PAGE護(hù)理病例書(shū)寫規(guī)范制度一、總則（一）目的護(hù)理病例書(shū)寫是護(hù)理工作的重要組成部分，是護(hù)士對(duì)患者病情觀察、護(hù)理措施實(shí)施及效果評(píng)價(jià)等工作的全面記錄。規(guī)范護(hù)理病例書(shū)寫，有助于提高護(hù)理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科發(fā)展，為臨床護(hù)理、教學(xué)、科研及醫(yī)療糾紛處理提供客觀、準(zhǔn)確、完整的依據(jù)。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)中形成的各種護(hù)理病例書(shū)寫，包括住院患者護(hù)理病歷、門急診護(hù)理病歷等。（三）基本原則1.客觀真實(shí)原則護(hù)理病例書(shū)寫應(yīng)如實(shí)反映患者的病情變化、護(hù)理措施及效果，不得虛構(gòu)、隱瞞或篡改。2.準(zhǔn)確規(guī)范原則使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、護(hù)理專業(yè)詞匯準(zhǔn)確，書(shū)寫格式、內(nèi)容符合相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定。3.及時(shí)完整原則護(hù)理病例應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)書(shū)寫，記錄內(nèi)容完整，避免遺漏重要信息。4.動(dòng)態(tài)連續(xù)原則隨著患者病情的發(fā)展和護(hù)理過(guò)程的推進(jìn)，及時(shí)更新護(hù)理記錄，保持病例的連續(xù)性和動(dòng)態(tài)性。二、護(hù)理病例書(shū)寫內(nèi)容及要求（一）住院患者護(hù)理病歷1.護(hù)理病歷首頁(yè)患者基本信息：準(zhǔn)確填寫患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻狀況、聯(lián)系方式、入院日期、入院診斷、科別、床號(hào)等。護(hù)理評(píng)估：包括患者的健康史、身體狀況、心理社會(huì)狀況等方面的評(píng)估內(nèi)容。健康史應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者既往疾病史、過(guò)敏史、家族史等；身體狀況評(píng)估涵蓋生命體征、意識(shí)狀態(tài)、皮膚黏膜、各系統(tǒng)功能等；心理社會(huì)狀況評(píng)估包括患者的心理狀態(tài)、家庭支持系統(tǒng)、經(jīng)濟(jì)狀況等。評(píng)估結(jié)果應(yīng)客觀、準(zhǔn)確，為制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)。2.護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷：根據(jù)護(hù)理評(píng)估結(jié)果，準(zhǔn)確提出護(hù)理診斷。護(hù)理診斷應(yīng)符合護(hù)理專業(yè)范疇，使用規(guī)范的護(hù)理診斷名稱。預(yù)期目標(biāo)：針對(duì)護(hù)理診斷，制定具體、可衡量、可實(shí)現(xiàn)、相關(guān)聯(lián)、有時(shí)限的預(yù)期目標(biāo)。預(yù)期目標(biāo)應(yīng)與患者的病情和需求相適應(yīng)，體現(xiàn)護(hù)理工作的針對(duì)性和有效性。護(hù)理措施：根據(jù)護(hù)理診斷和預(yù)期目標(biāo)，制定詳細(xì)的護(hù)理措施。護(hù)理措施應(yīng)包括病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、心理護(hù)理、健康指導(dǎo)等方面。措施應(yīng)具體、可行，具有可操作性和指導(dǎo)性。3.護(hù)理記錄單一般項(xiàng)目：記錄日期、時(shí)間、班次、患者姓名、床號(hào)、住院號(hào)等。病情觀察：準(zhǔn)確記錄患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、出入量、病情變化等。生命體征記錄應(yīng)按時(shí)、準(zhǔn)確，采用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫；出入量記錄應(yīng)詳細(xì)，包括攝入量（飲食、飲水、輸液等）和排出量（尿液、糞便、嘔吐物等）；病情變化應(yīng)及時(shí)記錄，包括癥狀、體征的改變，治療效果及不良反應(yīng)等。護(hù)理措施及效果：記錄執(zhí)行的護(hù)理措施及措施實(shí)施后的效果。護(hù)理措施應(yīng)注明執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者；效果評(píng)價(jià)應(yīng)客觀、準(zhǔn)確，可采用文字描述或使用表格、圖示等方式進(jìn)行記錄。特殊情況記錄：對(duì)患者出現(xiàn)的特殊情況，如搶救、突發(fā)事件、輸血、手術(shù)等，應(yīng)詳細(xì)記錄事件發(fā)生的時(shí)間、經(jīng)過(guò)、處理措施及結(jié)果等。記錄應(yīng)準(zhǔn)確、及時(shí)，不得遺漏重要信息。4.健康教育記錄教育內(nèi)容：根據(jù)患者的病情、治療方案及康復(fù)需求，制定個(gè)性化的健康教育計(jì)劃。教育內(nèi)容應(yīng)包括疾病知識(shí)、治療方法、飲食指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練、用藥注意事項(xiàng)、心理調(diào)適等方面。教育時(shí)間：記錄每次健康教育的時(shí)間、方式（如口頭講解、書(shū)面指導(dǎo)、示范操作等）及患者的接受程度和反饋意見(jiàn)。健康教育應(yīng)貫穿于患者住院全過(guò)程，確保患者及家屬能夠掌握相關(guān)知識(shí)和技能，促進(jìn)康復(fù)。5.出院小結(jié)患者住院情況總結(jié)：簡(jiǎn)述患者入院時(shí)的病情、主要治療經(jīng)過(guò)、護(hù)理措施及效果等。出院指導(dǎo)：向患者及家屬提供出院后的康復(fù)指導(dǎo)，包括飲食、休息、用藥、復(fù)查、功能鍛煉等方面的注意事項(xiàng)。出院指導(dǎo)應(yīng)具體、明確，具有可操作性，確?；颊吣軌蛘_進(jìn)行自我護(hù)理和康復(fù)。（二）門急診護(hù)理病歷1.門急診護(hù)理評(píng)估單患者基本信息：同住院患者護(hù)理病歷首頁(yè)。就診信息：記錄就診時(shí)間、就診科室、主訴、現(xiàn)病史等。主訴應(yīng)簡(jiǎn)潔明了，突出患者最主要的痛苦或不適；現(xiàn)病史應(yīng)詳細(xì)描述患者當(dāng)前癥狀的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程及伴隨癥狀等。護(hù)理評(píng)估：對(duì)患者進(jìn)行快速、重點(diǎn)的護(hù)理評(píng)估，包括生命體征、意識(shí)狀態(tài)、病情嚴(yán)重程度等方面。評(píng)估結(jié)果應(yīng)及時(shí)記錄，為后續(xù)的護(hù)理工作提供依據(jù)。2.護(hù)理記錄一般項(xiàng)目：記錄日期、時(shí)間、班次、患者姓名、就診號(hào)等。護(hù)理措施：根據(jù)患者的病情和需求，實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施，如急救處理、病情觀察、標(biāo)本采集、用藥指導(dǎo)等。護(hù)理措施應(yīng)記錄準(zhǔn)確、及時(shí)，注明執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行者。病情變化及處理：記錄患者在門急診期間的病情變化及處理措施。對(duì)于病情較重或需要進(jìn)一步觀察的患者，應(yīng)詳細(xì)記錄病情變化的過(guò)程、處理措施及效果，確保患者得到及時(shí)、有效的救治。三、護(hù)理病例書(shū)寫規(guī)范（一）書(shū)寫格式1.紙張規(guī)格護(hù)理病例應(yīng)使用本醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一規(guī)定的紙張規(guī)格，一般為A4紙。2.字體字號(hào)中文文字應(yīng)使用宋體，字號(hào)一般為小四號(hào)。阿拉伯?dāng)?shù)字、英文單詞等應(yīng)使用TimesNewRoman字體，字號(hào)為小四號(hào)。3.書(shū)寫用筆護(hù)理病例書(shū)寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水或黑色中性筆書(shū)寫，不得使用鉛筆、圓珠筆或紅色墨水書(shū)寫。（二）書(shū)寫要求1.字跡清晰書(shū)寫字跡應(yīng)清晰、工整，易于辨認(rèn)。不得潦草、涂改，避免出現(xiàn)錯(cuò)別字、自造字等。2.內(nèi)容完整護(hù)理病例各部分內(nèi)容應(yīng)填寫完整，不得有空項(xiàng)。對(duì)于無(wú)相關(guān)內(nèi)容的項(xiàng)目，應(yīng)填寫“無(wú)”或劃“/”。3.簽名規(guī)范護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)理病例上簽署全名，簽名應(yīng)清晰可辨。實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書(shū)寫的護(hù)理病例，應(yīng)由帶教老師審閱并簽名。4.修改規(guī)范書(shū)寫過(guò)程中如需修改，應(yīng)在原書(shū)寫內(nèi)容上劃雙線，在其上方書(shū)寫正確內(nèi)容，并注明修改時(shí)間和修改人簽名。修改處應(yīng)保持清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。四、護(hù)理病例書(shū)寫流程（一）入院護(hù)理病歷書(shū)寫1.患者入院后，責(zé)任護(hù)士應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成護(hù)理病歷首頁(yè)的書(shū)寫，包括患者基本信息、護(hù)理評(píng)估等內(nèi)容。2.根據(jù)護(hù)理評(píng)估結(jié)果，在24小時(shí)內(nèi)完成護(hù)理計(jì)劃的制定，包括護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)和護(hù)理措施等。3.護(hù)理記錄單應(yīng)隨患者病情變化及時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。一般情況下，一級(jí)護(hù)理患者至少每小時(shí)記錄一次，二級(jí)護(hù)理患者至少每2小時(shí)記錄一次，三級(jí)護(hù)理患者至少每3小時(shí)記錄一次。病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄。（二）住院期間護(hù)理病歷書(shū)寫1.責(zé)任護(hù)士應(yīng)密切觀察患者病情變化，及時(shí)準(zhǔn)確地記錄在護(hù)理記錄單上。對(duì)于患者的特殊情況、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、治療措施及效果等應(yīng)詳細(xì)記錄。2.按照護(hù)理計(jì)劃實(shí)施護(hù)理措施，每次執(zhí)行護(hù)理措施后應(yīng)及時(shí)記錄執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者及效果評(píng)價(jià)。3.根據(jù)患者的病情和康復(fù)需求，定期進(jìn)行健康教育，并將教育內(nèi)容、時(shí)間、方式及患者反饋等記錄在健康教育記錄中。4.患者病情發(fā)生變化或出現(xiàn)特殊情況時(shí)，責(zé)任護(hù)士應(yīng)立即進(jìn)行評(píng)估和處理，并詳細(xì)記錄事件的經(jīng)過(guò)、處理措施及結(jié)果。同時(shí)，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)護(hù)士或醫(yī)生報(bào)告，必要時(shí)進(jìn)行病例討論，共同制定進(jìn)一步的護(hù)理方案。（三）出院護(hù)理病歷書(shū)寫1.患者出院前，責(zé)任護(hù)士應(yīng)完成出院小結(jié)的書(shū)寫，總結(jié)患者住院情況，包括入院時(shí)病情、主要治療經(jīng)過(guò)、護(hù)理措施及效果等。2.根據(jù)患者的康復(fù)情況，為患者及家屬提供詳細(xì)的出院指導(dǎo)，包括飲食、休息、用藥、復(fù)查、功能鍛煉等方面的注意事項(xiàng)。出院指導(dǎo)應(yīng)具有針對(duì)性和可操作性，確?；颊吣軌蛘_進(jìn)行自我護(hù)理和康復(fù)。3.將出院小結(jié)和健康教育記錄等內(nèi)容整理完善，與住院期間的護(hù)理病歷一起歸檔保存。五、護(hù)理病例書(shū)寫質(zhì)量控制（一）質(zhì)量控制組織成立護(hù)理病例書(shū)寫質(zhì)量控制小組，由護(hù)理部主任擔(dān)任組長(zhǎng)，各科室護(hù)士長(zhǎng)為成員。質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)制定護(hù)理病例書(shū)寫質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，定期對(duì)護(hù)理病例書(shū)寫質(zhì)量進(jìn)行檢查、評(píng)估和指導(dǎo)。（二）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1.完整性護(hù)理病例各部分內(nèi)容應(yīng)填寫完整，無(wú)缺項(xiàng)、漏項(xiàng)。2.準(zhǔn)確性護(hù)理評(píng)估準(zhǔn)確，護(hù)理診斷合理，護(hù)理措施針對(duì)性強(qiáng)，記錄內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確，數(shù)據(jù)可靠。3.規(guī)范性書(shū)寫格式、字體字號(hào)、簽名等符合規(guī)范要求，語(yǔ)言表達(dá)準(zhǔn)確、簡(jiǎn)潔、通順，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)規(guī)范。4.及時(shí)性護(hù)理病例應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成書(shū)寫，記錄及時(shí)，能夠反映患者病情變化和護(hù)理過(guò)程。（三）質(zhì)量檢查方法1.定期檢查質(zhì)量控制小組每月定期對(duì)各科室護(hù)理病例書(shū)寫質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查數(shù)量不少于本科室護(hù)理病例總數(shù)的10%。檢查內(nèi)容包括護(hù)理病歷首頁(yè)、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理記錄單、健康教育記錄、出院小結(jié)等。2.不定期抽查質(zhì)量控制小組不定期對(duì)各科室護(hù)理病例進(jìn)行抽查，重點(diǎn)檢查新入院患者、疑難重癥患者、手術(shù)患者等的護(hù)理病例書(shū)寫質(zhì)量。3.專項(xiàng)檢查針對(duì)護(hù)理病例書(shū)寫中存在的突出問(wèn)題或薄弱環(huán)節(jié)，開(kāi)展專項(xiàng)檢查，如護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性、護(hù)理措施的落實(shí)情況等。（四）質(zhì)量反饋與改進(jìn)1.質(zhì)量控制小組對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行匯總分析，及時(shí)向各科室反饋存在的問(wèn)題，并提出改進(jìn)建議。2.各科室針對(duì)反饋的問(wèn)題，組織護(hù)理人員進(jìn)行討論分析，制定整改措施，落實(shí)整改責(zé)任，限期整改。3.質(zhì)量控制小組對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保問(wèn)題得到有效解決，護(hù)理病例書(shū)寫質(zhì)量得到持續(xù)提高。六、護(hù)理病例書(shū)寫的保管與查閱（一）保管1.護(hù)理病例應(yīng)按照本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檔案管理規(guī)定進(jìn)行分類、整理、裝訂，妥善保管。2.住院患者護(hù)理病歷應(yīng)在患者出院后由科室統(tǒng)一整理歸檔，保存期限按照相關(guān)法律法規(guī)和本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定執(zhí)行。一般情況下，住院病歷保存期限不少于30年。3.門急診護(hù)理病歷應(yīng)按照就診時(shí)間順序進(jìn)行整理，保存期限一般為1年。（二）查閱1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱護(hù)理病例時(shí)，應(yīng)填寫查閱申請(qǐng)單，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人同意后，到病案室查閱。查閱人員不得擅自將護(hù)理病例帶出病案室，不得在病例上涂改、