設(shè)備與部門成本之控制管理醫(yī)院設(shè)備成本采購問題醫(yī)院設(shè)備調(diào)查論證表醫(yī)院設(shè)備調(diào)查論證表1.缺乏定量，定性分析2.加速折舊后，對獎金變動影響大（前人種樹，后人乘涼）醫(yī)院設(shè)備調(diào)查說明表？成本核算獎金模式=（科室收入-科室支出）*NN=15%~20%設(shè)備承擔比例實際更低：一般醫(yī)院“醫(yī)療設(shè)備折舊管理辦法”折舊年限約5年~6年a.以5年計算，每月設(shè)備折舊約占設(shè)備成本M=1.7%b.實際科室對設(shè)備成本承擔比例等同于M*N，每月比例介于：

2.5‰~3.3‰相當于最少25年才能扣回設(shè)備原值全成本核算對設(shè)備折舊成本的管理力度醫(yī)療儀器投資分析表醫(yī)療管理循環(huán)的建立標準執(zhí)行正常檢討原因修訂標準制度因素人為因素作業(yè)改善工作合理化計算機化差異分析異常水準提高醫(yī)院成本結(jié)構(gòu)分析主要可控成本結(jié)構(gòu):人員支出:-獎金-基本工資公用支出:-水電費-取暖費-勞務(wù)費-其它固定成本維修費用材料支出:-專用材料-衛(wèi)生材料-高低值耗品

合計約占總成本80%以上實施前后醫(yī)院效益對照表收入效率與經(jīng)營效益同時提升門診公共空間的衛(wèi)教電視至少6~7部兒科侯診空間的衛(wèi)教電視--如何做好老年保健--默片裝飾效果大與實質(zhì)意義VS開燈VS不開燈

保一VS保二VS保三降低成本的有效對策良好的監(jiān)督：庫存量控制、先進先出。妥善使用設(shè)備工具：勿將公有物私用。用料務(wù)求經(jīng)濟：用對物料、給對使用者。節(jié)用水電：有效的行政管制與衛(wèi)教。接受新觀念。節(jié)省工作時間：作事前先計劃。不良品通報。計帳。革除浪費實施責任中心成本控制制度從粗放式管理走向精細化管理從全院管理擴展到科室管理-甚至品項管理從經(jīng)驗式預(yù)測管理走向數(shù)字化實務(wù)管理從結(jié)果管理走向預(yù)算管理與績效關(guān)鍵指標（KPI）管理從傳統(tǒng)“收減支”財務(wù)會計管理，走向“收支兩條線分離”的管理會計醫(yī)院經(jīng)營管理從單一院區(qū)管理走向部門責任中心管理單病種限價的質(zhì)量與績效成本管理衛(wèi)生費用所占國民生產(chǎn)總值（GrossNationalProducts，GNP）的比例逐年上升。

1950 4.4％19809.4％

19605.3％198912.8％

19707.5％199214.0％直到今日仍保持在14％上下的水平實施背景—美國實施PPS付費制度的原因造成美國衛(wèi)生費用上漲的原因1、醫(yī)療費用的上漲和自然人口的增加，特別是65歲以上老年人口在總?cè)丝谥兴急壤奶岣摺?、通貨膨脹。3、新技術(shù)和新服務(wù)項目的出現(xiàn)。

據(jù)20世紀70年代調(diào)查，衛(wèi)生費用增加63％是由于通貨膨脹，30％是由于新技術(shù)的應(yīng)用，7％是由于人口的增加和老齡化。美國耶魯大學(xué)70年代通過對169所醫(yī)院70萬份病歷的分析，控制了醫(yī)療資源的適當利用。提出:診斷相關(guān)分類DRGs（DiagnosisRelatedGroups)的方法。按診斷相關(guān)分類預(yù)付制PPS(ProspectivePaymentSystem，PPS）。1983年起美國政府采用這種制度，對控制醫(yī)療費用增長取得了一定成效。僅前三年，65歲以上老人采用此方法就節(jié)省了130億美元。一些歐洲國家對此產(chǎn)生極大興趣，目前在全世界已有43個國家在推廣應(yīng)用。美國最先實施PPS付費制度論病例計酬(單病種限價，CasePayment

)以每次病癥(diseaseepisode)或住院人次為支付單位影響醫(yī)療提供者多提供有利可圖的治療程序支付標準大于成本，可能誘發(fā)提供服務(wù)有控制成本的誘因，可能犧牲醫(yī)療品質(zhì)支付制度之變遷論件計酬→PPS論病例計酬→DRG付費（單病種限價）在不同支付制度中，醫(yī)療服務(wù)支付者及提供者，在成本、價格制定及財務(wù)風(fēng)險等方面有著責任的轉(zhuǎn)移或互動:

過去現(xiàn)在成本考慮

強調(diào)質(zhì)量與服務(wù)

成本與質(zhì)量并重價格制定醫(yī)療服務(wù)提供者支付者承擔財務(wù)風(fēng)險

支付者（病患）

提供者（醫(yī)院）支付基礎(chǔ)論量計酬

論人、病例計酬支付單位

醫(yī)療服務(wù)項目受保人口2006年前各類支付制度占臺灣健保費用支出比例牙醫(yī)門診總額支付制度 8.3% 論病例計酬 6.5%

論日計酬、論人計酬、RUG 0.6% 論量計酬(包裹式給付)藥費簡表 5.5% 血液透析 5.0% 教學(xué)成本 1.5% 純論量計酬 72.6%

合計

100%2010年所有住院病患全面實施依據(jù)DRG付費，共1070種醫(yī)院的因應(yīng)方法-實施臨床路徑制度成本控制成為醫(yī)院獲得長期生存能力的關(guān)鍵。臨床路徑成為醫(yī)院對“PPS”醫(yī)療政策適應(yīng)性的方法。美國波士頓新英格蘭醫(yī)學(xué)中心于1990年開始采用:針對某種特殊病例(大多為外科手術(shù))組成的醫(yī)療團隊包含:醫(yī)師、護理及藥劑師等制定一套標準的治療方式將關(guān)鍵性的醫(yī)療及護理活動按住院天數(shù)，將其最適當之介入程序表格化，以減少不必要的醫(yī)療差異，檢討如何縮短住院天數(shù)，以降低醫(yī)療成本并維持醫(yī)療質(zhì)量。臨床路徑的目地發(fā)展一套最適當、最具成本效益的治療方式醫(yī)療品質(zhì)的持續(xù)改善減少醫(yī)療照護上不必要的差異促進醫(yī)療團隊內(nèi)成員的合作無間強調(diào)持續(xù)性與整體性的醫(yī)療照護降低醫(yī)療成本縮短住院日避免醫(yī)療處置失當病人滿意度的提升國際間臨床路徑制度的實施經(jīng)驗在美國約有60%的醫(yī)院已有應(yīng)用。90年代在英國，澳大利亞等發(fā)達國家逐步實施。臺灣由于推行了健康保險制度，從1995年開始引入臨床路徑。日本約從2000年開始實施。新加坡約從2002也開始運用這個服務(wù)模式。大陸的實施經(jīng)驗與范例1998年以后，北京、天津、重慶、青島、成都等國內(nèi)一些城市的大醫(yī)院相繼開展了部分病種臨床路徑的研究和試點工作。北京協(xié)和醫(yī)院于2001年11月開始實施臨床路徑:首批入選膽囊切除術(shù)、肺炎、充血性心衰、陰道分娩4種疾病。從2002年10月開始，重慶西南醫(yī)院對腰椎間盤突出需手術(shù)的部分患者（兩種術(shù)式）實行了臨床路徑這一單病種醫(yī)療質(zhì)量管理方法。濟寧醫(yī)學(xué)院附設(shè)醫(yī)院開展多項目單病種收費項目與臨床路徑。截止2007年底，醫(yī)院共收治限價病人16529例患者，為這些患者直接節(jié)省醫(yī)療費用2200余萬元。

單病種限價定價-以闌尾切除術(shù)費用支付為例制度名稱疾病名稱費用計價方法及影響論量計酬（FFS）闌尾切除，398(無統(tǒng)一定義）1,316(最低)148,447(最高)回溯分析，多做多賺單病種限價闌尾切除，398(DRG164-167)4,500(定額）前瞻訂價，一步到位單病種限價項目的缺失主診斷與主手術(shù)做為符合論病例計酬的基礎(chǔ)以次診斷或次手術(shù)的有無，與實際醫(yī)療費用做為『價格基礎(chǔ)』各病種限價項目，各規(guī)定或規(guī)則各有不同，難以建立統(tǒng)一遵循原則對于并發(fā)癥或合并癥(CC)的認定不周延一個病種限價項目可能涵蓋數(shù)個DRGs，分類不周延，定義不清，如粽子串臨床路徑實施范例-大陸醫(yī)院良性前列腺增生臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為良性前列腺增生（ICD-10：N40）行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）（ICD-9-CM-3：60.2901）準住院日為≤10天。（二）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：N40良性前列腺增生疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（三）必需的檢查項目：1.血常規(guī)、尿常規(guī)；2.電解質(zhì)、肝腎功能、血型、凝血功能；3.感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4.胸片、心電圖。

（四）出院標準。1.一般情況良好。2.拔除尿管后，排尿通暢。3.恥骨上造瘺口無漏尿。（五）變異及原因分析。1.術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。2.術(shù)后出現(xiàn)排尿功能異常，需要進一步診治，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。3.術(shù)后原伴隨疾病控制不佳，需請相關(guān)科室會診，進一步診治。4.住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進一步明確診斷，可進入其他路徑。大陸醫(yī)院實施臨床路徑常見的問題單病種限價≠單病種競價-----價格的訂定紊亂疾病分類的不嚴謹。只重視結(jié)果，缺乏實施過程的管理。路徑的計劃過于僵化。限制了臨床醫(yī)生的醫(yī)療判斷與專業(yè)能力。缺乏信息系統(tǒng)的連結(jié)。過多的窗體與文件，造成工作人員的消極態(tài)度。缺乏實施后的統(tǒng)計與比較，無法對質(zhì)量與成本進行管理。單病種限價V.S住院病例組合（DRG)論病例計酬局部性實施以手術(shù)處置為主除主診斷外，有次診斷皆屬CC行政與專業(yè)審查住院病例組合Allin-patient利用病例組合(Casemix)的方法周延的CC定同儕審核機構(gòu)DRG分類系統(tǒng)住院案件DRG1DRG2DRG3DRG4DRG5DRGn周延互斥易于管理DRG內(nèi)個案之資源耗用相近即Variance小疾病診斷手術(shù)種類并發(fā)癥／合并癥出院狀況性別年齡AcuteDisease將臨床處置類似且資源耗用相近之病例歸類分組何謂DRGs?DRGs即診斷關(guān)聯(lián)群(DiagnosisRelatedGroups)(25個MDC、1068個DRG)主要診斷群手術(shù)室處置主要手術(shù)主要診斷次要診斷處置與主診斷無關(guān)之手術(shù)是否轉(zhuǎn)歸年齡有無合并癥或并發(fā)癥特定診斷次要手術(shù)轉(zhuǎn)歸年齡有無合并癥或并發(fā)癥DRGDRGDRGDRG住院病例組合示意圖ICD-10-CMMDC(25個MDC、1068個DRG)MDC名稱MDC1神經(jīng)系統(tǒng)之疾病與疾患MDC2眼之疾病與疾患MDC3耳鼻喉及口腔之疾病與疾患MDC4呼吸系統(tǒng)之疾病與疾患MDC5循環(huán)系統(tǒng)之疾病與疾患MDC6消化系統(tǒng)之疾病與疾患MDC7肝、膽系統(tǒng)或胰臟之疾病與疾患MDC8骨骼、肌肉系統(tǒng)及結(jié)締組織之疾病與疾患MDC9皮膚、皮下組織及乳房之疾病與疾患MDC10內(nèi)分泌、營養(yǎng)及新陳代謝之疾病與疾患MDC11腎及尿道之疾病與疾患MDC12男性生殖系統(tǒng)之疾病與疾患MDC13女性生殖系統(tǒng)之疾病與疾患MDC14妊娠、生產(chǎn)與產(chǎn)褥期MDC15新生兒與其它原于周產(chǎn)期病態(tài)之新生兒MDC16血液及造血器官之疾病與疾患MDC17骨髓增生性疾病或分化不明腫瘤MDC18傳染疾病寄生蟲病MDC19精神疾病與病患MDC20物質(zhì)使用或物質(zhì)誘發(fā)之器質(zhì)性精神病MDC21損傷、中毒與藥品毒性作用MDC22燒傷MDC23影響健康狀態(tài)之因素與需要其它醫(yī)療服務(wù)MDC24多重外傷(主要診斷為外傷,且主或次診斷至少有兩個以上)MDC25HIV的感染MDC(MajorDiagnosisCategory)以闌尾切除術(shù)費用支付為例制度名稱疾病名稱費用計價方法及影響診斷組合（DRG，casepayment）闌尾切除，398(DRG164-167)復(fù)雜診斷有CC,21復(fù)雜診斷無單純診斷有CC,19單純診斷無4,600(平均)12,000(平均)4,700(平均)6,400(平均)3,600(平均)前瞻定價，多做多虧信息透明，集約公平規(guī)避取巧，管理見重論病計酬（TDRG，casepayment）4,500(定額）前瞻訂價，一步到位確定品質(zhì)衡量項目收集資料，建立基本資料庫財務(wù)的資料照護的品質(zhì)變異分析病人的臨床結(jié)果病人及家屬的滿意度醫(yī)療專業(yè)人員的滿意度比較、分析過去產(chǎn)出項目差異提供醫(yī)師參考各項產(chǎn)出資料-具有彈性的臨床路徑設(shè)計表單的設(shè)計信息系統(tǒng)的導(dǎo)入以DRG為基準的臨床路徑的設(shè)計

病患DRG管理病患基本資料醫(yī)療費用及DRG編碼結(jié)果幾付標準診斷碼編碼區(qū)處置碼編碼區(qū)DRG編碼區(qū)病患病史與CC建議全院常用CC建議成立設(shè)置與管理委員會確認路徑FinishStartK6I15F10C10D10E24G35H40J4A12B9以DRG為基準的臨床路徑的設(shè)計

-質(zhì)量保證標準依據(jù)DRG診斷碼及手術(shù)處置碼設(shè)計金額平均住院數(shù)給予明確跳出路徑標準與比例管制基本診察項目達成率(65%)：為治療某一類病例所必須執(zhí)行最基礎(chǔ)的醫(yī)療項目選擇診察項目（自選）：在治療同一類病例中，依病人不同病情的需要所施行的醫(yī)療項目明確的出院狀況病患再次入院的嚴格監(jiān)督診療項目子宮肌瘤切除術(shù)(住院)、子宮鏡子宮肌瘤切除術(shù)1.診療項目要求表(詳附表7.2.1)(1)基本診療項目(2)選擇性診療項目2.出院狀態(tài)(1)出院前至少24小時內(nèi)體溫低于37.5℃(2)無合并癥(3)可自行解尿(4)正常胃腸功能，出院前24小時內(nèi)至少正常排便1次(5)病人之衛(wèi)教：A.沐浴及個人衛(wèi)生B.傷口之照料C.活動程度(包括性生活等)之衛(wèi)教D.口服藥，門診回診時間，國際疾病分類臨床修正代碼:主手術(shù)(或處置)碼：68.29、68.29+68.12基本診療項目手術(shù)前手術(shù)中、手術(shù)后Ⅰ.IndicationofadmissionⅡ.Diagnosticstudy1.Historytaking2.Physicalexam3.Labtest4.SpecialprocedureⅢ.Management1.Medication2.NursingcareⅣ.Management1.Surgical2.Post-OPcareⅤ.Management1.Wardnursingcare2.Medication收費代碼及處置項目收費代碼及處置項目收費代碼及處置項目1.06009C尿沈渣顯微鏡檢查*12.06012C或06013C尿液檢查*13.08011C或08012C或08082C

全套血液檢查*24.08013C白血球分類計數(shù)*25.08018C或08019C出血時間*16.08020C凝血時間項二項得以08026C及08036B項取代)7.09001C總膽固醇*18.09002C血中尿素氮*19.09004C中性脂肪*110.09005C血液及體液葡萄糖*111.09011C鈣*112.09012C磷*113.09013C尿酸*114.09015C肌酐(血)*115.09021C鈉鉀*117.09023C氯*118.09025C血清麩胺酸苯醋酸轉(zhuǎn)氨基*119.09026C血清麩胺酸丙酮酸轉(zhuǎn)氨基*1鹼性磷酯*121.09029C膽紅素總量*122.09030C直接膽紅素*123.09038C白蛋白*124.09040C全蛋白*125.11001C血型測定*126.11003CRH（D）型檢查*127.12001C梅毒檢查*128.13007C細菌培養(yǎng)鑒定檢查*229.18001C心電圖*130.19001C或19003C超聲波*131.32001C胸腔檢查*132.32006C腎臟、輸尿管、膀胱檢查*133.39004C大量液體點滴注射*334.47003C或47004C或47006C或47011C灌腸*135.47014C留置導(dǎo)尿*136.96026B麻醉前評估*1※37.96005C或96007C或96017C或96020C麻醉*138.57017B或57018B

Pulseoximeter*1※39.80402C或80420C或80415B

子宮肌瘤切除術(shù)或

子宮鏡子宮肌瘤切除術(shù)*1

40.96025B麻醉恢復(fù)照護*1※41.25001C或25002C或25003C或25004C或25024C或25025C病理*142.47002C薄荷擦拭*1※43.48011C或48012C或48013C換藥會陰沖洗*2選擇性診療項目：其它醫(yī)療需要之支付標準所列項目。臨床路徑選擇標準

臨床上之變化較可預(yù)測之診斷或手術(shù)數(shù)量較多之診斷或手術(shù)收益較高之診斷或手術(shù)本醫(yī)院較為擅長之診斷或手術(shù)醫(yī)師有興趣之診斷或手術(shù)保險給付機構(gòu)有興趣之診斷或手術(shù)臨床路徑的施行過程每日的觀察與彈性調(diào)整詳細的記錄查覺差異及隨時修正差異報表與預(yù)期成果的對照臨床路徑的成果報告臨床路徑的推廣個案管理臨床路徑修正及醫(yī)院內(nèi)部管理臨床路徑修正之依據(jù)：藉由病人變異之分析修正臨床路徑。醫(yī)院內(nèi)部管理改善之依據(jù)：藉由系統(tǒng)變異及照護者變異之分析以了解醫(yī)院內(nèi)部管理問題并加以改善。(1)對治療病人方面(2)醫(yī)療質(zhì)量管理方面(3)發(fā)生錯誤時(4)對醫(yī)師的管理(5)醫(yī)師之間的管理醫(yī)療檔案分析比較對象醫(yī)院內(nèi)部比較醫(yī)師間比較病人特性比較量的比較人數(shù)服務(wù)量費用質(zhì)的比較血液化驗適應(yīng)癥用藥審核死亡個案審核病歷審核手術(shù)個案審核腫瘤個案審核論病例計酬的績效設(shè)計從提升效率轉(zhuǎn)為重視效益。由主治醫(yī)師分攤財務(wù)風(fēng)險。績效總額＝醫(yī)師工作量績效核算總額節(jié)省金額＝保險給付基準金額－病