演講人：日期:急診科急性心力衰竭搶救規(guī)范目錄CATALOGUE01初步評(píng)估與診斷02緊急干預(yù)措施03藥物治療規(guī)范04監(jiān)測(cè)與支持護(hù)理05并發(fā)癥管理06穩(wěn)定與轉(zhuǎn)診流程PART01初步評(píng)估與診斷癥狀快速識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)快速性心律失常（如房顫）或緩慢性心律失常均可誘發(fā)或加重心衰，需通過(guò)心電圖明確類型并針對(duì)性處理。心律失常與心悸收縮壓顯著下降伴皮膚濕冷、尿量減少，可能提示心源性休克，需緊急干預(yù)以改善終末器官灌注。低血壓與組織低灌注觀察下肢凹陷性水腫及頸靜脈充盈程度，提示右心衰竭或體液潴留，需結(jié)合其他體征綜合判斷。外周水腫與頸靜脈怒張患者常表現(xiàn)為突發(fā)或加重的呼吸困難，尤其是平臥時(shí)加重，需立即評(píng)估是否為急性肺水腫或心源性哮喘。呼吸困難與端坐呼吸生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室快速檢測(cè)持續(xù)測(cè)量血壓、心率、呼吸頻率及血氧飽和度，必要時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（如動(dòng)脈置管）。包括BNP/NT-proBNP、心肌酶譜、電解質(zhì)、肝腎功能及動(dòng)脈血?dú)夥治?，以鑒別病因并評(píng)估內(nèi)環(huán)境狀態(tài)。初始檢查與監(jiān)測(cè)項(xiàng)目床旁超聲心動(dòng)圖緊急評(píng)估心臟收縮/舒張功能、瓣膜病變及心包積液，指導(dǎo)容量管理及正性肌力藥物使用。胸部影像學(xué)檢查X線或CT排查肺淤血、胸腔積液及肺部感染等并發(fā)癥，輔助鑒別非心源性呼吸困難。存在輕度低灌注或頑固性肺水腫但生命體征相對(duì)穩(wěn)定者，需在急診留觀并優(yōu)化藥物治療方案。中?；颊吖芾戆Y狀輕微且無(wú)血流動(dòng)力學(xué)紊亂者，可完善門(mén)診隨訪計(jì)劃，但需警惕病情惡化風(fēng)險(xiǎn)。低?；颊咛幹?1020304合并心源性休克、嚴(yán)重低氧血癥或多器官功能衰竭者需立即轉(zhuǎn)入ICU，啟動(dòng)多學(xué)科協(xié)作搶救流程。高?；颊咦R(shí)別根據(jù)缺血性、瓣膜性或心肌病等不同病因制定個(gè)體化干預(yù)策略，如冠脈造影或機(jī)械循環(huán)支持評(píng)估。病因?qū)蚍謱语L(fēng)險(xiǎn)分層與緊急分級(jí)PART02緊急干預(yù)措施氧療與呼吸支持方案高流量鼻導(dǎo)管氧療（HFNC）通過(guò)提供恒定氧濃度及溫濕化氣體，改善患者氧合狀態(tài)，減少呼吸功耗，適用于輕中度呼吸衰竭患者。需監(jiān)測(cè)血氧飽和度維持在92%以上，避免長(zhǎng)時(shí)間高濃度氧療導(dǎo)致氧中毒。無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV）采用雙水平氣道正壓（BiPAP）模式，降低左心室后負(fù)荷，緩解肺水腫。適用于急性肺水腫伴呼吸窘迫患者，需密切觀察患者耐受性及血流動(dòng)力學(xué)變化。有創(chuàng)機(jī)械通氣對(duì)嚴(yán)重低氧血癥或意識(shí)障礙患者，需及時(shí)氣管插管，采用小潮氣量（6-8ml/kg）及適當(dāng)PEEP（5-10cmH2O）策略，避免氣壓傷并維持循環(huán)穩(wěn)定。通過(guò)重力作用減少回心血量，降低肺毛細(xì)血管靜水壓，緩解呼吸困難。同時(shí)避免完全平臥導(dǎo)致膈肌上抬加重呼吸負(fù)擔(dān)。體位管理及循環(huán)支持技術(shù)半坐臥位（30-45度）對(duì)于血壓允許的患者，可短暫采用下肢下垂體位，利用血液重力再分布減輕肺淤血，但需警惕低血壓風(fēng)險(xiǎn)，每5分鐘評(píng)估一次血壓變化。下肢下垂法對(duì)心源性休克患者，通過(guò)舒張期球囊充氣增加冠脈灌注，收縮期放氣降低后負(fù)荷。需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，監(jiān)測(cè)下肢缺血及血小板減少等并發(fā)癥。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）初步藥物處理原則正性肌力藥物（多巴酚丁胺）靜脈利尿劑（呋塞米）以5-10μg/min起始靜脈泵入，每5-10分鐘遞增5-10μg，直至癥狀緩解或收縮壓下降15%。需避光使用，警惕頭痛及反射性心動(dòng)過(guò)速等不良反應(yīng)。首劑20-40mg靜脈推注，通過(guò)快速利尿減少血容量，緩解肺充血。需監(jiān)測(cè)尿量、電解質(zhì)及腎功能，避免過(guò)度利尿?qū)е碌脱萘考澳I前性腎損傷。2-20μg/kg/min持續(xù)輸注，增強(qiáng)心肌收縮力，適用于低心排血量患者。需通過(guò)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量，避免誘發(fā)室性心律失常。123血管擴(kuò)張劑（硝酸甘油）PART03藥物治療規(guī)范利尿劑應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)呋塞米靜脈給藥初始劑量需根據(jù)患者腎功能及既往利尿劑使用情況調(diào)整，通常以20-40mg靜脈推注，必要時(shí)可重復(fù)或加倍劑量，同時(shí)需監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及尿量變化。托拉塞米替代方案適用于對(duì)呋塞米反應(yīng)不佳者，初始劑量10-20mg靜脈注射，其半衰期較長(zhǎng)，可減少給藥頻次，但需警惕低鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)。聯(lián)合醛固酮拮抗劑對(duì)于頑固性水腫患者，可加用螺內(nèi)酯20-40mg/d，需密切監(jiān)測(cè)血鉀及腎功能，避免高鉀血癥及腎功能惡化。血管擴(kuò)張劑劑量方案硝酸甘油靜脈滴注起始劑量10-20μg/min，每5-10分鐘遞增10μg/min，直至癥狀緩解或收縮壓降至目標(biāo)范圍（通常維持收縮壓≥90mmHg），需避光輸注并監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)。硝普鈉應(yīng)用規(guī)范適用于嚴(yán)重高血壓或急性肺水腫患者，初始劑量0.3μg/kg/min，最大劑量不超過(guò)10μg/kg/min，使用時(shí)間不宜超過(guò)72小時(shí)，需監(jiān)測(cè)氰化物毒性反應(yīng)。奈西立肽（重組人BNP）負(fù)荷劑量2μg/kg靜脈推注后，以0.01μg/kg/min持續(xù)輸注，可降低肺毛細(xì)血管楔壓，但需注意低血壓風(fēng)險(xiǎn)及腎功能影響。正性肌力藥物選用指南多巴酚丁胺適用于低心輸出量患者，起始劑量2-5μg/kg/min，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)調(diào)整至20μg/kg/min，需持續(xù)心電監(jiān)護(hù)以防心律失常。米力農(nóng)負(fù)荷劑量先以25-75μg/kg緩慢靜脈推注（10-20分鐘），繼以0.375-0.75μg/kg/min維持，適用于β受體阻滯劑過(guò)量或難治性心衰，但需警惕血小板減少。左西孟旦鈣增敏作用初始負(fù)荷劑量6-12μg/kg靜脈推注后，以0.1-0.2μg/kg/min維持24小時(shí)，可改善心肌收縮力且不增加氧耗，但需監(jiān)測(cè)QT間期延長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)。PART04監(jiān)測(cè)與支持護(hù)理多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)評(píng)估尿量與腎功能監(jiān)測(cè)生命體征持續(xù)追蹤通過(guò)心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度、無(wú)創(chuàng)血壓等模塊，動(dòng)態(tài)觀察患者心率、心律、呼吸頻率及血壓變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失?；蜓鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。定期檢查患者意識(shí)水平、瞳孔反應(yīng)及肢體活動(dòng)能力，識(shí)別早期腦灌注不足或缺氧性腦損傷跡象。記錄每小時(shí)尿量并結(jié)合血肌酐、尿素氮指標(biāo)，評(píng)估腎臟灌注及體液潴留程度，指導(dǎo)利尿劑使用調(diào)整。血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估方法中心靜脈壓（CVP）測(cè)定經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管測(cè)量CVP，結(jié)合臨床判斷容量狀態(tài)，避免過(guò)度補(bǔ)液加重心臟負(fù)擔(dān)。有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)通過(guò)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈置管，連續(xù)獲取動(dòng)脈血壓波形，精確計(jì)算心臟后負(fù)荷及組織灌注壓，尤其適用于休克或血管活性藥物使用患者。超聲心動(dòng)圖床旁檢查快速評(píng)估心臟收縮/舒張功能、瓣膜病變及心包積液，為病因診斷及治療策略選擇提供影像學(xué)依據(jù)。液體平衡控制策略嚴(yán)格出入量記錄量化患者每日液體攝入（口服、靜脈）與排出（尿量、引流液等），目標(biāo)為負(fù)平衡或平衡狀態(tài)，減輕肺淤血癥狀。限鈉與營(yíng)養(yǎng)支持限制每日鈉攝入量低于2g，必要時(shí)聯(lián)合腸內(nèi)/腸外營(yíng)養(yǎng)支持，維持血漿膠體滲透壓并減少組織水腫風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)患者反應(yīng)逐步調(diào)整袢利尿劑劑量（如呋塞米靜脈推注+持續(xù)泵入），聯(lián)合噻嗪類利尿劑增強(qiáng)效果，同時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)防止低鉀血癥。階梯式利尿方案PART05并發(fā)癥管理通過(guò)心電圖監(jiān)測(cè)明確心律失常類型（如室顫、室速、房顫等），區(qū)分血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定與否，優(yōu)先處理危及生命的惡性心律失常?？焖僮R(shí)別與分類監(jiān)測(cè)血鉀、血鎂水平，低鉀血癥時(shí)靜脈補(bǔ)充氯化鉀，低鎂血癥則補(bǔ)充硫酸鎂，避免電解質(zhì)失衡加重心律失常。電解質(zhì)紊亂糾正對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室顫或室速立即進(jìn)行同步電復(fù)律，同時(shí)靜脈注射胺碘酮或利多卡因以維持竇性心律；房顫伴快心室率可選用β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑控制心率。電復(fù)律與藥物聯(lián)合應(yīng)用010302心律失常緊急處理如心肌缺血引發(fā)者需抗缺血處理，藥物中毒者停用致心律失常藥物并應(yīng)用拮抗劑。病因針對(duì)性治療04休克狀態(tài)干預(yù)流程血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估通過(guò)有創(chuàng)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓（CVP）及超聲心動(dòng)圖評(píng)估心輸出量、外周血管阻力，明確休克類型（心源性、分布性或低血容量性）。01血管活性藥物應(yīng)用心源性休克首選正性肌力藥（如多巴酚丁胺）聯(lián)合血管擴(kuò)張劑（如硝酸甘油）；分布性休克需去甲腎上腺素提升血管張力；低血容量性休克以快速補(bǔ)液為主。機(jī)械循環(huán)支持對(duì)難治性心源性休克考慮主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）或體外膜肺氧合（ECMO），以維持終末器官灌注。容量管理優(yōu)化根據(jù)CVP及肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）調(diào)整補(bǔ)液速度，避免容量過(guò)負(fù)荷加重肺水腫。020304腎功能保護(hù)措施避免腎毒性藥物嚴(yán)格控制造影劑、非甾體抗炎藥及氨基糖苷類抗生素的使用，必要時(shí)選擇替代藥物或調(diào)整劑量。維持有效腎灌注通過(guò)補(bǔ)液及血管活性藥物保證平均動(dòng)脈壓（MAP）>65mmHg，腎動(dòng)脈血流不足時(shí)可采用小劑量多巴胺或去甲腎上腺素。連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）對(duì)合并急性腎損傷且無(wú)尿患者早期啟動(dòng)CRRT，清除炎癥介質(zhì)及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。監(jiān)測(cè)尿量與生化指標(biāo)每小時(shí)記錄尿量，定期檢測(cè)血肌酐、尿素氮及電解質(zhì)，動(dòng)態(tài)評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）變化。PART06穩(wěn)定與轉(zhuǎn)診流程穩(wěn)定評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度及中心靜脈壓，確?；颊哐h(huán)穩(wěn)定，必要時(shí)使用血管活性藥物維持灌注。02040301容量管理通過(guò)利尿劑或超濾治療減輕液體負(fù)荷，同時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)平衡，避免低鉀血癥或腎功能惡化。呼吸功能支持評(píng)估患者呼吸困難程度，給予氧療或無(wú)創(chuàng)通氣，嚴(yán)重者需氣管插管機(jī)械通氣，確保氧合指數(shù)達(dá)標(biāo)。癥狀緩解與器官保護(hù)使用嗎啡緩解焦慮及呼吸困難，并評(píng)估肝腎功能及心肌損傷標(biāo)志物，預(yù)防多器官功能障礙。轉(zhuǎn)診指征與準(zhǔn)備步驟高?；颊咦R(shí)別合并心源性休克、惡性心律失?；蛐铏C(jī)械循環(huán)支持者，需立即轉(zhuǎn)至心臟重癥監(jiān)護(hù)單元。轉(zhuǎn)診前優(yōu)化治療確保患者血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，完成床旁超聲評(píng)估心功能，備好轉(zhuǎn)運(yùn)途中急救藥物及設(shè)備。多學(xué)科協(xié)作聯(lián)系接收科室明確床位及治療方案，轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)需包括急診醫(yī)師、護(hù)士及呼吸治療師，攜帶完整病歷資料。轉(zhuǎn)運(yùn)中監(jiān)護(hù)配備便攜式監(jiān)護(hù)儀、除顫儀及呼吸機(jī)，持續(xù)記錄生命體征，制定突發(fā)預(yù)案（如室