn)（2B）氫化考的松優(yōu)于地塞米松（2B）建議下列情況加用氟氫考的松每日50ug口服：（2C）

無(wú)可用的氫化考的松使用的糖皮質(zhì)激素?zé)o鹽皮質(zhì)激素活性已使用氫化考的松的患者是否加用氟氫考的松目前尚有爭(zhēng)議當(dāng)患者不再需要使用血管收縮劑后應(yīng)逐漸停用皮質(zhì)類固醇（2D）皮質(zhì)激素的用量不應(yīng)超過(guò)相當(dāng)于

氫化考的松300mg/日

（1A）膿毒癥患者不存在休克時(shí)不推薦使用皮質(zhì)類固醇，但有使用皮質(zhì)類固醇?xì)v史或腎上腺功能不全者可以使用維持量或應(yīng)激量激素（1D）重組人活化蛋白C（rhAPC）建議：成年、死亡風(fēng)險(xiǎn)高的患者使用（2B）

APACHEⅡ評(píng)分≥25分多器官功能衰竭推薦：成年、死亡風(fēng)險(xiǎn)低的患者不使用該藥（1A）

APACHEⅡ評(píng)分＜20分單一器官衰竭

血制品的使用成年患者Hb＜70g/L時(shí)應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液，使Hb達(dá)70-90g/L（1B）促紅素不推薦用于治療重度膿毒癥所致貧血，但可用于治療腎性貧血（1B）若患者無(wú)出血或未擬行有創(chuàng)操作，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血異常（2D）反對(duì)使用抗凝血酶（1B）輸血小板指征：（2D）

血小板＜5×109/L

血小板5-30×109/L，且出血風(fēng)險(xiǎn)較大外科手術(shù)或有創(chuàng)操作應(yīng)使血小板＞50×109/L

機(jī)械通氣小潮氣量：6ml/Kg（1B）平臺(tái)壓≤30cmH2O（1C）容許性高碳酸血癥（1C）設(shè)定PEEP以防止呼氣末肺塌陷（1C）通常防止肺塌陷PEEP需＞5cmH2O氧濃度過(guò)高或平臺(tái)壓過(guò)高的患者推薦使用俯臥位通氣（2C）膿毒癥導(dǎo)致的ALI/ARDS床頭抬高以減少吸入危險(xiǎn)、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（1B）

30-45度（2C）