第三節(jié)尿路感染病人的護(hù)理泌尿系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理重點(diǎn)和難點(diǎn)重點(diǎn)難點(diǎn)發(fā)病機(jī)制、藥物治療臨床表現(xiàn)、治療原則概述

尿路感染是指各種病原微生物（細(xì)菌、真菌、衣原體、支原體、某些病毒等）在尿路中生長(zhǎng)、繁殖而引起的尿路感染性疾病。概念概述上尿路下尿路上尿路感染腎盂腎炎輸尿管炎下尿路感染膀胱炎尿道炎分型概述(1)未婚少女2%(2)已婚女性5%(3)孕婦細(xì)菌尿7%(4)老年男、女性，多無(wú)癥狀10%女性多見(jiàn)---尿道短、直、寬---尿道開(kāi)口靠近陰道口和肛門尿路感染的發(fā)生率概述本病多為細(xì)菌直接引起的尿路炎癥?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制】致病菌腸道G－桿菌大腸桿菌約占80％~90%綠膿桿菌尿路器械檢查、導(dǎo)尿后變形桿菌、克雷白桿菌尿路結(jié)石患者檸檬色和白色葡萄球菌性生活活躍婦女。真菌感染糖尿病及免疫功能低下者【病因及發(fā)病機(jī)制】感染途徑正常尿道口少量細(xì)菌細(xì)菌由尿道進(jìn)入膀胱輸尿管炎腎盂腎炎導(dǎo)尿、膀胱鏡檢抵抗力↓上行感染(逆行感染)：最常見(jiàn)血行感染：較為少見(jiàn)，不及10%，多見(jiàn)新生兒，細(xì)菌經(jīng)血流到達(dá)腎臟（敗血癥）淋巴管感染：更為少見(jiàn)直接感染：罕見(jiàn)，外傷或鄰近腎臟的臟器有感染，細(xì)菌直接侵入腎臟【病因及發(fā)病機(jī)制】感染途徑1.尿液梗阻【病因及發(fā)病機(jī)制】易感因素結(jié)石、前列腺增生、狹窄、腫瘤尿液排出不暢、尿潴留細(xì)菌在局部大量繁殖引起感染2.膀胱輸尿管反流【病因及發(fā)病機(jī)制】易感因素輸尿管壁內(nèi)段及膀胱開(kāi)口粘膜形成屏障尿液從膀胱輸尿管口反流至輸尿管、腎盂細(xì)菌在局部定植，引起感染3.機(jī)體免疫力低下：長(zhǎng)期使用免疫抑制劑、糖尿病、長(zhǎng)期臥床、慢性病、艾滋病等?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制】易感因素4.性別和性活動(dòng)女性尿道短而直，尿道口離肛門近，易被細(xì)菌污染。性生活，將尿道口周圍的細(xì)菌擠壓入膀胱。前列腺增生致尿路梗阻—老年男性易患尿路感染。包莖、包皮過(guò)長(zhǎng)?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制】易感因素5.醫(yī)源性因素：留置導(dǎo)尿管、膀胱鏡檢查、尿道擴(kuò)張等?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制】易感因素

細(xì)菌→→→尿道→→→尿感

細(xì)菌對(duì)尿路上皮細(xì)胞的吸附能力是其尿感的重要致病力?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制】細(xì)菌致病力尿路通暢時(shí)，尿液能沖走絕大部分細(xì)菌男性排尿時(shí)前列腺液有殺菌作用尿路粘膜可分泌IgG、IgA尿液含高濃度尿素和有機(jī)酸，pH值低【病因及發(fā)病機(jī)制】機(jī)體防御功能感染出現(xiàn)后，白細(xì)胞起到清除細(xì)菌作用輸尿管膀胱連接處的活瓣防止尿液、細(xì)菌進(jìn)入輸尿管有無(wú)尿路感染史有無(wú)慢性疾病或其他基礎(chǔ)疾病性生活情況有無(wú)泌尿系統(tǒng)器械檢查及留置導(dǎo)尿等【護(hù)理評(píng)估】健康史【護(hù)理評(píng)估】身體狀況膀胱炎和尿道炎急性、慢性腎盂腎炎無(wú)癥狀性細(xì)菌尿并發(fā)癥占尿路感染的60％表現(xiàn)：尿頻、尿急、尿痛、小腹不適，無(wú)明顯全身感染癥狀，少數(shù)出現(xiàn)腰痛、發(fā)熱，＜38℃。尿液渾濁，有異味，尿檢異常：常有白細(xì)胞尿，30%有血尿。致病菌多為大腸桿菌，約為75％?！咀o(hù)理評(píng)估】身體狀況膀胱炎和尿道炎膀胱刺激征常見(jiàn)的臨床類型。由細(xì)菌引起的腎盂腎盞和腎實(shí)質(zhì)的感染性炎癥?！咀o(hù)理評(píng)估】身體狀況急性腎盂腎炎（1）全身表現(xiàn)：起病急、畏寒、全身酸痛、乏力、高熱、體溫＞38℃。（2）泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：尿頻、尿急、尿痛，排尿困難，下腹部不適，腰痛。（3）體征：腎區(qū)叩擊痛，可有膿尿、血尿?！咀o(hù)理評(píng)估】身體狀況急性腎盂腎炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜，全身及泌尿系統(tǒng)局部表現(xiàn)均不典型。可有急性腎盂腎炎病史，后出現(xiàn)程度不同的低熱、間歇性尿頻、排尿不適、腰部酸痛及腎小管功能受損的表現(xiàn)。急性發(fā)作時(shí)患者癥狀明顯，類似急性腎盂腎炎。可發(fā)展為慢性腎衰?！咀o(hù)理評(píng)估】身體狀況慢性腎盂腎炎(1)尿細(xì)菌(＋),尿感癥狀(－)(2)發(fā)病率:隨年齡增長(zhǎng)而增加，>60歲婦女達(dá)10%(3)菌尿可來(lái)自膀胱或腎(4)致病菌：大腸埃希菌多見(jiàn)(5)孕婦（5%），不治療20%會(huì)發(fā)展為急性腎盂腎炎【護(hù)理評(píng)估】身體狀況無(wú)癥狀細(xì)菌尿腎乳頭壞死：高熱、劇烈腰痛、血尿、壞死組織排出。腎周圍膿腫：原有癥狀加重，單側(cè)腰痛明顯，向健側(cè)彎腰時(shí)疼痛加重?！咀o(hù)理評(píng)估】身體狀況

并發(fā)癥病例女性，懷孕6個(gè)月，“尿頻、尿急、尿痛半個(gè)月，高熱、畏寒2天”。半個(gè)前有癥狀，未治療，入院前2天出現(xiàn)高熱、畏寒2天，伴腰痛，血常規(guī)2萬(wàn)，尿常規(guī)：白細(xì)胞滿視野、成團(tuán)分布，鏡個(gè)血尿（這類病人還需血培養(yǎng)）——基本可確診。經(jīng)治療三天后癥狀消失，體溫正常，二周后出院。1.尿液檢查（1）尿常規(guī)尿蛋白：(-)～(±)尿白細(xì)胞：有癥狀的尿液常有膿尿，亦稱WBC尿

WBC≥5/HP(清潔尿沉渣)WBC≥8×106/L(血細(xì)胞計(jì)數(shù)板計(jì)數(shù))更準(zhǔn)確鏡下血尿：（+）【護(hù)理評(píng)估】輔助檢查1.尿液檢查（2）尿細(xì)菌學(xué)檢查涂片細(xì)菌檢查：清潔中段尿沉渣涂片→確定致病菌→早期選擇合適抗生素【護(hù)理評(píng)估】輔助檢查菌尿:細(xì)菌≥20個(gè)/HP陽(yáng)性符合率>90%1.尿液檢查（2）尿細(xì)菌學(xué)檢查細(xì)菌培養(yǎng)：采集清潔中段尿或膀胱穿刺尿行細(xì)菌培養(yǎng)。清潔中段尿計(jì)數(shù)標(biāo)準(zhǔn)：【護(hù)理評(píng)估】輔助檢查①尿≥105/ml：陽(yáng)性（真性菌尿）②104-105/m：可疑，需復(fù)查③<104/ml：污染可能恥骨上膀胱穿刺細(xì)菌定性培養(yǎng)：有細(xì)菌生長(zhǎng)，即為真性菌尿?！咀o(hù)理評(píng)估】輔助檢查假陽(yáng)性見(jiàn)于：a.中斷尿收集不規(guī)范,標(biāo)本被白帶污染b.尿標(biāo)本在室溫放置>1小時(shí)c.接種和檢驗(yàn)的技術(shù)錯(cuò)誤

假陰性見(jiàn)于：a.近7天內(nèi)用過(guò)抗生素b.尿液在膀胱內(nèi)停留<6小時(shí)，細(xì)菌沒(méi)有充分的時(shí)間繁殖c.收集中段尿時(shí)，消毒液不慎混入尿標(biāo)本內(nèi)【護(hù)理評(píng)估】輔助檢查尿細(xì)菌培養(yǎng)【護(hù)理評(píng)估】收集標(biāo)本注意事項(xiàng)?？股?天后或用藥前尿存留膀胱6-8小時(shí)，清晨第一次尿尿在1小時(shí)內(nèi)送檢清潔外陰，無(wú)菌取中段尿

2.血液檢查：血常規(guī)：WBC

，ESR，CRP腎功能：小管：濃縮功能，酸化功能，小球：GFR?！咀o(hù)理評(píng)估】輔助檢查3.影像學(xué)檢查：目的：(1)了解有無(wú)梗阻,畸形等易感因素(2)腎盂腎盞形狀和腎外形(3)觀察有無(wú)膀胱輸尿管返流種類：B超，X線，CT，IVP（靜脈腎盂造影）【護(hù)理評(píng)估】輔助檢查IVP指征：

女性：反復(fù)發(fā)作

疑為復(fù)雜性尿感考慮腎盂腎炎

感染持續(xù)存在，對(duì)治療反應(yīng)差

男性：首次尿感應(yīng)作IVP

幼童：反復(fù)發(fā)作注意：急性期禁止IVP，感染消除后4-8周進(jìn)行【護(hù)理評(píng)估】輔助檢查靜脈腎盂造影觀看視頻原則：尿培養(yǎng)：治療前先做尿培養(yǎng)＋藥敏藥敏：按藥敏治療無(wú)藥敏，首選對(duì)G－桿菌有效的抗生素祛誘因：祛除促發(fā)感染的因素如阻塞、神經(jīng)原性膀胱、結(jié)石等隨診【護(hù)理評(píng)估】治療原則與主要措施1.急性膀胱炎

單劑量療法：磺胺類、碳酸氫鈉、氧氟沙星、阿莫西林。短療程療法：磺胺類、喹諾酮類、頭孢類抗生素，連用3天，約90％病人治愈?！咀o(hù)理評(píng)估】治療原則與主要措施2.腎盂腎炎首次發(fā)病，致病菌80%為大腸桿菌，留尿后，立即治療。首選對(duì)革蘭陰性桿菌有效的抗生素，72h起效，無(wú)需換藥。無(wú)效果，更換抗生素?！咀o(hù)理評(píng)估】治療原則與主要措施2.腎盂腎炎

病情較輕者：口服，療程10～14d。藥物：喹諾酮類、半合成青霉素類、頭孢菌素類。治療14d，90%可治愈。若尿菌仍為陽(yáng)性，繼續(xù)治療4-6周?！咀o(hù)理評(píng)估】治療原則與主要措施2.腎盂腎炎

嚴(yán)重感染：住院，靜脈給藥。藥物：氨芐西林、頭孢噻肟鈉、頭孢曲松鈉、左氧氟沙星等，必要時(shí)聯(lián)合用藥。先靜脈注射，癥狀消失后改口服，治療14天?！咀o(hù)理評(píng)估】治療原則與主要措施3.無(wú)癥狀性菌尿：根據(jù)藥敏，短療程用藥，如治療后復(fù)發(fā)，長(zhǎng)程低劑量抑菌療法。①非妊娠婦女不需治療。妊娠婦女需治療；②學(xué)齡前兒童要治療；③老年人不予治療，治療與壽命無(wú)關(guān)；④尿路異常：糾正異?！咀o(hù)理評(píng)估】治療原則與主要措施4.留置導(dǎo)尿管的尿路感染醫(yī)院獲得性感染最常見(jiàn)原因。有癥狀，立即強(qiáng)有力治療，更換導(dǎo)尿管。必要時(shí)考慮改變引流方式。無(wú)癥狀細(xì)菌尿，暫不治療，拔管后治療?！咀o(hù)理評(píng)估】治療原則與主要措施①見(jiàn)效：治療后—尿菌(-)②治愈:

完成療程后:—尿菌(-)—停藥1周和1月—尿菌(-)③治療失敗:治療后—菌尿(+),或復(fù)發(fā)

【護(hù)理評(píng)估】療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)主要功效：急慢性腎盂腎炎、膀胱炎、尿路感染；慢性非細(xì)菌性前列腺炎。【知識(shí)拓展】三金牌三金片化學(xué)成分：金櫻根、菝葜、羊開(kāi)口、金沙藤、積雪草。藥理作用：抗菌，抗炎，消腫，清熱，利尿，鎮(zhèn)痛，抗氧自由基，提高機(jī)體免疫力等?！局R(shí)拓展】三金牌三金片復(fù)方石韋膠囊用于小便不利，尿頻，尿急，尿痛，下肢浮腫等癥；也可用于急慢性腎小球腎炎，腎盂腎炎，膀胱炎。鹽酸米諾環(huán)素膠囊用于因葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、大腸埃希菌、梅毒螺旋體及衣原體等對(duì)本品敏感的病原體引起的感染。【知識(shí)拓展】同類藥鹽酸黃酮哌酯片適用于前列腺炎、膀胱炎、尿道炎等疾病引起的尿頻、尿急、尿痛、排尿困難及尿失禁癥狀。腎舒顆粒清熱解毒，利水通淋。用于尿道炎，膀胱炎，急、慢性腎盂腎炎?！局R(shí)拓展】同類藥【預(yù)后】易感因素:非復(fù)雜性>復(fù)雜性治療的及時(shí),有效,恰當(dāng):急性>慢性影響預(yù)后的因素①急性非感染性尿感90%可治愈。②急性復(fù)雜性尿感治愈率低，除非糾正了易感因素，否則很難治愈，超過(guò)半數(shù)于治療后仍持續(xù)有細(xì)菌尿或經(jīng)常復(fù)發(fā)。③演變?yōu)槁阅I盂腎炎。【常用護(hù)理診斷/問(wèn)題】排尿障礙與炎癥刺激膀胱有關(guān)體溫過(guò)高與急性腎盂腎炎發(fā)作有關(guān)潛在并發(fā)癥腎乳頭壞死、腎周膿腫【護(hù)理目標(biāo)】

尿路刺激癥狀能夠逐步改善。急性發(fā)作期：盡量臥床休息，采取舒適的體位緩解疼痛。緩解期：鼓勵(lì)病人參與力所能及的活動(dòng)。1.休息與活動(dòng)急性發(fā)作期：盡量臥床休息，采取舒適的體位緩解疼痛。緩解期：鼓勵(lì)病人參與力所能及的活動(dòng)?！咀o(hù)理措施】一般護(hù)理2.飲食護(hù)理給予清淡、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物。囑病人多飲水、勤排尿，飲水量在2000ml/d以上。通過(guò)靜脈輸液增加尿量，達(dá)到?jīng)_洗尿路、促進(jìn)細(xì)菌和炎性分泌物排泄的目的。避免睡前飲水量過(guò)多，以免影響休息?！咀o(hù)理措施】一般護(hù)理觀察寒戰(zhàn)、高熱、劇烈腰痛、腹痛、血尿，及嚴(yán)重腎絞痛。觀察腎乳頭壞死和腎周圍膿腫等并發(fā)癥。監(jiān)測(cè)尿液檢查、腎功能和腎區(qū)CT、B超檢查結(jié)果?！咀o(hù)理措施】病情觀察應(yīng)用抗菌藥前或停用抗菌藥5日后，留取尿標(biāo)本。采集清晨第1次（尿液停留膀胱6～8h以上）清潔、新鮮中段尿液送檢。留取尿液時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，充分清潔外陰、包皮，消毒尿道口，再留取中段尿液，并在l小時(shí)內(nèi)送檢。尿標(biāo)本中勿混入消毒藥液，女病人留尿時(shí)注意勿混入白帶?！咀o(hù)理措施】尿培養(yǎng)標(biāo)本采集口服復(fù)方磺胺甲惡唑期間，要飯后服用并多飲水，同時(shí)服用碳酸氫鈉，可增強(qiáng)療效、減少磺胺結(jié)晶形成。喹諾酮類可引起輕度消化道反應(yīng)、皮膚瘙癢等，兒童及孕婦忌用。氨基糖苷類抗生素，對(duì)腎和聽(tīng)神經(jīng)有損害，腎功能減退者不宜使用?！咀o(hù)理措施】用藥護(hù)理對(duì)癥狀較輕者，耐心地做好解釋工作，鼓勵(lì)堅(jiān)持治療。對(duì)癥狀明顯者，積極主動(dòng)關(guān)心病人，排尿時(shí)保持環(huán)境安靜，以減輕其焦慮，緩解尿路刺激征。鼓勵(lì)家人的理解、配合和支持病人，積極配合治療和護(hù)理?！咀o(hù)理措施】心理護(hù)理1.疾病知識(shí)指導(dǎo)向病人及家屬講解本病的病因、預(yù)防、主要表現(xiàn)、治療原則及可治愈性。指導(dǎo)病人正確留取尿標(biāo)本。【護(hù)理措施】健康指導(dǎo)2.生活方式指導(dǎo)保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣，學(xué)會(huì)正確清潔外陰的方法。女病人月經(jīng)期間增加外陰清洗次數(shù)，保持外陰清潔干燥。平時(shí)多飲水、勤排尿、不憋尿，多運(yùn)動(dòng)，勞逸結(jié)合。注意營(yíng)養(yǎng)均衡飲食，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。與性生活有關(guān)者，指導(dǎo)其性交后即排尿?！咀o(hù)理措施】健康指導(dǎo)3.用藥指導(dǎo)強(qiáng)調(diào)規(guī)律服藥的重要性。遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥。不可隨意增減藥量、漏服、補(bǔ)吃上次劑量或突然停藥?！咀o(hù)理措施】健康指導(dǎo)【預(yù)防】①多飲水、勤排尿；②注意陰部清潔；③盡量避免使用尿路器械；④去除易感原因，與性生活有關(guān)的反復(fù)發(fā)作尿感，性生活后排尿，服藥；⑤膀胱-輸尿管反流患者，要養(yǎng)成“二次排尿”的習(xí)慣?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】尿路刺激癥狀逐步得到改善和痊愈。體溫逐漸恢復(fù)正常。未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到了及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制。病人是否：尿路刺激征腰痛血尿全身癥狀肋脊角壓痛/叩痛實(shí)驗(yàn)室檢查急性腎盂腎炎有有可有有有血WBC↑ESR↑尿中WBC↑尿培養(yǎng)陽(yáng)性，血培養(yǎng)可陽(yáng)性，腎濃縮功能↓，可恢復(fù)膀胱炎有無(wú)30％可有可無(wú)無(wú)尿WBC↑，血培陰性，尿培養(yǎng)陽(yáng)性無(wú)癥狀細(xì)菌尿無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)僅有細(xì)菌尿比較鑒別【護(hù)理評(píng)估】思考題尿路感染的主要致病菌是A.小腸桿菌B.綠膿細(xì)菌C.感冒病毒D.大腸桿菌E.結(jié)核菌答案：D思考題對(duì)鑒別上、下尿路感染最有意義的是A．中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性B．尿路刺激癥狀

C．畏寒、發(fā)熱、腰痛

D．腎小管濃縮功能正常E．尿中白細(xì)胞管型答案：E思考題女，突發(fā)膀胱刺激癥狀伴血尿，無(wú)發(fā)熱及腰痛。應(yīng)先考慮A．急性膀胱炎B．急性腎盂腎炎C．泌尿系結(jié)核D．膀胱