糖尿病足護(hù)理管理指南演講人：日期:目錄CATALOGUE02風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估03預(yù)防措施04傷口護(hù)理管理05治療干預(yù)06隨訪與監(jiān)測(cè)01概述與背景01概述與背景PART以周圍神經(jīng)功能障礙為主要特征，表現(xiàn)為足部感覺減退或消失，易因機(jī)械壓力或外傷導(dǎo)致無痛性潰瘍，常伴隨足部畸形（如弓形足、錘狀趾）。糖尿病足定義與分類神經(jīng)病變型糖尿病足因下肢動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血流灌注不足，表現(xiàn)為足部發(fā)涼、間歇性跛行、靜息痛，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)組織壞死或壞疽，潰瘍多位于足趾或足跟。缺血型糖尿病足同時(shí)存在神經(jīng)病變和血管病變，兼具感覺障礙與缺血表現(xiàn)，病情復(fù)雜，感染風(fēng)險(xiǎn)高，愈合難度大，需多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)?；旌闲吞悄虿∽懔餍胁W(xué)與風(fēng)險(xiǎn)人群全球患病率糖尿病足潰瘍年發(fā)病率約為2%-6%，截肢率是非糖尿病患者的15-40倍，發(fā)展中國家因醫(yī)療資源不足導(dǎo)致截肢風(fēng)險(xiǎn)更高。地域差異低收入國家因足部護(hù)理意識(shí)薄弱和醫(yī)療條件有限，糖尿病足并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于發(fā)達(dá)國家，且預(yù)后較差。高風(fēng)險(xiǎn)人群長(zhǎng)期糖尿病史（>10年）、血糖控制不佳（HbA1c>7%）、合并高血壓或高脂血癥、吸煙者、老年患者及已有周圍神經(jīng)病變或視網(wǎng)膜病變的患者。臨床重要性說明經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)糖尿病足治療費(fèi)用占糖尿病總醫(yī)療支出的20%-30%，包括長(zhǎng)期換藥、抗生素使用、手術(shù)及康復(fù)費(fèi)用，給患者家庭和醫(yī)保系統(tǒng)帶來沉重壓力。生活質(zhì)量影響足部潰瘍和截肢導(dǎo)致患者行動(dòng)能力下降，易引發(fā)抑郁、社交隔離等心理問題，需結(jié)合心理干預(yù)和康復(fù)支持。死亡率關(guān)聯(lián)糖尿病足患者5年死亡率高達(dá)50%，主要死因?yàn)楦腥緮U(kuò)散導(dǎo)致的敗血癥或心血管事件，強(qiáng)調(diào)早期篩查和綜合管理的重要性。02風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估PART篩查工具與方法足部結(jié)構(gòu)檢查結(jié)合X線或MRI影像學(xué)手段，觀察足部畸形、骨關(guān)節(jié)病變及軟組織異常，評(píng)估機(jī)械壓力分布失衡風(fēng)險(xiǎn)。03通過踝肱指數(shù)（ABI）、趾肱指數(shù)（TBI）及多普勒超聲檢查，明確下肢動(dòng)脈供血情況，識(shí)別缺血性病變風(fēng)險(xiǎn)。02血管狀態(tài)評(píng)估神經(jīng)病變篩查使用10g單絲纖維測(cè)試、128Hz音叉振動(dòng)覺檢測(cè)及神經(jīng)電生理檢查，評(píng)估患者足部保護(hù)性感覺是否缺失，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變。01代謝控制指標(biāo)有足潰瘍或截肢史、慢性腎?。–KD3期以上）、視網(wǎng)膜病變患者，屬于極高危人群，需強(qiáng)化監(jiān)測(cè)。既往病史行為與環(huán)境因素吸煙、不合腳鞋襪選擇、赤足行走、足部衛(wèi)生不良等行為習(xí)慣，直接加劇足部損傷概率。糖化血紅蛋白（HbA1c）>7%、長(zhǎng)期血糖波動(dòng)大、血脂異常（如LDL-C升高）等代謝紊亂因素，顯著增加足部潰瘍風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)從0級(jí)（無潰瘍但存在高危因素）至5級(jí)（全足壞疽），明確潰瘍深度與感染范圍，指導(dǎo)臨床干預(yù)強(qiáng)度。Wagner分級(jí)系統(tǒng)基于國際糖尿病足工作組標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為低危（無神經(jīng)/血管病變）、中危（單一病變）、高危（神經(jīng)+血管病變）三級(jí)，制定差異化隨訪頻率。IWGDF風(fēng)險(xiǎn)分層分級(jí)系統(tǒng)應(yīng)用03預(yù)防措施PART每日需檢查足底、足趾間及足跟是否有裂痕、水皰、紅腫或潰瘍，尤其注意隱蔽部位，使用鏡子輔助觀察或請(qǐng)家人協(xié)助檢查。通過觸摸測(cè)試（如棉簽輕觸）評(píng)估足部觸覺敏感性，若出現(xiàn)麻木、刺痛或灼燒感，需警惕神經(jīng)病變，及時(shí)就醫(yī)。足部蒼白、發(fā)紺或局部溫度升高可能提示血液循環(huán)障礙或感染，需結(jié)合血管超聲進(jìn)一步評(píng)估。建立足部健康日志，記錄傷口愈合情況、疼痛程度及皮膚變化，為醫(yī)生提供動(dòng)態(tài)隨訪依據(jù)。日常足部檢查指南全面檢查足部皮膚監(jiān)測(cè)感覺異常觀察顏色與溫度變化記錄異常癥狀自我護(hù)理教育要點(diǎn)科學(xué)清潔與保濕每日用溫水（≤37℃）及中性皂液清洗足部，輕柔擦干后涂抹尿素類保濕霜，避免趾間殘留水分導(dǎo)致真菌感染。01正確修剪趾甲沿趾甲自然弧度平剪，避免過短或損傷甲床，使用銼刀磨平邊緣，糖尿病患者禁用尖銳工具處理老繭或雞眼。避免高溫傷害禁止使用熱水袋、電熱毯直接接觸足部，洗腳前需用手肘測(cè)試水溫，防止?fàn)C傷后繼發(fā)感染。戒煙與控糖管理吸煙會(huì)加劇血管收縮，需嚴(yán)格戒煙；同時(shí)通過飲食、運(yùn)動(dòng)及藥物將糖化血紅蛋白（HbA1c）控制在7%以下，延緩病變進(jìn)展。020304預(yù)防性鞋襪選擇每6個(gè)月至足病門診進(jìn)行步態(tài)分析及鞋具適配性評(píng)估，動(dòng)態(tài)調(diào)整防護(hù)方案。定期專業(yè)評(píng)估鞋頭需寬大、鞋幫柔軟，內(nèi)部無突出接縫，鞋底防滑且具緩沖性，新鞋適應(yīng)期不超過2小時(shí)以預(yù)防磨損。鞋具安全標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)先選擇無接縫的純棉或銀離子抗菌襪，吸濕排汗且減少摩擦，每日更換并避免過緊襪口影響血液循環(huán)。透氣抗菌襪材質(zhì)選擇深度鞋或定制矯形鞋，配備減壓鞋墊分散足底壓力，避免潰瘍高發(fā)區(qū)（如跖骨頭）持續(xù)受壓。定制減壓鞋墊04傷口護(hù)理管理PART評(píng)估足部潰瘍的位置、大小、深度及周圍皮膚狀態(tài)，檢查是否存在感染跡象（如紅腫、滲液、異味），同時(shí)評(píng)估下肢動(dòng)脈搏動(dòng)和神經(jīng)感覺功能（如觸覺、痛覺、溫度覺）。傷口評(píng)估流程全面體格檢查根據(jù)潰瘍嚴(yán)重程度分為0級(jí)（無潰瘍但存在高危因素）至5級(jí)（全足壞疽），明確分期以指導(dǎo)治療決策，例如1級(jí)（淺表潰瘍）需局部處理，而4級(jí)（局限性壞疽）可能需手術(shù)干預(yù)。Wagner分級(jí)系統(tǒng)應(yīng)用通過血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白判斷感染程度，血管超聲或踝肱指數(shù)（ABI）檢測(cè)評(píng)估下肢缺血情況，必要時(shí)行X線或MRI排除骨髓炎。實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)輔助清創(chuàng)技術(shù)與操作生物清創(chuàng)（蛆蟲療法）利用醫(yī)用蛆蟲選擇性吞噬壞死組織，尤其適用于耐藥菌感染傷口，需嚴(yán)格無菌操作并控制治療周期（通常48-72小時(shí)）。銳性清創(chuàng)使用手術(shù)刀或剪刀精準(zhǔn)去除壞死組織和腐肉，適用于界限清晰的潰瘍，需由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員操作以避免損傷健康組織，術(shù)后配合止血與抗感染措施。酶學(xué)清創(chuàng)局部應(yīng)用膠原酶等敷料溶解壞死組織，適合不宜手術(shù)的患者，需每日更換并監(jiān)測(cè)傷口進(jìn)展，注意可能出現(xiàn)的皮膚過敏反應(yīng)。適用于干燥或少量滲液的傷口，提供濕潤(rùn)環(huán)境促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，但需避免用于感染性潰瘍，每日更換1-2次。水凝膠敷料廣譜抗菌作用顯著，適用于中重度感染傷口，可連續(xù)使用7天，長(zhǎng)期使用需警惕銀離子毒性及耐藥性風(fēng)險(xiǎn)。含銀敷料高吸收性，適合大量滲液或深度潰瘍，提供緩沖保護(hù)并減少摩擦，每3-5天更換一次，需密切觀察是否出現(xiàn)浸漬現(xiàn)象。泡沫敷料敷料選擇標(biāo)準(zhǔn)05治療干預(yù)PART改善微循環(huán)藥物使用前列腺素E1、西洛他唑等血管擴(kuò)張劑，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，緩解缺血癥狀，延緩足部病變進(jìn)展。需定期監(jiān)測(cè)凝血功能以避免出血風(fēng)險(xiǎn)。降糖與代謝調(diào)控藥物強(qiáng)化胰島素治療或口服降糖藥（如SGLT-2抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑），嚴(yán)格控制血糖水平（目標(biāo)HbA1c≤7%），減少高糖對(duì)血管和神經(jīng)的進(jìn)一步損傷。抗感染藥物根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素（如頭孢類、碳青霉烯類），嚴(yán)重感染需靜脈給藥并聯(lián)合用藥，療程通常為2-6周。神經(jīng)營養(yǎng)與修復(fù)藥物如甲鈷胺、α-硫辛酸等，可修復(fù)受損的周圍神經(jīng)，改善感覺異常和疼痛癥狀，需長(zhǎng)期規(guī)律服用以維持療效。藥物治療方案血運(yùn)重建手術(shù)對(duì)壞死組織需進(jìn)行徹底清創(chuàng)，若感染或壞疽累及骨質(zhì)（如骨髓炎），需行部分足或下肢截肢術(shù)。術(shù)前需評(píng)估患者全身狀況及創(chuàng)面愈合潛力。清創(chuàng)與截肢手術(shù)植皮與皮瓣修復(fù)對(duì)于大面積皮膚缺損，可采用自體植皮或帶血管蒂皮瓣移植，促進(jìn)創(chuàng)面覆蓋。需嚴(yán)格控制感染并優(yōu)化營養(yǎng)狀態(tài)以提高成功率。適用于嚴(yán)重下肢缺血患者，包括血管旁路移植術(shù)、經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）等，以恢復(fù)足部血流灌注，降低截肢風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后需抗凝治療并監(jiān)測(cè)血管通暢性。手術(shù)指征與類型感染控制策略創(chuàng)面分級(jí)管理根據(jù)Wagner分級(jí)系統(tǒng)（0-5級(jí)）制定個(gè)體化方案，如1-2級(jí)以局部清創(chuàng)和敷料為主，3級(jí)以上需聯(lián)合全身抗生素和外科干預(yù)。負(fù)壓傷口治療（NPWT）適用于深部潰瘍或竇道，通過負(fù)壓吸引減少滲出、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，需每日更換敷料并監(jiān)測(cè)創(chuàng)面情況。生物敷料與抗菌劑應(yīng)用使用含銀離子敷料、殼聚糖凝膠等抑制細(xì)菌生物膜形成，嚴(yán)重感染可局部應(yīng)用抗生素骨水泥或緩釋劑。多學(xué)科協(xié)作監(jiān)測(cè)由內(nèi)分泌科、血管外科、感染科等團(tuán)隊(duì)聯(lián)合定期評(píng)估，包括炎癥指標(biāo)（CRP、PCT）、影像學(xué)檢查及創(chuàng)面細(xì)菌學(xué)復(fù)查，動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案。06隨訪與監(jiān)測(cè)PART隨訪頻率與內(nèi)容高?；颊唠S訪對(duì)于已有足部潰瘍史或截肢史的患者，建議每1-2個(gè)月隨訪一次，重點(diǎn)評(píng)估創(chuàng)面愈合情況、感染控制及血管狀態(tài)，同時(shí)檢查足部感覺和運(yùn)動(dòng)功能。中低?；颊唠S訪無足部病變但存在神經(jīng)或血管病變的患者，每3-6個(gè)月隨訪一次，內(nèi)容包括足部皮膚完整性檢查、神經(jīng)功能測(cè)試（如10g尼龍絲試驗(yàn)）和血管超聲篩查。健康教育強(qiáng)化每次隨訪需重復(fù)強(qiáng)調(diào)日常足部護(hù)理知識(shí)，包括正確修剪指甲、選擇合適鞋襪、避免赤足行走等，并評(píng)估患者依從性。多學(xué)科協(xié)作記錄隨訪內(nèi)容需整合內(nèi)分泌科、血管外科及傷口護(hù)理團(tuán)隊(duì)的意見，記錄血糖控制水平、用藥調(diào)整及專科轉(zhuǎn)診建議。糖化血紅蛋白（HbA1c）每3個(gè)月檢測(cè)一次，目標(biāo)值控制在7%以下；空腹及餐后血糖每周至少監(jiān)測(cè)3次，波動(dòng)范圍應(yīng)低于10mmol/L。代謝指標(biāo)監(jiān)測(cè)通過128Hz音叉振動(dòng)覺、溫度覺及針刺痛覺測(cè)試，每6個(gè)月量化神經(jīng)損傷程度，使用密歇根神經(jīng)病變篩查量表（MNSI）評(píng)分跟蹤進(jìn)展。神經(jīng)病變篩查每6個(gè)月進(jìn)行踝肱指數(shù)（ABI）和趾肱指數(shù)（TBI）測(cè)量，若ABI<0.9或TBI<0.6需啟動(dòng)血管介入評(píng)估；下肢動(dòng)脈彩超每年至少一次。血管功能評(píng)估對(duì)活動(dòng)性潰瘍患者，每月檢測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT），白細(xì)胞計(jì)數(shù)及創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果指導(dǎo)抗生素療程調(diào)整。感染標(biāo)志物跟蹤監(jiān)測(cè)指標(biāo)設(shè)定并發(fā)癥管理機(jī)制建立24小時(shí)足病急診通道，對(duì)蜂窩織炎、深部膿腫或氣性壞疽患者立即啟動(dòng)廣譜抗生素（如哌拉西林他唑巴坦）+外科清創(chuàng)聯(lián)合干預(yù)，48小時(shí)內(nèi)完成MRI評(píng)估骨髓炎。按照Wagner分級(jí)系統(tǒng)，1-2級(jí)潰瘍