第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理第九節(jié)原發(fā)性支氣管肺癌病人的護理原發(fā)性支氣管肺癌病人的護理病因與發(fā)病機制01護理評估02目錄CONCENTS常見護理診斷03護理目標04護理措施05護理評價06重點和難點肺癌的臨床表現(xiàn)重點肺癌病人的放療護理難點觀看視頻癌癥怎么分類？哪種癌癥的惡性程度最高呢？概述源于支氣管黏膜和腺體的惡性腫瘤，常伴有區(qū)域性淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移，簡稱肺癌。原發(fā)性支氣管肺癌常見的肺部原發(fā)性惡性腫瘤，預(yù)后差概述肺癌是目前最常見、發(fā)展最快的惡性腫瘤。占癌癥死亡原因的第一位。肺癌發(fā)病率隨年齡增加有增長趨勢，大多發(fā)生在40歲以上的人群。男女之比為3~5：1，近年女性發(fā)病明顯增加。預(yù)后差，總的5年生存率為30％～40％。流行病學(xué)特點【病因與發(fā)病機制】(一）常見病因肺癌吸煙電離輻射空氣污染職業(yè)致病因子其他【病因與發(fā)病機制】1.吸煙—最主要的危險因素?zé)熿F中引起肺癌的致癌物是苯并芘，它必須經(jīng)過人體內(nèi)一種名叫烴化酶的物質(zhì)加工處理才能產(chǎn)生致癌作用。烴化酶活力高者容易發(fā)生癌癥，而活力低者就不容易患癌。(一）常見病因【病因與發(fā)病機制】1.吸煙煙草煙霧中的化學(xué)物質(zhì)除了會致癌，還會逐漸破壞一些絨毛，使粘液分泌增加，于是肺部發(fā)生慢性疾病，容易感染支氣管炎。(一）常見病因【病因與發(fā)病機制】2.職業(yè)已知石棉、煤焦油、瀝青、石油、無機砷、煙草加熱產(chǎn)物、鉻、鎳、芥子氣等與肺癌有關(guān)(一）常見病因【病因與發(fā)病機制】2.職業(yè)在石棉廠工作的吸煙工人肺癌死亡率為一般吸煙者的8倍，是不吸煙也不接觸石棉者的92倍。(一）常見病因【病因與發(fā)病機制】3.空氣污染包括室內(nèi)小環(huán)境和室外大環(huán)境污染。如室內(nèi)被動吸煙、燃料燃燒和烹調(diào)過程中可能產(chǎn)生的致癌物。(一）常見病因【病因與發(fā)病機制】3.空氣污染烹調(diào)時處于煙霧彌漫的室內(nèi)的女性患肺癌的危險度比處于無或少煙霧室內(nèi)的女性高60％，接觸烹飪油煙次數(shù)越多、年限越長，患肺癌的危險性越大。(一）常見病因【病因與發(fā)病機制】4.電離輻射大劑量電離輻射可引起肺癌。一般人群中電離輻射來源約49.6%來自自然界，44.6%為醫(yī)療照射，來自X線診斷的電離輻射可占36.7%。(一）常見病因【病因與發(fā)病機制】5.其他（1)飲食與營養(yǎng)

維生素A、B、C、E及β胡蘿卜素能夠抑制化學(xué)致癌物誘發(fā)的腫瘤。攝取食物中維生素Ａ含量少或血清維生素Ａ含量低時，患肺癌危險性增高。(一）常見病因【病因與發(fā)病機制】5.其他(2)遺傳因素35.8%的肺鱗癌患者有肺癌家族史，而且女性對肺癌的遺傳易感性比較高。(3)肺部既往疾病史肺部疾病史（如肺結(jié)核、慢性支氣管炎等）(一）常見病因【病因與發(fā)病機制】5.其他(4)社會心理因素

不良生活事件使機體產(chǎn)生應(yīng)激，出現(xiàn)抑郁、憂慮、悲傷、緊張、憤怒或焦慮等負性情緒。(一）常見病因【肺癌分類】按解剖學(xué)部位分類按組織病理學(xué)分類中央型肺癌周圍型肺癌非小細胞肺癌小細胞肺癌【肺癌分類】（1）中央型肺癌：生長在主支氣管或段支氣管以上的癌腫。鱗狀上皮細胞癌和未分化癌較多見，約占3/4。(一）按解剖學(xué)部位分類【肺癌分類】（2）周圍型肺癌：生長在段支氣管及其分支以下者位于肺周邊。腺癌比較多見，約占1/4。(一）按解剖學(xué)部位分類【肺癌分類】（1）非小細胞肺癌鱗狀上皮細胞癌腺癌大細胞癌(二）按組織病理學(xué)分類起源于較大支氣管，多為中央型常見于老年人、男性生長緩慢、轉(zhuǎn)移較晚，手術(shù)機會多，5年生存率較高【肺癌分類】（1）非小細胞肺癌鱗狀上皮細胞癌腺癌大細胞癌(二）按組織病理學(xué)分類多周圍型實質(zhì)腫塊、女性多見。局部浸潤及血行轉(zhuǎn)移早（血管豐富），易出現(xiàn)胸水。預(yù)后差。【肺癌分類】（1）非小細胞肺癌鱗狀上皮細胞癌腺癌大細胞癌(二）按組織病理學(xué)分類大多起源于周圍肺實質(zhì)，易轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)、器官。發(fā)現(xiàn)晚，預(yù)后很差?！痉伟┓诸悺浚?）小細胞肺癌(二）按組織病理學(xué)分類大多起源于較大支氣管，多為中央型。年齡較輕（40歲左右），與吸煙有關(guān)。惡性程度高、生長快、侵襲力強、轉(zhuǎn)移早，預(yù)后較差?！咀o理評估】詢問：(一）健康史吸煙史職業(yè)接觸史慢性支氣管炎其他呼吸系統(tǒng)慢性疾病家族史【護理評估】1.咳嗽（最常見早期癥狀）常出現(xiàn)刺激性陣發(fā)性干咳，僅有少量黏液痰,抗炎無效。腫瘤增大—阻塞支氣管—咳嗽呈高調(diào)金屬音繼發(fā)感染—可有膿痰、痰量多。(二）身體狀況1.原發(fā)腫瘤引起【護理評估】2.血痰、咯血通常為痰中帶血絲痰或少量咳血，大量咯血很少見。表面糜爛嚴重浸潤大血管，則出現(xiàn)大咯血。(二）身體狀況1.原發(fā)腫瘤引起【護理評估】3.喘鳴腫瘤向支氣管內(nèi)生長引起部分氣道阻塞，有呼吸困難、喘息，聽診時出現(xiàn)喘鳴音。(二）身體狀況1.原發(fā)腫瘤引起【護理評估】4.胸悶、氣短腫瘤致支氣管狹窄、阻塞。癌細胞浸潤使呼吸面積減少。累及胸膜及心包，引起大量胸腔積液、心包積液。(二）身體狀況1.原發(fā)腫瘤引起【護理評估】5.體重下降晚期時，腫瘤長期消耗、感染及疼痛致食欲減退，病人消瘦，表現(xiàn)為惡病質(zhì)。(二）身體狀況1.原發(fā)腫瘤引起【護理評估】6.發(fā)熱癌腫壞死—癌性發(fā)熱，不受抗菌素治療的影響。癌腫阻塞支氣管—阻塞性肺炎—發(fā)熱。(二）身體狀況1.原發(fā)腫瘤引起【護理評估】1.胸痛：侵犯胸膜，不規(guī)則鈍痛或隱痛，與呼吸有關(guān)。侵及肋骨和脊柱—固定壓痛。壓迫肋間神經(jīng)—胸痛會累及肋間神經(jīng)分布區(qū)。(二）身體狀況2.腫瘤局部擴展引起【護理評估】2.侵犯、壓迫癥狀：呼吸困難——壓迫大氣道。吞咽困難——腫瘤壓迫或侵犯食道，亦引起支氣管-食管瘺。聲嘶——壓迫喉返神經(jīng)（左側(cè)）。膈肌麻痹——同側(cè)膈神經(jīng)受壓，呼吸受損。(二）身體狀況2.腫瘤局部擴展引起【護理評估】3.上腔靜脈阻塞綜合征：侵犯縱膈壓迫上腔靜脈，上腔靜脈回流受阻，引起頭面部腫脹、頸靜脈怒張，上肢水腫，胸部淤血和前胸部靜脈曲張。(二）身體狀況2.腫瘤局部擴展引起【護理評估】(二）身體狀況2.腫瘤局部擴展引起【護理評估】5.Horner綜合征：位于肺尖的肺上溝癌（Pancost瘤）壓迫頸交感神經(jīng)，同側(cè)瞳孔縮小，上瞼下垂，眼球內(nèi)陷，額部少汗。壓迫臂叢神經(jīng)，可引起以腋下為主、向上肢內(nèi)側(cè)放射的火灼樣疼痛。(二）身體狀況2.腫瘤局部擴展引起【護理評估】1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移：顱內(nèi)壓增高——頭痛、嘔吐、共濟失調(diào)、腦神經(jīng)麻痹，偏癱。外周神經(jīng)病變、肌無力。(二）身體狀況3.肺外轉(zhuǎn)移引起【護理評估】2.骨轉(zhuǎn)移：引起骨痛和病理性骨折。引起關(guān)節(jié)腔積液。(二）身體狀況3.肺外轉(zhuǎn)移引起【護理評估】3.肝轉(zhuǎn)移：厭食、肝區(qū)疼痛、肝大、黃疸和腹水。4.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：常見轉(zhuǎn)移部位是鎖骨上淋巴結(jié)。(二）身體狀況3.肺外轉(zhuǎn)移引起【護理評估】1.副癌綜合征：肥大性骨關(guān)節(jié)病和杵狀指。異位內(nèi)分泌：Cushing綜合征、稀釋性低鈉血癥。神經(jīng)肌肉綜合癥：小腦皮質(zhì)變性、周圍神經(jīng)病變、重癥肌無力。硬皮癥、血小板減少紫癜。(二）身體狀況4.肺外表現(xiàn)【護理評估】Cushing綜合征(二）身體狀況4.肺外表現(xiàn)【護理評估】早期：驚恐、極度焦慮、失眠、緊張、煩躁不安、心悸等表現(xiàn)。晚期：悲觀、絕望，輕生，孤僻、拒絕治療和護理，往往遷怒于醫(yī)護人員及家屬。(三）心理-社會狀況【護理評估】1.影像學(xué)檢查胸片：用于肺癌的普查。CT：可發(fā)現(xiàn)早期的病變，評價腫瘤對化療的反應(yīng)。(四）輔助檢查【護理評估】2.痰脫落細胞學(xué)檢查陽性率70%-90%。多次、深部咳出、新鮮痰液、立即送檢。(四）輔助檢查【護理評估】3.纖維支氣管鏡——確診肺癌最可靠手段(四）輔助檢查【護理評估】治療方法(五）治療原則及主要措施手術(shù)治療放射治療化學(xué)藥物治療中醫(yī)中藥治療免疫治療【護理評估】手術(shù)治療：（肺癌早期首選）切除肺部原發(fā)癌腫病灶、保留健康組織。放射治療：用于術(shù)后患者，晚期肺癌病人行姑息性放療化學(xué)治療：對分化程度低（小細胞癌）的肺癌效果較好。藥物止痛：藥物是控制癌痛的基本方法，其原則是個體化。(五）治療原則及主要措施【常見護理診斷/問題】氣體交換障礙與肺組織病變有關(guān)。清理呼吸道無效與腫瘤阻塞支氣管有關(guān)。疼痛與腫瘤壓迫及浸潤周圍組織有關(guān)。潛在并發(fā)癥低氧血癥、出血、肺部感染、肺不張?！咀o理目標】呼吸困難改善，或呼吸恢復(fù)正常。能進行有效的咳嗽，氣道通暢。能緩解疼痛。病人無低氧血癥等并發(fā)癥的發(fā)生?！咀o理措施】1.休息與環(huán)境(一）一般護理為病人創(chuàng)造良好休息和睡眠環(huán)境必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)定劑使病人安靜的臥床休息【護理措施】2.飲食護理食物準備：食物的色、香、味適合病人飲食習(xí)慣。增進食欲：營造進餐環(huán)境，進餐前休息片刻，少量多餐。幫助進餐：盡可能安排病人與他人共同進餐。病情危重者采取喂食、鼻飼，或靜脈補充。(一）一般護理高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食【護理措施】-肺癌的常見癥狀-腫瘤轉(zhuǎn)移的癥狀-化療、放療不良反應(yīng)-生命體征、體重、尿量-周圍血象、肝功、腎功能(二）病情觀察【護理措施】1.評估疼痛-疼痛的部位、性質(zhì)和程度-疼痛加重或減輕的因素-影響病人表達疼痛的因素-疼痛持續(xù)、緩解、再發(fā)的時間等(三）疼痛的護理【護理措施】2.減少誘發(fā)和加重因素

預(yù)防呼吸道感染，給予鎮(zhèn)咳劑，腹式呼吸，縮唇呼吸。小心搬動病人，避免拖、拉動作。指導(dǎo)、協(xié)助胸痛病人用手或枕頭護住胸部，以減輕深呼吸、咳嗽、或變換體位所引起的胸痛。(三）疼痛的護理【護理措施】3.控制疼痛藥物止痛：按醫(yī)囑用止痛藥，注意觀察療效及藥物不良反應(yīng)。盡量口服：按時給藥；階梯給藥；個體化（三階梯療法）。物理止痛：按摩、針灸、穴位或局部冷敷。(三）疼痛的護理【護理措施】(四）放射治療護理全身反應(yīng)護理皮膚反應(yīng)護理【護理措施】1.全身反應(yīng)護理：放療病人出現(xiàn)虛弱、乏力、頭暈、頭痛、厭食惡心、嘔吐。放療期間加強營養(yǎng)，補充維生素，每次放療前后靜臥半小時，暫不進食。多飲水，3000ml/d，利于毒素排出。(四）放射治療護理【護理措施】2.皮膚反應(yīng)護理：（1）皮膚反應(yīng)一度：紅斑、燒灼感、刺癢感，由鮮紅變?yōu)榘导t色，有脫屑，稱為干反應(yīng)。二度：高度充血水腫，水泡形成，有滲出液、糜爛，稱為濕反應(yīng)。三度：潰瘍形成，壞死，難以愈合。(四）放射治療護理【護理措施】（2）皮膚護理保持照射部位干燥照射部位只能用清水洗，不可用肥皂刺激治療中、后不可熱敷病人穿松軟衣服除放射科醫(yī)師醫(yī)囑，否則不可在放射部放任何藥物(四）放射治療護理【護理措施】促進皮膚修復(fù)：干反應(yīng)涂0.2%薄荷淀粉或羊毛脂止癢。濕反應(yīng)涂2%甲紫或氫化可的松，有水泡時涂硼酸軟膏，包扎1-2天，待滲出吸收后可改用暴露療法。(四）放射治療護理【護理措施】(四）放射治療護理【護理措施】增強戰(zhàn)勝疾病信心病情告知：確診后根據(jù)病人心理承受力和家屬意見爭取家庭、社會支持疼痛病人護理-轉(zhuǎn)移注意力(五）心理護理【護理措施】1.疾病知識指導(dǎo)戒煙、控制環(huán)境污染、防治呼吸系統(tǒng)疾病。宣傳防癌知識，進行肺癌普查。做到早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。(六）健康指導(dǎo)【護理措施】2.生活指導(dǎo)維生素A及其衍生物β-胡蘿卜素，可抑癌。富有維生素A的食物，如豬肝、雞肝、牛奶、蛋黃、胡羅卜、菠菜。綠色蔬菜、甘薯、胡蘿卜、菠菜、木瓜、芒果等，皆存有豐富的β-胡蘿卜素。(六）健康指導(dǎo)【護理措施】2.生活指導(dǎo)加強鍛煉，勞逸結(jié)合。保存口腔衛(wèi)生。指導(dǎo)病人在家庭中安全用藥。(六）健康指導(dǎo)【護理措施】3.定期復(fù)查定期到門診隨訪。若出現(xiàn)發(fā)熱、血痰、胸痛咽下困難等表現(xiàn)，及時就診。(四）放射治療護理【護理評價】呼吸困難改善，進行有效的咳嗽有效咳嗽，氣道通暢?？刂铺弁?。是否出現(xiàn)低氧血癥等并發(fā)癥。思考題與吸煙關(guān)系最為密切的肺癌是A.鱗癌B.腺癌C.腺鱗癌D.小細胞癌E.細支氣管肺泡癌答案：A思考題中心性肺癌與肺門淋巴結(jié)結(jié)核鑒別，最好的手段是A.支氣管造影B.有無淺表淋巴結(jié)腫大C.結(jié)核菌素試驗D.X線胸片E.纖維支氣管鏡檢查答案：E思考題早期支氣管肺癌最好的治療方法是A.化療B.放療C.手術(shù)切除D.中醫(yī)治療E.免疫療法答案：C思考題哪種類型肺癌對化療敏感A.鱗癌B.腺癌C.小細胞癌D.大細胞癌