第六節(jié)心臟瓣膜病病人的護(hù)理重點(diǎn)和難點(diǎn)重點(diǎn)病理生理、藥物治療及護(hù)理難點(diǎn)臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、健康教育案例分析男性，農(nóng)民，42歲，勞累后心悸、氣促10年，咯血3小時(shí)。10年前患者開始出現(xiàn)勞累后心悸、氣促、咳嗽，無胸痛。平時(shí)易患“感冒”，間斷服用頭孢類抗菌素。3小時(shí)前在田間勞動(dòng)中突然咯血3次，總量約450ml，鮮紅色，伴乏力、心悸及氣短，被送來急診室。查體：T

37℃，P

98次/分，R

18次/分，BP

100/50mmHg，神志清、雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率108次/分，律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，心尖區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音和舒張期隆隆樣雜音。該病人最可能的臨床診斷及診斷依據(jù)。寫出兩個(gè)主要的護(hù)理診斷。該如何進(jìn)行護(hù)理？

概述心臟瓣膜平面示意圖概述

心臟瓣膜病是由炎癥、缺血性壞死、退行性改變、創(chuàng)傷等引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜的功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄和（或）關(guān)閉不全。概念

在我國，心瓣膜病是最常見心臟病之一。病因概述最常見：風(fēng)濕熱（乙型溶血性鏈球菌）罕見：先天畸形老年鈣化類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎SLE風(fēng)濕熱環(huán)形紅斑概述風(fēng)濕性炎癥過程所致的瓣膜損害，簡(jiǎn)稱風(fēng)心病。風(fēng)濕性心臟瓣膜病最常受累二尖瓣（70%）二尖瓣+主動(dòng)脈瓣（20-30%）單純主動(dòng)脈瓣（2-5%）概述主要累及40歲以下人群。女性多于男性，2/3者為女性。風(fēng)濕性心臟病目前雖然有下降趨勢(shì)，但仍是常見的心臟疾病。流行病學(xué)特點(diǎn)【發(fā)病機(jī)制】炎癥和增生心瓣膜炎癥和結(jié)締組織增生瓣膜口狹窄瓣葉增厚、變形、瓣葉間粘連關(guān)閉不全晚期瓣葉增厚、纖維化、鈣化，腱索及乳頭肌粘連、縮短，瓣膜口呈漏斗型血流動(dòng)力學(xué)改變引起血流動(dòng)力學(xué)和心臟負(fù)荷的變化病理生理改變一、二尖瓣狹窄MitralStenosisMS二尖瓣狹窄【病理生理改變】正常狹窄輕中重瓣口面積(cm2)4-61.5-2.01-1.5＜1.0左房壓(mmHg)4-8＞20二尖瓣狹窄【病理生理改變】血液動(dòng)力學(xué)改變右心室增大右心衰竭肺動(dòng)脈高壓左房增大左房壓↑二尖瓣狹窄肺循環(huán)淤血體循環(huán)淤血【病理生理改變】正常二尖瓣狹窄的二尖瓣【病理生理改變】1.肺淤血：呼吸困難（最早期癥狀）、紫紺咳嗽：支氣管粘膜淤血和左房增大咯血聲嘶：擴(kuò)大左房壓迫左喉返神經(jīng)身體狀況--二尖瓣狹窄【護(hù)理評(píng)估】癥狀鮮血(支氣管靜脈破裂)粉紅色泡沫痰(急性肺水腫)血性痰(微血管破裂)暗紅色血(肺梗死伴咯血）記憶：吸血咳嘶體征【護(hù)理評(píng)估】二尖瓣面容心尖部舒張期隆隆樣雜音—特征性體征肺動(dòng)脈高壓：P2亢進(jìn)右心大體征：右室收縮期抬舉樣搏動(dòng)體循環(huán)淤血：頸靜脈怒張、肝大、浮腫身體狀況--二尖瓣狹窄二尖瓣面容【護(hù)理評(píng)估】身體狀況--二尖瓣狹窄并發(fā)癥【護(hù)理評(píng)估】充血性心衰：晚期常見—主要死因心律失常（房顫）（80%）：早期常見血栓栓塞（20%）：腦動(dòng)脈栓塞最常見急性肺水腫：嚴(yán)重并發(fā)癥肺部感染：誘發(fā)加重心衰感染性心內(nèi)膜炎：較少見房顫有血栓水腫右心衰內(nèi)膜感染少肺部感染多身體狀況--二尖瓣狹窄【護(hù)理評(píng)估】X線檢查左心房增大，左心腰變直，主動(dòng)脈結(jié)縮小，肺動(dòng)脈干擴(kuò)張。右心室擴(kuò)大。心影呈梨形。輔助檢查--二尖瓣狹窄左心房增大肺動(dòng)脈突出【護(hù)理評(píng)估】心電圖電軸右偏、右心室肥厚。重度二尖瓣狹窄可有“二尖瓣Ｐ波”?？杀憩F(xiàn)為心房纖顫。輔助檢查--二尖瓣狹窄心電圖示心房纖顫，P波消失，心律絕對(duì)不規(guī)整

心電圖還提示右室肥厚，電軸右偏，側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)S波深大。

心電圖上同時(shí)出現(xiàn)心房纖顫和電軸右偏提示MS的可能性大

二、二尖瓣關(guān)閉不全

MitralIncompetenceMI二尖瓣關(guān)閉不全→左心室收縮時(shí)，血液從左心室反流回左心房→舒張期，左心房過多的血液流入左心室→左心室（容量）前負(fù)荷↑↑→左心衰→肺淤血、肺動(dòng)脈高壓→右心衰。【病因和病理】二尖瓣關(guān)閉不全血液動(dòng)力學(xué)改變癥狀身體狀況---二尖瓣關(guān)閉不全【身體評(píng)估】代償期長(zhǎng)，失代償期短輕者無明顯癥狀嚴(yán)重時(shí)（左心衰）：心排血量下降→疲乏、活動(dòng)耐力下降；肺淤血致呼吸困難(出現(xiàn)晚）體征【身體評(píng)估】左心室大----心尖搏動(dòng)左下移位心尖第一心音減弱二尖瓣全收縮期高調(diào)吹風(fēng)樣雜音并發(fā)癥癥狀：與二尖瓣狹窄相似，出現(xiàn)較晚身體狀況---二尖瓣關(guān)閉不全輔助檢查---二尖瓣關(guān)閉不全【身體評(píng)估】Ｘ線檢查心電圖

主要為左心房及左心室增大，后期可見右心室增大，房顫常見。超聲心動(dòng)圖可判斷反流程度，明確病因。輔助檢查---二尖瓣關(guān)閉不全【身體評(píng)估】三、主動(dòng)脈瓣狹窄AorticStenosisAS主要代償方式：

左室壁進(jìn)行性、向心性肥厚病理生理改變主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣口面積（cm2）主動(dòng)脈瓣口狹窄正常輕度中度重度≥3.01.0-1.50.75-1.0＜0.75主動(dòng)脈瓣狹窄

病理生理改變主動(dòng)脈瓣狹窄血液動(dòng)力學(xué)改變冠狀動(dòng)脈及腦動(dòng)脈血流減少AS左心室向心性肥厚左室后負(fù)荷增加左心衰竭、猝死身體狀況---主動(dòng)脈瓣狹窄【護(hù)理評(píng)估】“三聯(lián)征”呼吸困難：晚期肺淤血常見心絞痛：運(yùn)動(dòng)誘發(fā)暈厥：腦缺血引起

癥狀

記憶：難痛暈身體狀況---主動(dòng)脈瓣狹窄【護(hù)理評(píng)估】主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)噴射樣收縮期吹風(fēng)樣雜音主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)第二心音減弱可觸及收縮期震顫心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，呈抬舉樣

體征

【護(hù)理評(píng)估】心房顫動(dòng)房室傳導(dǎo)阻滯室性心律失常左心衰竭并發(fā)癥身體狀況---主動(dòng)脈瓣狹窄Ｘ線檢查心影正?；蜃笫以龃螅蠓靠奢p度增大。升主動(dòng)脈根部狹窄后擴(kuò)張，側(cè)位透視主動(dòng)脈瓣鈣化。晚期有肺淤血征象。輔助檢查---主動(dòng)脈瓣狹窄【護(hù)理評(píng)估】主狹，左室增大主動(dòng)脈狹后擴(kuò)張四、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

AorticIncompetenceAI病理生理改變主動(dòng)脈關(guān)閉不全→左心室容量負(fù)荷↑→左心室擴(kuò)大、肥厚主動(dòng)脈關(guān)閉不全→冠脈供血減少→心肌缺血→左心衰主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全癥狀身體狀況--主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全【護(hù)理評(píng)估】早期：心悸、心前區(qū)不適、頭部強(qiáng)烈搏動(dòng)感左心衰：呼吸困難心絞痛（少見）體位性暈厥體征身體狀況--主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全【護(hù)理評(píng)估】心尖搏動(dòng)左下移位，呈抬舉樣搏動(dòng)舒張期高調(diào)嘆氣樣雜音—特征性體征嚴(yán)重主動(dòng)脈關(guān)閉不全時(shí)脈壓增大，周圍血管征（點(diǎn)頭征、水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)征）。并發(fā)癥身體狀況---主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全【護(hù)理評(píng)估】感染性心內(nèi)膜炎室性心律失常輔助檢查--主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全【護(hù)理評(píng)估】X線檢查主動(dòng)脈瓣心型--靴型心左心室段突出，心腰凹陷，整個(gè)心臟狀似靴形。【護(hù)理評(píng)估】風(fēng)濕熱、反復(fù)鏈球菌所致的咽扁桃體炎或咽峽炎等病史。近期有無呼吸道感染、風(fēng)濕活動(dòng)、心律失常、妊娠及使病情加重的其他誘發(fā)因素。健康史心理-社會(huì)狀況【護(hù)理評(píng)估】病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作并發(fā)癥困擾社會(huì)支持差焦慮壓抑敏感多疑治療原則：預(yù)防風(fēng)濕活動(dòng)、控制病情進(jìn)展。改善心功能，減輕癥狀。防治并發(fā)癥。介入或外科手術(shù)治療。治療原則及主要措施【護(hù)理評(píng)估】預(yù)防風(fēng)濕活動(dòng)注意休息避免誘因肌注芐星青霉素口服阿司匹林治療原則及主要措施【護(hù)理評(píng)估】改善心功能減少體力活動(dòng)限制鈉鹽攝入避免誘因介入或外科手術(shù)經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù)瓣膜修補(bǔ)術(shù)人工瓣膜置換術(shù)治療原則及主要措施【護(hù)理評(píng)估】防治并發(fā)癥心力衰竭心律失常預(yù)防血栓栓塞

【護(hù)理評(píng)估】二尖瓣球囊擴(kuò)張示意圖外科手術(shù)【護(hù)理評(píng)估】心臟瓣膜置換術(shù)【常用護(hù)理診斷/問題】體溫過高：與風(fēng)濕活動(dòng)、并發(fā)感染有關(guān)焦慮：與病情反復(fù)、長(zhǎng)期住院等有關(guān)潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常、血栓栓塞、感染性心內(nèi)膜炎等知識(shí)缺乏：缺乏風(fēng)心病的預(yù)防保健知識(shí)【護(hù)理目標(biāo)】病人風(fēng)濕活動(dòng)與感染能得到控制，體溫逐漸降至正常。病人情緒穩(wěn)定，能積極主動(dòng)配合治療。病人未發(fā)生并發(fā)癥，或出現(xiàn)后能及時(shí)處理。病人及家屬能了解本病的預(yù)防保健知識(shí)

【護(hù)理措施】1.休息與活動(dòng)風(fēng)濕活動(dòng)期臥床休息，限制活動(dòng)，有血栓者絕對(duì)臥床休息。防止下肢深靜脈血栓形成。一般護(hù)理【護(hù)理措施】2.飲食護(hù)理：高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化飲食，少食多餐，避免過飽，心衰者低鹽飲食。多食新鮮蔬菜、水果，保持大便通暢。一般護(hù)理生命體征監(jiān)測(cè)有無風(fēng)濕活動(dòng)觀察并發(fā)癥觀察有無栓塞征象【護(hù)理措施】病情觀察遵醫(yī)囑用抗心律失常藥?？寡“寰奂帲ò⑺酒チ郑┑取Ｃ芮杏^察藥物療效及不良反應(yīng)。【護(hù)理措施】用藥護(hù)理風(fēng)濕活動(dòng)病人長(zhǎng)期甚至終生應(yīng)用芐星青霉素。阿司匹林的主要不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)，飯后服藥。在使用阿司匹林和華法林過程中，密切觀察出血傾向。定期檢查凝血酶原時(shí)間，給予維生素K。【護(hù)理措施】用藥護(hù)理1.疾病知識(shí)指導(dǎo)向病人及家屬介紹本病基本知識(shí)，鼓勵(lì)病人樹立信心。堅(jiān)持遵囑用藥，定期門診復(fù)查。有手術(shù)適應(yīng)癥者，盡早擇期手術(shù)?！咀o(hù)理措施】健康指導(dǎo)2.預(yù)防感染保持室內(nèi)溫暖干燥，陽光充足。適當(dāng)鍛煉，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力。防寒保暖，避免感染。拔牙、內(nèi)鏡檢查、導(dǎo)尿術(shù)、分娩、人工流產(chǎn)等手術(shù)操作前，告訴醫(yī)生預(yù)防性使用抗生素。扁桃體炎反復(fù)發(fā)作者，在風(fēng)濕活動(dòng)控制后2-4個(gè)月手術(shù)摘除扁桃體?！咀o(hù)理措施】健康指導(dǎo)3.避免誘因避免過度勞累及情緒激動(dòng)。長(zhǎng)期堅(jiān)持使用青霉素預(yù)防風(fēng)濕活動(dòng)。育齡婦女在醫(yī)師指導(dǎo)下，選擇妊娠與分娩的時(shí)機(jī)，做好孕期監(jiān)護(hù)。【護(hù)理措施】健康指導(dǎo)4.日?；顒?dòng)指導(dǎo)注意休息，勞逸結(jié)合，鼓勵(lì)病人積極活動(dòng)，改善生活質(zhì)量，增強(qiáng)自信。病情穩(wěn)定時(shí)，酌情體育鍛煉，提高機(jī)體抵抗力。【護(hù)理措施】健康指導(dǎo)【護(hù)理評(píng)價(jià)】病人風(fēng)濕活動(dòng)與感染得到控制，體溫逐漸降至正常；病人情緒穩(wěn)定，積極主動(dòng)配合治療；病人未發(fā)生并發(fā)癥，或出現(xiàn)后能及時(shí)處理；病人了解本病的預(yù)防保健知識(shí)。二狹二閉主狹主閉癥狀吸血咳嘶右心衰癥狀無癥狀疲乏無力呼吸困難三聯(lián)癥（難痛暈）心悸、頭部動(dòng)脈搏動(dòng)感、左心衰癥狀體征二尖瓣面容、心尖部舒張期隆隆樣雜音心尖部收縮期高調(diào)吹風(fēng)樣雜音A收縮期吹風(fēng)樣雜音遲脈周圍血管征、E舒張期高調(diào)嘆氣樣雜音雜音受累部位左房-右室左房-左室左室左室X線梨形向左擴(kuò)大心影可正常靴形四種瓣膜病特征對(duì)比思考題勞累時(shí)有心絞痛及暈厥發(fā)作的主動(dòng)脈瓣狹窄患者首選治療為

A.強(qiáng)心

B.利尿

C.主動(dòng)脈瓣球囊成型術(shù)

D.靜點(diǎn)硝酸甘油

E.主動(dòng)脈瓣瓣膜置換術(shù)

答案：E思考題風(fēng)心病聯(lián)合瓣膜病最常侵犯的瓣膜是A.二尖瓣及三尖瓣B.三尖瓣及肺動(dòng)脈瓣C.主動(dòng)脈瓣及肺動(dòng)脈瓣D.二尖瓣及主動(dòng)脈瓣E.二尖瓣及肺動(dòng)脈瓣答案：D思考題風(fēng)濕性心瓣膜病中，最易導(dǎo)致心絞痛的類型是A.二尖瓣狹窄B.二尖瓣關(guān)閉不全C.三尖瓣狹窄D.主動(dòng)脈瓣狹窄E.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全答案：D思考題風(fēng)心病患者因心衰而用地高辛0.25mg，每日2次，共10天，同時(shí)并用雙氫克尿噻，出現(xiàn)心動(dòng)過速，頻發(fā)室性期前收縮，血鉀3.1mmol/L，正確處理是A.繼續(xù)服用地高辛B.停用地高辛，加用西地蘭C.停用地高辛，加用利多卡因D.停用地高辛，靜點(diǎn)鉀鹽，靜注苯妥英鈉E.停用地高辛，靜點(diǎn)鉀鹽答案：D思考題女性，28歲，既往有關(guān)節(jié)痛史，勞累后心悸，氣短3年，下肢水腫3個(gè)月。x線示左右心室擴(kuò)大，左房增大，食管局限壓跡，血壓130/50mmHg，有槍擊音。最可能的診斷A.風(fēng)心病二尖瓣狹窄B.風(fēng)心病二尖瓣狹窄兼關(guān)閉不全C.風(fēng)心病二尖瓣狹窄，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全D.風(fēng)心病主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全E.心肌病答案：C思考題與乙型溶血性鏈球菌反復(fù)感染有關(guān)的心臟病是

Ａ.病毒性心肌炎

Ｂ.肺源性心臟病

Ｃ.高血壓性心臟病

Ｄ.慢性風(fēng)濕性心臟瓣膜病

Ｅ.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病答案：D思考題患者，女性，59歲。

風(fēng)濕性心臟病伴二尖