第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第五節(jié)慢性肺源性心臟病病人的護(hù)理慢性支氣管炎和阻塞性肺疾病病人的護(hù)理病因與發(fā)病機(jī)制01護(hù)理評估02目錄CONCENTS常見護(hù)理診斷03護(hù)理目標(biāo)04護(hù)理措施05護(hù)理評價06重點和難點身體狀況、護(hù)理措施重點為慢性肺心病病人進(jìn)行健康指導(dǎo)難點觀看視頻簡述梅長蘇疾病的臨床表現(xiàn)？可能的診斷是什么，為什么？如何確診？概述簡稱慢性肺心病。由于肺組織、胸廓、肺A血管慢性病變→肺組織結(jié)構(gòu)、功能異?！窝茏枇Α蜛壓↑→右心肥厚、擴(kuò)大，伴或不伴右心衰竭的心臟病。慢性肺源性心臟病概述慢性肺臟疾病肺動脈高壓右心肥厚、擴(kuò)大，右心衰竭概述慢性肺心病患病年齡多在40歲以上，隨年齡增長患病率增高。男女無差別。占住院心臟病的38.5%-46%。東北、西北、華北南方農(nóng)村城市吸煙者不吸煙者高于高于高于【病因及發(fā)病機(jī)制】支氣管、肺疾?。篊OPD約占80%～90%、哮喘、肺結(jié)核、支擴(kuò)、塵肺。胸廓病變：胸廓、脊椎畸形、胸膜增厚粘連。肺血管病變：肺小動脈炎、肺血栓栓塞癥、慢性血栓性肺動脈高壓。其他：原發(fā)性肺泡通氣不足、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。（一）病因【病因及發(fā)病機(jī)制】1.肺動脈高壓形成缺氧是肺動脈高壓形成最重要的因素。慢性缺氧→紅細(xì)胞增多→血液粘稠→血流阻力增加。肺動脈高壓形成是慢性肺心病發(fā)生的先決條件。肺動脈持續(xù)高壓→右心肥厚。（二）發(fā)病機(jī)制【病因及發(fā)病機(jī)制】2.心臟病變和心力衰竭：肺動脈持續(xù)高壓→右心肥厚、擴(kuò)張。急性感染、病情發(fā)展使肺動脈壓力繼續(xù)增高→右心失代償：右心擴(kuò)大、右心衰竭。其它因素：心肌缺氧細(xì)菌毒素對心肌的毒性作用酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂→心律失常（二）發(fā)病機(jī)制【病因及發(fā)病機(jī)制】（二）發(fā)病機(jī)制反復(fù)氣道感染各種病因呼吸系統(tǒng)功能、結(jié)構(gòu)改變?nèi)毖?、高碳酸血癥、呼吸性酸中毒肺氣腫缺氧肺動脈痙攣毛細(xì)血管破壞血液黏稠度增加肺血管阻力增加肺動脈高壓右心后負(fù)荷增加右心室擴(kuò)大、肥厚右心衰竭【護(hù)理評估】詢問有無COPD、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張病史。吸煙史和慢性咳嗽、咳痰病史。有無胸廓運(yùn)動障礙性疾病。是否有慢性血栓栓塞性肺動脈高壓、肺小動脈炎、原因不明的肺動脈高壓等病史。發(fā)病是否與寒冷季節(jié)或氣候變化有關(guān)。（一）健康史【護(hù)理評估】（二）身體狀況肺心功能代償期肺心功能失代償期并發(fā)癥①呼吸衰竭②心力衰竭肺性腦病心律失常DIC【護(hù)理評估】1.肺、心功能代償期癥狀：咳嗽、咳痰、氣促，活動后出現(xiàn)心悸、呼吸困難等。體征：發(fā)紺和肺氣腫體征，偶有啰音、心音遙遠(yuǎn)、P2亢進(jìn)、三尖瓣區(qū)聞及收縮期雜音和劍突下心臟搏動。（二）身體狀況【護(hù)理評估】2.肺、心功能失代償期呼吸衰竭：呼吸困難加重，嗜睡、譫妄等肺性腦病表現(xiàn)。心力衰竭：以右心衰竭為主。心悸、氣急、腹脹、食欲下降，發(fā)紺、頸靜脈怒張、肝大和壓痛、肝頸靜脈返流征陽性、下肢浮腫等。（二）身體狀況【護(hù)理評估】3.并發(fā)癥肺性腦病、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂、心律失常、休克、消化道出血、DIC等。肺性腦?。菏欠涡牟∷劳龅氖滓?。表現(xiàn)為頭痛、頭脹、煩躁不安、言語障礙，并有幻覺、精神錯亂、抽搐或震顫等。（二）身體狀況【護(hù)理評估】由于病程長、療效差、長期治療增加家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，病人和家屬極易出現(xiàn)焦慮和抑郁的心理狀態(tài)；家屬對病人的關(guān)心和支持不足，以及醫(yī)療費用保障不足，會使病人產(chǎn)生悲觀、絕望等心理。（三）心理-社會狀況【護(hù)理評估】1.X線檢查

肺紋理粗亂，肺動脈干擴(kuò)張，其橫徑﹥15mm，橫徑與氣管比值≧1.07；肺動脈明顯突出或高度﹥3mm，具有肺動脈高壓征。右心室增大。（四）輔助檢查右下肺動脈干增寬肺動脈突出心尖上凸【護(hù)理評估】2.心電圖檢查電軸右偏、肺型P波。（四）輔助檢查肺型P波:P波尖銳高聳【護(hù)理評估】右心房肥大心電圖（四）輔助檢查【護(hù)理評估】3.動脈血氣分析

低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)等。當(dāng)PaO2＜60mmHg伴或（不伴）PaCO2＞50mmHg時，提示呼吸衰竭。（四）輔助檢查【護(hù)理評估】4.超聲心動圖檢查右心室流出道內(nèi)徑≧30mm，右心室前壁厚度、左右心室內(nèi)徑比值＜2。右肺動脈內(nèi)徑或右心房增大。（四）輔助檢查【護(hù)理評估】5.血液檢查

RBC↑，Hb↑。全血粘度增加，感染時，WBC↑，N↑。還原血紅蛋白超過50g/L出現(xiàn)紫紺。6.肺功能檢查：對早期肺心病人有意義。（四）輔助檢查【護(hù)理評估】（五）治療原則控制感染控制呼衰控制心力衰竭控制心律失?？鼓委煛咀o(hù)理評估】（1）控制呼吸道感染根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏。青霉素類、氨基糖苷類。喹諾酮類、頭孢菌素類。（五）治療原則1.急性加重期【護(hù)理評估】（2）控制呼衰通暢呼吸道，改善呼吸功能排痰、霧化吸入濕化痰液氧療氣管插管或氣管切開呼吸興奮劑呼吸機(jī)（五）治療原則1.急性加重期【護(hù)理評估】（3）控制心力衰竭：原則：強(qiáng)心利尿擴(kuò)管（五）治療原則1.急性加重期【護(hù)理評估】強(qiáng)心劑

肺心病人由于慢性缺氧、感染，對洋地黃類藥物耐受性差，療效較差，易發(fā)生心律失常。

原則：劑量宜小，一般為常規(guī)劑量1/2或2/3量，同時選用作用快、排泄快的藥物。

方法：毒毛花甙k0.125--0.25mg，或毛花甙C0.2--0.4mg+5%GS20mL，緩慢iv。（五）治療原則1.急性加重期【護(hù)理評估】

注意：糾正缺氧，防止低鉀。不宜以心率作為衡量應(yīng)用和療效考核指征，因為缺氧和感染均可使心率加快。（五）治療原則1.急性加重期【護(hù)理評估】

應(yīng)用指征：感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取得良好療效而反復(fù)浮腫的心力衰竭病人；以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無明顯急性感染的病人；出現(xiàn)急性左心衰者。（五）治療原則1.急性加重期【護(hù)理評估】利尿劑

作用：減少血容量、減輕右心負(fù)荷、消除浮腫。

原則：選用作用輕、小劑量的利尿劑。

方法：氫氯噻嗪25mg

1--3次/日，氨苯喋啶50--100mg3次/日，重度而急需利尿者，呋塞米20mgim或po（五）治療原則1.急性加重期【護(hù)理評估】

副作用：低鉀、低氯性堿中毒痰液粘稠不易排出血液濃縮、DIC（五）治療原則1.急性加重期【護(hù)理評估】血管擴(kuò)張劑

減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收縮力，對部分頑固性心力衰竭有一定效果。

在擴(kuò)張肺動脈同時，也擴(kuò)張體動脈，易造成體循環(huán)下降，反射性使心率增快。

鈣通道阻滯劑、川芎嗪、NO降低肺動脈壓而無副作用。（五）治療原則1.急性加重期【護(hù)理評估】（4）控制心律失常經(jīng)抗感染、糾正缺氧等治療之后，如仍存在心律失常，根據(jù)心律失常類型選擇藥物?？焖傩托穆墒С＃豪嗫ㄒ?、苯妥英鈉。（五）治療原則1.急性加重期【護(hù)理評估】（5）抗凝治療為防止肺微小動脈血栓形成，應(yīng)使用肝素或低分子肝素進(jìn)行抗凝治療。（五）治療原則1.急性加重期【護(hù)理評估】中西醫(yī)綜合治療增強(qiáng)免疫力積極防治原發(fā)疾病去除誘發(fā)因素（五）治療原則2.緩解期【常用護(hù)理診斷/問題】氣體交換受損與缺氧及二氧化碳潴留、肺血管阻力增加有關(guān)。清理呼吸道無效與呼吸道感染、痰量增多及粘稠有關(guān)。體液過多與心臟負(fù)荷增加、心肌收縮力下降、心排出量減少有關(guān)。睡眠型態(tài)紊亂與呼吸困難、不能平臥、環(huán)境刺激有關(guān)。潛在并發(fā)癥肺性腦病、水電解質(zhì)紊亂、心律失常、休克、消化道出血等?！咀o(hù)理目標(biāo)】病人呼吸困難能夠減輕或消失。病人能夠保持呼吸道通暢。病人水腫能夠逐漸減輕或消失。病人能夠正常睡眠。病人未發(fā)生并發(fā)癥，或能夠及時發(fā)現(xiàn)并處理。【護(hù)理措施】（1）心肺功能代償期鼓勵病人進(jìn)行適量活動，活動量以不引起疲勞、不加重癥狀為度。鼓勵病人做腹式呼吸、縮唇呼吸等功能訓(xùn)練。提高活動耐力，必要時緩慢增加活動量。（一）一般護(hù)理1.休息與活動【護(hù)理措施】（2）心肺功能失代償期絕對臥床休息，協(xié)助定時翻身、更換舒適體位。肺性腦病先兆者，約束肢體，做好安全防護(hù)，必要時專人護(hù)理。（一）一般護(hù)理1.休息與活動【護(hù)理措施】保持環(huán)境安靜和舒適，睡前不要活動，保持全身肌肉放松，促進(jìn)睡眠。限制夜間液體攝入量，睡前排尿。限制午后飲用含咖啡等興奮性飲料，避免飲酒。生活規(guī)律，適宜的娛樂和活動，減少白天睡眠時間和次數(shù)。（一）一般護(hù)理2.改善睡眠【護(hù)理措施】重癥者因營養(yǎng)不良，若長期臥床，極易出現(xiàn)壓瘡定時更換體位，受壓處墊海綿，有條件者使用氣墊床（一）一般護(hù)理3.皮膚護(hù)理【護(hù)理措施】限制鈉、水?dāng)z入，鈉鹽＜3g/d，水分＜1500ml/d熱量≥30Kcal，蛋白質(zhì)1.0～1.5g/（kg·d）碳水化合物≤60%。多進(jìn)高膳食纖維的蔬菜和水果，避免高糖食物。少食多餐，軟食為主。進(jìn)餐前后漱口。（一）一般護(hù)理4.飲食護(hù)理【護(hù)理措施】3g鈉鹽大概是多少？（一）一般護(hù)理4.飲食護(hù)理【護(hù)理措施】可以吃嗎？（一）一般護(hù)理4.飲食護(hù)理【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理4.飲食護(hù)理【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理4.飲食護(hù)理【護(hù)理措施】看神志→肺性腦病皮膚黏膜→缺氧、二氧化碳潴留、出血呼吸→呼吸衰竭咳嗽咳痰大便→消化道出血（二）病情觀察（一看二聽三檢查）【護(hù)理措施】聽呼吸音→痰液心音→心衰（二）病情觀察（一看二聽三檢查）【護(hù)理措施】檢查T→感染P→心律失常R

BP→休克尿量實驗室檢查血氣分析、電解質(zhì)（二）病情觀察（一看二聽三檢查）【護(hù)理措施】持續(xù)低流量（1～2L/min）、低濃度（25%～29%）吸氧。注意觀察氧療效果，監(jiān)測動脈血氣分析結(jié)果。（三）合理用氧【護(hù)理措施】重癥病人避免使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉藥、催眠藥。使用抗生素：觀察感染癥狀控制和改善狀況，有無真菌感染。洋地黃類制劑用藥前糾正低氧和低鉀血癥，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確用藥。（四）用藥護(hù)理【護(hù)理措施】呼吸興奮劑：觀察有無惡心嘔吐、煩躁、面紅、肌肉震顫等不良反應(yīng)。血管擴(kuò)張藥物：應(yīng)注意觀察血壓、心率。（四）用藥護(hù)理【護(hù)理措施】應(yīng)用利尿劑：防止低鉀、低氯性堿中毒尿量多時，遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀使用口服排鉀利尿劑時，一般不超過4日避免過度脫水引起血液濃縮、痰液黏稠等不良反應(yīng)利尿劑盡可能白天給藥，避免影響病人睡眠（四）用藥護(hù)理【護(hù)理措施】與病人溝通，適當(dāng)引導(dǎo)和安慰，使其了解疾病過程，提高應(yīng)對能力，增強(qiáng)自信心，消除顧慮，緩解壓力。鼓勵家屬給予病人更多的關(guān)心和支持。（五）心理護(hù)理【護(hù)理措施】預(yù)后肺心病常反復(fù)急性加重，隨肺功能的損害病情逐漸加重，多數(shù)預(yù)后不良，病死率約在10％－15％左右。經(jīng)積極治療可以延長壽命，提高病人生活質(zhì)量。（五）心理護(hù)理【護(hù)理措施】1.疾病知識指導(dǎo)

積極防治原發(fā)病，避免和治療誘因堅持家庭氧療加強(qiáng)飲食營養(yǎng)，保證機(jī)體康復(fù)的需要進(jìn)行適當(dāng)活動和呼吸功能訓(xùn)練對并發(fā)癥高危人群進(jìn)行宣傳教育（六）健康指導(dǎo)【護(hù)理措施】2.病情監(jiān)測指導(dǎo)指導(dǎo)病人及家屬觀察病情變化的征象。T、R、咳嗽劇烈、呼吸不暢、尿量減少、神志改變，及時就診。（六）健康指導(dǎo)【護(hù)理評價】是否呼吸困難減輕或消失是否保持呼吸道通暢是否水腫逐漸減輕或消失是否正常睡眠是否發(fā)生并發(fā)癥，或得到及時發(fā)現(xiàn)并處理扒一扒梅長蘇的主要癥狀：反復(fù)咳嗽13年（冬季多發(fā)，一到冬天就炭盆、暖手爐不離身）嚴(yán)重時有咯血（血的顏色蠻紅的，可能是支氣管小動脈破裂造成）活動后氣短胸悶病發(fā)時不宜平臥（在圍獵譽(yù)王謀反時，蘇哲病發(fā)，靜妃施針緩解病情后囑其下人不要讓其平臥）扒一扒既往史：13年前有燒傷病史。過敏史：有明確的食物過敏原，食用后會發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)。家族史：其父母體健。寄生蟲接觸史：雖然不知道劇中的「雪疥蟲」是個什么，但是必定是個蟲子吧，不知道會不會寄生在哪個器官。體格檢查（沒得查了，大致的）：精神一般，瘦，營養(yǎng)不太良，面色蒼白，心肺聽診不得而知，實驗室檢查更不得而知扒一扒梅長蘇的門診診斷是慢性咳嗽、咯血原因待查；心功能3級。扒一扒病情初期肺功能尚可，不發(fā)病時可以正?；顒?。隨著病情加重，健存的肺組織越來越少，肺通氣功能和彌散功能下降，易發(fā)生高碳酸血癥、低氧血癥，進(jìn)而造成肺血管阻力增高，右心室后負(fù)荷加重，進(jìn)一步發(fā)展成肺心病、右心功能不全、右心衰。扒一扒梅長蘇能不能治，怎么治？緩解疾病進(jìn)