匯報(bào)人:XXXX2025年12月30日2025年公共衛(wèi)生老年人健康管理工作總結(jié)CONTENTS目錄01

工作概述與目標(biāo)02

健康管理體系建設(shè)03

健康危險(xiǎn)因素干預(yù)04

健康教育與健康促進(jìn)CONTENTS目錄05

年度健康體檢工作06

工作成效與亮點(diǎn)07

存在問(wèn)題與改進(jìn)方向08

未來(lái)工作計(jì)劃工作概述與目標(biāo)01項(xiàng)目背景與重要性

01社會(huì)發(fā)展必然需求老年人健康是社會(huì)文明進(jìn)步的重要標(biāo)志，開展老年人健康管理工作，關(guān)系到家庭幸福、政治穩(wěn)定和社會(huì)和諧，是應(yīng)對(duì)人口老齡化的重要舉措。

02公共衛(wèi)生核心內(nèi)容老年人健康管理是基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分，通過(guò)對(duì)老年人健康狀況監(jiān)測(cè)、預(yù)防和治療，為老年人提供全面健康服務(wù)，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化。

03群體健康現(xiàn)實(shí)需求老年人常面臨高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病困擾，且存在吸煙、飲酒、缺乏鍛煉、高鹽飲食等危險(xiǎn)因素，開展針對(duì)性健康管理干預(yù)極為迫切。年度工作目標(biāo)設(shè)定

健康管理率目標(biāo)全年65歲以上老年人健康管理率達(dá)到72%以上，依據(jù)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，結(jié)合轄區(qū)老年人口基數(shù)制定。

健康體檢率目標(biāo)完成轄區(qū)內(nèi)80%以上65歲及以上常住老年人的年度健康體檢任務(wù)，確保體檢數(shù)據(jù)及時(shí)錄入信息系統(tǒng)。

慢性病管理目標(biāo)對(duì)體檢中發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病等慢性病患者，規(guī)范管理率達(dá)到85%，控制率較上年提升5%。

健康教育覆蓋率目標(biāo)開展老年健康講座、義診等活動(dòng)不少于12場(chǎng)次，轄區(qū)老年人健康知識(shí)知曉率提升至75%以上。組織架構(gòu)與職責(zé)分工建立健全鎮(zhèn)村兩級(jí)組織網(wǎng)絡(luò)明確鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生人員劃區(qū)包干，確定1名分工負(fù)責(zé)人和1名管理人員；村衛(wèi)生室由醫(yī)師親自負(fù)責(zé)，形成自上而下的工作合力，實(shí)現(xiàn)上下聯(lián)通與醫(yī)患互動(dòng)。明確各級(jí)工作職責(zé)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)培訓(xùn)村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員、資料整理歸檔及上報(bào)工作；村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)本村老年人健康信息登記、篩查評(píng)估、建檔管理和定期隨訪，確保工作落實(shí)到人。引入績(jī)效管理機(jī)制對(duì)鎮(zhèn)村兩級(jí)工作質(zhì)量和效率進(jìn)行及時(shí)考核，將考核結(jié)果與個(gè)人獎(jiǎng)金掛鉤，獎(jiǎng)勤罰懶，提高工作積極性和管理規(guī)范性，推動(dòng)老年人健康管理工作提質(zhì)增效。健康管理體系建設(shè)02健康檔案建立與管理檔案覆蓋率與信息完整性

2025年，轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人常住人口數(shù)1612人，已建立健康檔案1612份，建檔率達(dá)100%，電子檔案錄入率同步實(shí)現(xiàn)100%。檔案內(nèi)容涵蓋個(gè)人基本信息、生活方式評(píng)估、歷次體檢報(bào)告、慢病隨訪記錄等關(guān)鍵數(shù)據(jù)，確保動(dòng)態(tài)追蹤老年人健康狀況。分級(jí)管理與動(dòng)態(tài)更新機(jī)制

根據(jù)健康狀況實(shí)施分級(jí)管理，對(duì)高血壓、糖尿病等慢病患者單獨(dú)建檔并納入規(guī)范化管理流程，年度檔案更新率達(dá)90%以上。通過(guò)體檢數(shù)據(jù)反饋與入戶隨訪結(jié)合，及時(shí)補(bǔ)充用藥調(diào)整、生活習(xí)慣改善等信息，實(shí)現(xiàn)“一人一檔、動(dòng)態(tài)維護(hù)”?？绮块T信息聯(lián)動(dòng)與應(yīng)用

建立與慢病管理、體檢中心的數(shù)據(jù)共享機(jī)制，體檢中發(fā)現(xiàn)的1447名高血壓患者（占比28.68%）、207名糖尿病患者（占比4.1%）信息實(shí)時(shí)同步至慢病管理系統(tǒng)，形成“篩查-建檔-干預(yù)-隨訪”閉環(huán)管理，為群體健康評(píng)估提供數(shù)據(jù)支撐。分級(jí)健康管理實(shí)施策略健康狀況分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)制定依據(jù)老年人健康檔案信息，結(jié)合慢性病患病情況、生活自理能力及危險(xiǎn)因素暴露程度，將老年人劃分為健康、高危、患病等不同等級(jí)，為個(gè)性化管理提供依據(jù)。個(gè)性化健康干預(yù)方案制定針對(duì)不同健康等級(jí)老年人，制定差異化干預(yù)措施。如對(duì)糖尿病高危個(gè)體，指導(dǎo)減輕體重、合理膳食、增加體力活動(dòng)及戒煙；對(duì)慢性病患者，強(qiáng)化規(guī)范用藥和定期隨訪。個(gè)體與群體干預(yù)相結(jié)合在關(guān)注個(gè)體健康危險(xiǎn)因素干預(yù)的同時(shí)，面向老年人群體廣泛開展健康教育與健康促進(jìn)活動(dòng)，如舉辦慢性病防治講座、推廣健康生活方式，實(shí)現(xiàn)從個(gè)體到群體的綜合健康管理。動(dòng)態(tài)追蹤與管理調(diào)整機(jī)制通過(guò)定期隨訪、健康體檢等方式，持續(xù)監(jiān)測(cè)老年人健康狀況變化，及時(shí)調(diào)整分級(jí)管理等級(jí)和干預(yù)方案，確保管理的精準(zhǔn)性和有效性，延緩疾病進(jìn)展，提升健康水平。電子檔案系統(tǒng)應(yīng)用成效

檔案管理規(guī)范化水平提升實(shí)現(xiàn)老年人健康檔案電子錄入率100%，檔案內(nèi)容完整規(guī)范，包含個(gè)人信息、體檢表、隨訪記錄等，確保健康信息可追溯、易查詢，避免了紙質(zhì)檔案易丟失、難管理的問(wèn)題。

健康信息動(dòng)態(tài)管理能力增強(qiáng)通過(guò)電子檔案系統(tǒng)對(duì)老年人健康狀況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和記錄，及時(shí)更新體檢結(jié)果、慢病隨訪等信息，實(shí)現(xiàn)了從靜態(tài)檔案到動(dòng)態(tài)管理的轉(zhuǎn)變，為個(gè)性化健康服務(wù)提供數(shù)據(jù)支持。

工作效率與服務(wù)質(zhì)量提高電子檔案系統(tǒng)簡(jiǎn)化了數(shù)據(jù)錄入、查詢和統(tǒng)計(jì)流程，減少了人工操作誤差，提高了工作效率。同時(shí)，健康體檢數(shù)據(jù)全部錄入系統(tǒng)，為考核評(píng)估提供了準(zhǔn)確依據(jù)，促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

慢病管理聯(lián)動(dòng)機(jī)制優(yōu)化電子檔案系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了老年人健康體檢與慢病管理的無(wú)縫對(duì)接，對(duì)體檢中發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病等患者信息，能及時(shí)轉(zhuǎn)入慢病管理模塊，確保患者得到及時(shí)規(guī)范的隨訪和干預(yù)。健康危險(xiǎn)因素干預(yù)03慢性病流行病學(xué)調(diào)查

調(diào)查對(duì)象與方法采用下村集中體檢與入戶訪談相結(jié)合的方式，對(duì)轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人進(jìn)行慢性病及其危險(xiǎn)因素調(diào)查，重點(diǎn)覆蓋高血壓、糖尿病、心臟病、慢性支氣管炎等常見(jiàn)老年慢性病。

主要慢性病患病情況調(diào)查顯示，老年人慢性病患病率較高，其中高血壓患病率達(dá)28.68%（如某鎮(zhèn)檢出1447名患者），糖尿病患病率4.1%（如某鎮(zhèn)檢出207名患者），此外心臟病、腦血管疾病等也較為常見(jiàn)。

主要危險(xiǎn)因素分析老年人慢性病主要危險(xiǎn)因素包括吸煙、過(guò)量飲酒、缺乏體育鍛煉、高鹽飲食等不良生活習(xí)慣，這些因素在不同年齡、性別老年人中存在一定差異，需針對(duì)性干預(yù)。

流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果應(yīng)用基于調(diào)查結(jié)果，及時(shí)將檢出的高血壓、糖尿病等慢性病患者納入規(guī)范化管理，定期開展隨訪，同時(shí)為制定轄區(qū)老年人群健康教育干預(yù)策略提供科學(xué)依據(jù)，推動(dòng)慢性病防治工作開展。主要危險(xiǎn)因素分析慢性病患病情況老年人慢性病以高血壓、糖尿病、心臟病、慢性支氣管炎、腦血管疾病等為主，部分地區(qū)高血壓患病率達(dá)28.68%，糖尿病達(dá)4.1%。不良生活習(xí)慣主要危險(xiǎn)因素包括吸煙、飲酒、缺乏鍛煉、高鹽飲食等，這些因素直接影響老年人健康狀況，增加慢性病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。人口學(xué)差異影響老年慢性病存在年齡、性別、職位差異，不同特征人群的危險(xiǎn)因素分布有所不同，需針對(duì)性開展干預(yù)。針對(duì)性干預(yù)措施實(shí)施慢性病高危人群精準(zhǔn)干預(yù)針對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病高危個(gè)體，如超重、血糖偏高及吸煙人群，提供個(gè)性化指導(dǎo)，包括減輕體重、合理膳食、體力活動(dòng)及戒煙建議，通過(guò)醫(yī)患協(xié)作預(yù)防疾病發(fā)生。不良生活習(xí)慣健康教育針對(duì)老年人吸煙、飲酒、缺乏鍛煉、高鹽飲食等危險(xiǎn)因素，開展專題健康教育，提醒改變不良生活習(xí)慣，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，并定期健康檢查，強(qiáng)化健康生活方式養(yǎng)成。體檢異常結(jié)果規(guī)范化管理對(duì)體檢中發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病等慢病患者，及時(shí)納入規(guī)范化管理，定期開展隨訪，2025年累計(jì)體檢老年人432人，對(duì)異常病例做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，保障老年人健康生活。特殊群體健康服務(wù)保障制定符合特殊老年人需求的體檢項(xiàng)目，指定專門體檢機(jī)構(gòu)、明確專人負(fù)責(zé)，爭(zhēng)取財(cái)政經(jīng)費(fèi)支持，為行動(dòng)不便、臥床等特殊群體提供預(yù)約上門健康檢查服務(wù)，確保健康管理全覆蓋。健康教育與健康促進(jìn)04健康講座與義診活動(dòng)

健康講座開展情況針對(duì)老年人的生理和心理特點(diǎn)，利用喜聞樂(lè)見(jiàn)的形式，廣泛深入地開展了老年健康教育活動(dòng)，如廣場(chǎng)互動(dòng)式健康知識(shí)教育、健康櫥窗展示、專題健康知識(shí)講座、發(fā)放老年保健小冊(cè)子等，內(nèi)容涵蓋高血壓、糖尿病、腫瘤、家庭急救、預(yù)防跌倒、老年體育活動(dòng)和老年人健康生活方式等科學(xué)知識(shí)。

義診服務(wù)實(shí)施情況通過(guò)組織體檢工作隊(duì)深入各村及上門服務(wù)的方式為老年人進(jìn)行健康體檢，同時(shí)結(jié)合下村集中體檢與入戶訪談，對(duì)老年人慢性病及其危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查，并對(duì)體檢發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病等慢病患者及時(shí)進(jìn)行規(guī)范化管理和定期隨訪。

健康促進(jìn)特色項(xiàng)目開展具有中醫(yī)特色的養(yǎng)生保健培訓(xùn)工作，與高校或醫(yī)院聯(lián)合開展老年傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)服務(wù)進(jìn)社區(qū)等活動(dòng)，向老年人傳授自我保健、預(yù)防疾病的知識(shí)，培養(yǎng)老年人自我判斷、自我治療、自我護(hù)理、自我預(yù)防能力，掌握簡(jiǎn)單的自救方法。健康科普材料開發(fā)與發(fā)放

01慢性病防治專題手冊(cè)開發(fā)針對(duì)老年人常見(jiàn)的高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病，編制圖文并茂的防治手冊(cè)，內(nèi)容涵蓋疾病病因、癥狀識(shí)別、用藥指導(dǎo)及緊急處理等關(guān)鍵知識(shí)，提升老年人自我管理能力。

02生活方式干預(yù)宣傳折頁(yè)設(shè)計(jì)圍繞吸煙、飲酒、高鹽飲食、缺乏鍛煉等主要健康危險(xiǎn)因素，設(shè)計(jì)簡(jiǎn)潔易懂的宣傳折頁(yè)，提供科學(xué)的行為矯正建議，如低鹽膳食食譜、居家簡(jiǎn)易運(yùn)動(dòng)指南等實(shí)用內(nèi)容。

03多樣化健康傳播載體應(yīng)用結(jié)合老年人接受習(xí)慣，開發(fā)健康知識(shí)櫥窗、專題講座PPT、中醫(yī)養(yǎng)生保健小冊(cè)子等多元載體，2025年累計(jì)發(fā)放各類科普材料超1.2萬(wàn)份，覆蓋轄區(qū)85%以上老年人群。

04重點(diǎn)人群精準(zhǔn)推送機(jī)制針對(duì)高血壓、糖尿病等慢病患者及高危人群，建立分類推送機(jī)制，通過(guò)入戶隨訪時(shí)定向發(fā)放個(gè)性化健康處方，2025年為432名慢病老年人提供定制化科普材料，干預(yù)有效率達(dá)72%。健康素養(yǎng)提升效果評(píng)估

健康知識(shí)知曉率提升通過(guò)定期組織健康講座、發(fā)放老年保健小冊(cè)子等活動(dòng)，老年人對(duì)高血壓、糖尿病、腫瘤等常見(jiàn)病的病因、癥狀及防治知識(shí)的知曉率顯著提高，科學(xué)健康生活方式理念得到廣泛認(rèn)同。

不良生活習(xí)慣改善針對(duì)吸煙、飲酒、缺乏鍛煉、高鹽飲食等主要健康危險(xiǎn)因素開展健康教育干預(yù)后，老年人中戒煙限酒、積極參與體育鍛煉、調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)的比例有所上升，健康行為形成率逐步提高。

自我保健能力增強(qiáng)通過(guò)傳授自我保健、預(yù)防疾病知識(shí)及簡(jiǎn)單自救方法，老年人了解了老年常見(jiàn)病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，自我判斷、自我護(hù)理和自我預(yù)防能力得到培養(yǎng)，對(duì)自身健康的關(guān)注度和管理意識(shí)增強(qiáng)。

健康教育活動(dòng)覆蓋面與參與度廣泛開展廣場(chǎng)互動(dòng)式健康知識(shí)教育、專題健康知識(shí)講座、中醫(yī)特色養(yǎng)生保健培訓(xùn)等多樣化活動(dòng)，全年累計(jì)開展老年人健康教育講座及培訓(xùn)多次，覆蓋轄區(qū)內(nèi)大量老年人群，參與積極性持續(xù)提升。年度健康體檢工作05體檢工作組織實(shí)施

組建專業(yè)體檢團(tuán)隊(duì)整合公共衛(wèi)生、臨床、檢驗(yàn)等多科室人員力量，組建專業(yè)化體檢工作隊(duì)，明確職責(zé)分工，確保體檢工作有序開展。

優(yōu)化體檢服務(wù)流程采用集中體檢與入戶訪談、上門服務(wù)相結(jié)合的方式，部分地區(qū)創(chuàng)新使用健康體檢卡，方便老年人根據(jù)自身情況選擇體檢時(shí)間和地點(diǎn)，提高體檢參與度。

規(guī)范體檢項(xiàng)目?jī)?nèi)容嚴(yán)格按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》執(zhí)行，包括體格檢查（身高、體重、血壓等）、輔助檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功能、心電圖、腹部B超等）及健康狀況評(píng)估。

強(qiáng)化體檢質(zhì)量控制對(duì)體檢數(shù)據(jù)錄入、檔案管理等環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量把控，確保體檢信息準(zhǔn)確完整，并及時(shí)將體檢結(jié)果錄入健康檔案系統(tǒng)，為后續(xù)健康管理提供依據(jù)。體檢數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析

體檢完成情況2025年，本轄區(qū)65歲以上老年人常住人口數(shù)為[具體數(shù)字]人，實(shí)際完成健康體檢[具體數(shù)字]人，體檢完成率達(dá)到[具體百分比]%，較去年提升[具體百分比]個(gè)百分點(diǎn)，其中上門服務(wù)體檢[具體數(shù)字]人，占體檢總?cè)藬?shù)的[具體百分比]%。

健康檔案建檔與管理為轄區(qū)內(nèi)所有體檢老年人建立電子健康檔案，建檔率達(dá)100%，電子檔案錄入及時(shí)率[具體百分比]%。對(duì)體檢中發(fā)現(xiàn)的健康問(wèn)題，及時(shí)更新檔案內(nèi)容，確保檔案動(dòng)態(tài)管理，為后續(xù)健康干預(yù)提供依據(jù)。

主要健康問(wèn)題檢出情況本次體檢共檢出高血壓患者[具體數(shù)字]人，占體檢人數(shù)的[具體百分比]%；糖尿病患者[具體數(shù)字]人，占比[具體百分比]%；高血脂患者[具體數(shù)字]人，占比[具體百分比]%；同時(shí)發(fā)現(xiàn)超重/肥胖[具體數(shù)字]人、視力聽力異常[具體數(shù)字]人等其他健康問(wèn)題，為慢性病管理和健康指導(dǎo)明確了重點(diǎn)人群。

健康危險(xiǎn)因素分布通過(guò)對(duì)體檢數(shù)據(jù)及問(wèn)卷調(diào)查分析，老年人主要健康危險(xiǎn)因素為：缺乏鍛煉（占比[具體百分比]%）、高鹽飲食（占比[具體百分比]%）、吸煙（占比[具體百分比]%）、飲酒（占比[具體百分比]%），為針對(duì)性開展健康教育和行為干預(yù)提供了數(shù)據(jù)支持。異常結(jié)果隨訪管理建立隨訪臺(tái)賬與分級(jí)管理對(duì)體檢中發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病等慢性病患者及高危個(gè)體，建立專項(xiàng)隨訪臺(tái)賬，明確隨訪頻次、內(nèi)容及干預(yù)措施。根據(jù)健康風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)實(shí)施分級(jí)管理，如糖尿病高危個(gè)體每3個(gè)月隨訪1次，已確診患者每月至少隨訪1次。多途徑隨訪實(shí)施與記錄采用電話隨訪、入戶訪視、門診復(fù)診等多種方式，結(jié)合健康檔案系統(tǒng)實(shí)時(shí)更新隨訪信息。2025年累計(jì)隨訪高血壓患者256人、糖尿病患者207人，隨訪記錄完整率達(dá)95%以上，確保干預(yù)措施落實(shí)到位。結(jié)果反饋與健康指導(dǎo)及時(shí)向老年人反饋體檢異常結(jié)果，提供個(gè)性化健康指導(dǎo)，如針對(duì)高鹽飲食人群開展低鹽膳食宣教，對(duì)缺乏運(yùn)動(dòng)者制定簡(jiǎn)易運(yùn)動(dòng)方案。2025年通過(guò)隨訪成功干預(yù)吸煙、飲酒等危險(xiǎn)因素人群432人，不良生活習(xí)慣改善率達(dá)60%。轉(zhuǎn)診協(xié)作與跟蹤機(jī)制對(duì)疑似嚴(yán)重疾病或超出基層診療能力的異常結(jié)果，及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，并建立轉(zhuǎn)診跟蹤檔案。2025年累計(jì)轉(zhuǎn)診危急重癥患者32人，轉(zhuǎn)診后2周內(nèi)隨訪率100%，確?；颊叩玫郊皶r(shí)診治與后續(xù)管理。工作成效與亮點(diǎn)06健康管理覆蓋率提升

健康檔案建檔情況全鎮(zhèn)65歲以上老年人1062人，已建立健康檔案3042份，建檔率100%，電子錄入3042份，電子檔案錄入率100%。

年度健康體檢完成情況按照每年進(jìn)行一次健康檢查的要求，組織專業(yè)人員深入社區(qū)、農(nóng)村開展體檢工作，截止11月20日，已完成2900人體檢任務(wù)，體檢率90%。

慢性病患者篩查與管理體檢過(guò)程中，及時(shí)對(duì)老年人生活方式和健康狀況進(jìn)行評(píng)估，查出高血壓病病人1447名（28.68%）、2型糖尿病病人207名（4.1%），均已及時(shí)轉(zhuǎn)入慢病組進(jìn)行規(guī)范化管理。慢性病控制效果分析高血壓控制成效通過(guò)規(guī)范化管理與定期隨訪，高血壓患者血壓控制率穩(wěn)步提升，體檢篩查出的高血壓患者均已納入慢病管理體系，干預(yù)措施有效降低了心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病管理進(jìn)展針對(duì)糖尿病高危個(gè)體實(shí)施體重管理、膳食指導(dǎo)和運(yùn)動(dòng)干預(yù)，糖尿病患者血糖控制達(dá)標(biāo)率提高，新發(fā)糖尿病病例增長(zhǎng)趨勢(shì)得到初步遏制。危險(xiǎn)因素干預(yù)效果開展吸煙、飲酒、高鹽飲食等危險(xiǎn)因素干預(yù)后，老年人不良生活習(xí)慣改善率達(dá)60%以上，適量運(yùn)動(dòng)人群比例提升，慢性病發(fā)病危險(xiǎn)因素得到有效控制。體檢異常指標(biāo)轉(zhuǎn)歸年度體檢中發(fā)現(xiàn)的血脂異常、空腹血糖偏高人群，經(jīng)健康指導(dǎo)和生活方式干預(yù)后，復(fù)查指標(biāo)改善率超過(guò)50%，有效延緩了慢性病發(fā)生發(fā)展進(jìn)程。特色服務(wù)案例展示01社區(qū)健康管理分級(jí)服務(wù)模式XX社區(qū)對(duì)老年人健康實(shí)行分級(jí)管理，針對(duì)糖尿病高危個(gè)體（超重、血糖偏高、吸煙），提供減輕體重、合理膳食、體力活動(dòng)及戒煙指導(dǎo)；對(duì)群體開展慢性病危險(xiǎn)因素干預(yù)，結(jié)合個(gè)體特殊性與群體共性，有效預(yù)防疾病發(fā)生與進(jìn)展。02多形式健康教育與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)融合服務(wù)XX鎮(zhèn)通過(guò)廣場(chǎng)互動(dòng)式健康知識(shí)教育、健康櫥窗展示、專題講座及發(fā)放保健手冊(cè)等形式，普及老年常見(jiàn)病防治知識(shí)；與南京中醫(yī)藥大學(xué)聯(lián)合開展“老年傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)服務(wù)進(jìn)社區(qū)”活動(dòng)，推廣中醫(yī)養(yǎng)生保健方法，提升老年人健康素養(yǎng)。03優(yōu)化老年人體檢服務(wù)流程模式XX醫(yī)院創(chuàng)新體檢流程，發(fā)放特色健康體檢卡，老年人憑卡自助體檢，醫(yī)院安排專人導(dǎo)診，節(jié)約人力財(cái)力。2025年體檢人數(shù)達(dá)2354人，較往年大幅增加，新發(fā)現(xiàn)高血壓268人、糖尿病126人，體檢資料及時(shí)存檔錄入系統(tǒng)，獲群眾好評(píng)。04入戶與集中結(jié)合的健康危險(xiǎn)因素調(diào)查服務(wù)XX服務(wù)站采用通知到院體檢與入戶訪談結(jié)合方式，對(duì)老年人慢性病及危險(xiǎn)因素（吸煙、飲酒、缺乏鍛煉、高鹽飲食等）進(jìn)行調(diào)查，重點(diǎn)防治高血壓、糖尿病等疾病，累計(jì)體檢657人，其中老年人432人，對(duì)慢病患者及時(shí)規(guī)范化管理并定期隨訪。存在問(wèn)題與改進(jìn)方向07工作短板分析健康檔案管理規(guī)范性不足

部分老年人健康檔案更新不及時(shí)，內(nèi)容不夠完善，動(dòng)態(tài)管理機(jī)制有待加強(qiáng)，未能充分發(fā)揮健康檔案在健康管理中的基礎(chǔ)支撐作用。健康教育覆蓋與深度不足

健康教育內(nèi)容多側(cè)重慢病患者，針對(duì)健康老年人的專屬健康知識(shí)普及較少；家訪或上門健康指導(dǎo)開展困難，互動(dòng)性和個(gè)性化有待提升。體檢服務(wù)均衡性與利用率問(wèn)題

老年人體檢開展存在區(qū)域不平衡現(xiàn)象，部分偏遠(yuǎn)地區(qū)或行動(dòng)不便老人參與體檢難度較大；外來(lái)老年人健康管理機(jī)制尚不健全，服務(wù)覆蓋存在盲區(qū)。慢病管理精細(xì)化程度有待提升

原發(fā)性高血壓、2型糖尿病等慢性病患者的規(guī)范管理率和控制率雖有提升，但在個(gè)性化干預(yù)方案制定、隨訪效果評(píng)估等精細(xì)化管理方面仍需加強(qiáng)。人力資源配置與能力建設(shè)挑戰(zhàn)

基層公共衛(wèi)生服務(wù)人員數(shù)量相對(duì)不足，部分村衛(wèi)生室人員對(duì)老年人健康管理工作重視程度不夠，業(yè)務(wù)能力和服務(wù)意識(shí)需進(jìn)一步培訓(xùn)和強(qiáng)化。服務(wù)質(zhì)量提升建議優(yōu)化健康檔案動(dòng)態(tài)管理完善老年人健康檔案內(nèi)容與質(zhì)量，確保信息及時(shí)更新，提升檔案利用率，為個(gè)性化健康服務(wù)提供數(shù)據(jù)支撐。深化健康教育與干預(yù)針對(duì)老年人慢性病危險(xiǎn)因素，開展多樣化健康教育活動(dòng)，強(qiáng)化合理膳食、科學(xué)運(yùn)動(dòng)等健康生活方式指導(dǎo)，提升老年人健康素養(yǎng)。健全健康服務(wù)體系建設(shè)加強(qiáng)鎮(zhèn)村兩級(jí)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)協(xié)作，整合體檢資源，推廣便捷體檢模式，提高體檢覆蓋率與服務(wù)可及性，滿足老年人多元化健康需求。強(qiáng)化特殊群體服務(wù)保障關(guān)注行動(dòng)不便、高齡等特殊老年群體，提供上門體檢、健康指導(dǎo)等個(gè)性化服務(wù)，確保健康管理無(wú)遺漏。完善績(jī)效考核激勵(lì)機(jī)制將服務(wù)質(zhì)量、健康管理成效等納入考核指標(biāo)，與績(jī)效掛鉤，獎(jiǎng)勤罰懶，調(diào)動(dòng)工作人員積極性，提升整體服務(wù)水平。未來(lái)工作計(jì)劃08下年度工作目標(biāo)設(shè)定

提升健康檔案管理質(zhì)量進(jìn)一步完善老年人健康檔案內(nèi)容，提高檔案更新率與規(guī)范性，確保健康信息的準(zhǔn)確性和連續(xù)性，為個(gè)性化健康服務(wù)提供數(shù)據(jù)支撐。

擴(kuò)大健康教育覆蓋范圍針對(duì)健康老年人增加健康教育頻次與內(nèi)容，開展多樣化健康促進(jìn)活動(dòng)，普及科學(xué)養(yǎng)生知識(shí)，提升整體老年人群健康素養(yǎng)。

優(yōu)化健康體檢服務(wù)模式結(jié)合實(shí)際情況持續(xù)優(yōu)化體檢流程，探索更加便捷高效的體檢方式，提高老年人體檢參與率，確保完成上級(jí)下達(dá)的健康管理率指標(biāo)。

強(qiáng)化慢性病規(guī)范化管理加強(qiáng)對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病患者的隨訪與干預(yù)，提高規(guī)范管理率和控制率，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提升慢性病患者生活質(zhì)量。重點(diǎn)任務(wù)與實(shí)施路徑規(guī)范健康檔案動(dòng)態(tài)管理實(shí)現(xiàn)老年人健康檔案100%電子建檔，定期更新生活方式、用藥情況及體檢結(jié)果，確保檔案數(shù)據(jù)準(zhǔn)確完整，為個(gè)性化健康服務(wù)提供依據(jù)。深化慢性病綜合防治干預(yù)針對(duì)高血壓、糖尿病等重點(diǎn)慢性病，開展危險(xiǎn)因素調(diào)查（如吸煙、高鹽飲食），實(shí)施膳食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)和