風(fēng)濕性疾病病人的護(hù)理第三節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理重點(diǎn)和難點(diǎn)發(fā)病機(jī)制、藥物治療難點(diǎn)重點(diǎn)身體狀況、護(hù)理措施概述類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）：一種主要侵及周圍關(guān)節(jié)，以慢性、對稱性、周圍性多關(guān)節(jié)炎性病變?yōu)橹饕卣鞯娜硇宰陨砻庖咝约膊?。定義概述臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：受累關(guān)節(jié)腫痛、功能受限，當(dāng)軟骨和骨質(zhì)出現(xiàn)炎癥破壞時，出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形和功能障礙。病情呈反復(fù)發(fā)作且持續(xù)過程。60%-70%病人血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是造成人類喪失勞動能力和致殘的最主要疾病之一呈全球性分布，患病率因不同種族、地理環(huán)境因素相差很大整體人群患病率約為0.3％-2%不等，我國患病率為0.34%，歐美國家患病率為1%概述流行病學(xué)特點(diǎn)發(fā)病年齡為20-60歲，以40～45歲為發(fā)病高峰，男女比例約為1︰3。更年期女性患病率達(dá)高峰，口服避孕藥者發(fā)病率較低，女性病人妊娠期病情可緩解。概述流行病學(xué)特點(diǎn)【病因及發(fā)病機(jī)制】本病病因不清楚，目前認(rèn)為該病是一種自身免疫性疾病，其發(fā)生可能與下列多種因素有關(guān)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

感染因子其他因素遺傳因素【病因及發(fā)病機(jī)制】

1．感染因子：抗原（感染因子）→→T淋巴細(xì)胞的識別和活化→→免疫反應(yīng)→→產(chǎn)生抗體→→關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)和破壞。感染因子：細(xì)菌、病毒、支原體、原蟲?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制】

2.遺傳因素：同卵雙胞胎中發(fā)病率約15%，與易感基因有關(guān)。3.其他因素：雌激素促進(jìn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，孕激素可能減輕或防止類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。代謝障礙、營養(yǎng)不良、受教育水平低下。緊張性職業(yè)、不良社會心理因素。感染史。關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。誘發(fā)因素。不良心理狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、文化教育情況及婚姻狀況。家族史。認(rèn)識疾病程度。【護(hù)理評估】健康史主要侵犯四肢周圍小關(guān)節(jié)，尤其是手指關(guān)節(jié)；典型表現(xiàn)為：多關(guān)節(jié)、對稱性損害，隨著病情進(jìn)展，受累關(guān)節(jié)增多。晨僵。關(guān)節(jié)痛與壓痛。關(guān)節(jié)腫脹。關(guān)節(jié)畸形。功能障礙。【護(hù)理評估】身體狀況關(guān)節(jié)表現(xiàn)1.晨僵持續(xù)時間至少1小時，意義較大。晨僵--95％以上RA患者。晨僵持續(xù)時間和關(guān)節(jié)炎癥的程度呈正比，作為觀察本病活動指標(biāo)之一?！咀o(hù)理評估】身體狀況關(guān)節(jié)表現(xiàn)2.關(guān)節(jié)疼痛RA最早癥狀。受累關(guān)節(jié)依次為：腕關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)。其次：膝、踝、肘、肩。很少侵犯遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)?！咀o(hù)理評估】身體狀況關(guān)節(jié)表現(xiàn)【護(hù)理評估】身體狀況疼痛的特點(diǎn)？多呈對稱性、持續(xù)性疼痛，時輕時重，伴有壓痛3.關(guān)節(jié)腫脹原因：關(guān)節(jié)腔積液、軟組織炎癥、滑膜肥厚。特征：多發(fā)性、周圍性、對稱性?！咀o(hù)理評估】身體狀況關(guān)節(jié)表現(xiàn)4.關(guān)節(jié)畸形原因：纖維/骨性強(qiáng)直、肌腱韌帶損傷。RA手關(guān)節(jié)畸形有五種：

尺側(cè)偏移

天鵝頸畸形

鈕扣花畸形

槌狀指畸形

望遠(yuǎn)鏡手【護(hù)理評估】身體狀況關(guān)節(jié)表現(xiàn)尺側(cè)偏移右手尺側(cè)偏斜畸形軟組織松弛無力，除拇指外，其余四指的遠(yuǎn)端，向小指一側(cè)偏斜，導(dǎo)致手的“之”字形?！咀o(hù)理評估】【護(hù)理評估】天鵝頸畸形掌指關(guān)節(jié)屈曲，近端指間關(guān)節(jié)過伸，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲。從側(cè)面像鵝的頸部。天鵝頸近端指間關(guān)節(jié)完全喪失主動伸直能力，固定于屈曲位，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)過伸。【護(hù)理評估】鈕扣花畸形外觀表現(xiàn)X線表現(xiàn)右手“紐扣花”畸形【護(hù)理評估】【護(hù)理評估】槌狀指畸形:指伸屈肌腱不完全撕裂，使肌腱延長，形成遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)的屈曲畸形。望遠(yuǎn)鏡手(opera-glasshand)掌指骨骨端骨質(zhì)大量吸收，手指明顯縮短，手指皮膚有明顯“風(fēng)琴樣”皺紋，手指關(guān)節(jié)松弛不穩(wěn)，有異常的側(cè)向活動。受累手指可被拉長或縮短，像望遠(yuǎn)鏡。【護(hù)理評估】5.關(guān)節(jié)功能障礙原因：由于關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞引起關(guān)節(jié)功能障礙?！咀o(hù)理評估】身體狀況Ⅰ級能勝任日常生活中各項活動Ⅱ級生活自理和工作，非職業(yè)活動受限Ⅲ級生活自理，但職業(yè)和非職業(yè)活動受限Ⅳ級生活不能自理，且喪失工作能力（ACR1991年關(guān)節(jié)功能分級）關(guān)節(jié)表現(xiàn)1.全身表現(xiàn)大部分起病緩慢。出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀前，有乏力、全身不適、發(fā)熱、納差癥狀。少數(shù)起病急劇，在數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)多個關(guān)節(jié)的癥狀?！咀o(hù)理評估】身體狀況關(guān)節(jié)外表現(xiàn)2.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)特異表現(xiàn)，出現(xiàn)在20-30%患者。多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位（肘部、關(guān)節(jié)鷹嘴突、骶部）的皮下。大小不一、質(zhì)硬、無壓痛、對稱性分布。多發(fā)生在RA晚期和有嚴(yán)重的全身癥狀的患者，提示本病的活動?！咀o(hù)理評估】身體狀況關(guān)節(jié)外表現(xiàn)手背上的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)3.類風(fēng)濕血管炎多發(fā)生：關(guān)節(jié)炎明顯、類風(fēng)濕因子滴度高患者。累及中、小動脈、小靜脈。原因：循環(huán)免疫復(fù)合物沉積誘導(dǎo)結(jié)果。致下肢慢性潰瘍、肢端壞疽、腸穿孔、心肌梗死、腦血管意外。疾病嚴(yán)重的表現(xiàn)?！咀o(hù)理評估】身體狀況關(guān)節(jié)外表現(xiàn)【護(hù)理評估】3.類風(fēng)濕血管炎肺損害：肺間質(zhì)病變、肺結(jié)節(jié)樣改變、胸膜炎。心臟損害：最常見心包炎。胃腸道表現(xiàn)：上腹痛、惡心、黑便。腎損害：抗風(fēng)濕藥物可能引起腎損害；長期RA可并發(fā)淀粉樣變性?！咀o(hù)理評估】身體狀況關(guān)節(jié)外表現(xiàn)3.類風(fēng)濕血管炎神經(jīng)病變脊髓受壓：頸椎骨突關(guān)節(jié)類風(fēng)濕病變引起。腕管綜合征：正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓。多發(fā)性神經(jīng)炎：小血管炎的缺血性病變。血液系統(tǒng)病變：貧血、白細(xì)胞減少、血小板增多或減少。【護(hù)理評估】身體狀況關(guān)節(jié)外表現(xiàn)4.其他干燥綜合癥：口干、眼干、干燥性角結(jié)膜炎。貧血：小細(xì)胞低色素性，因疾病本身或服用非甾體抗炎藥引起的胃腸道出血。【護(hù)理評估】身體狀況關(guān)節(jié)外表現(xiàn)4.其他弗爾他綜合癥：RA伴脾大、中性粒細(xì)胞減少，貧血和血小板減少。Caplan綜合征：最初見于煤礦工人/石棉工人。塵肺對形成類風(fēng)濕關(guān)節(jié)的肺結(jié)節(jié)有促進(jìn)作用?！咀o(hù)理評估】身體狀況關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1.血液檢查輕至中度貧血，活動期可有血小板增高。紅細(xì)胞沉降率(ESR)↑。

C反應(yīng)蛋白↑?！咀o(hù)理評估】輔助檢查2.類風(fēng)濕因子（RF）有IgM、1gG和IgA型。IgM型RF多見，滴度與RA活動性和嚴(yán)重性呈比例。RF也見其他疾病，肺結(jié)核和惡性腫瘤。5％的正常人出現(xiàn)低滴度的RF?！咀o(hù)理評估】輔助檢查3.關(guān)節(jié)滑液檢查正常膝關(guān)節(jié)腔滑液不超過3.5ml；關(guān)節(jié)炎時滑液增多，呈草黃色不透明滲出液。正?；褐蠾BC：200×106/L，粘度高。關(guān)節(jié)炎滑液WBC：(2000～75000)×106/L。【護(hù)理評估】輔助檢查4.關(guān)節(jié)X線檢查—關(guān)節(jié)病變的分期I期關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松。II期關(guān)節(jié)間隙因軟骨破壞變狹窄。Ⅲ期關(guān)節(jié)面蟲鑿樣破壞性改變。Ⅳ期關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后纖維性、骨性強(qiáng)直。5.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢：有助于本病的診斷【護(hù)理評估】輔助檢查X線檢查美國風(fēng)濕病學(xué)院1987年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)晨僵持續(xù)最少1小時/天，病程至少6周有2個或3個或以上的關(guān)節(jié)腫脹，至少6周腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)腫脹至少6周對稱性關(guān)節(jié)腫脹至少6周有皮下結(jié)節(jié)X線改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）類風(fēng)濕因子陽性7項中符合4項或4項以上者，診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎【護(hù)理評估】診斷要點(diǎn)減輕關(guān)節(jié)腫痛及緩解關(guān)節(jié)外癥狀。延緩病情發(fā)展，防止和減少關(guān)節(jié)破壞。保持受累關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)已破壞關(guān)節(jié)骨的最大限度修復(fù)。提高病人生活質(zhì)量?！咀o(hù)理評估】治療原則及主要措施1.非甾體類抗炎藥首選藥物能達(dá)到緩解發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛和晨僵的效果。常用藥物：阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬?！咀o(hù)理評估】治療原則及主要措施2.抗風(fēng)濕藥抗炎作用，能控制病情進(jìn)展，起效時間比較長。常用藥物：甲氨蝶呤、雷公藤、金合劑、青霉胺、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素?！咀o(hù)理評估】治療原則及主要措施3.糖皮質(zhì)激素較強(qiáng)抗炎作用，迅速緩解癥狀，但不能控制疾病發(fā)展，停藥后容易復(fù)發(fā)。僅用于活動期，全身癥狀嚴(yán)重、關(guān)節(jié)炎明顯，又不能為非甾體類抗炎藥所控制者?！咀o(hù)理評估】治療原則及主要措施【常見護(hù)理診斷/問題】慢性疼痛與關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)有關(guān)有廢用綜合征的危險與關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、疼痛和關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、畸形有關(guān)悲傷與疾病久治不愈、關(guān)節(jié)可能致殘而影響生活質(zhì)量有關(guān)1.休息與活動（1）安排規(guī)律的作息時間，不宜長期絕對臥床。（2）急性活動期：臥位休息，適當(dāng)限制關(guān)節(jié)活動，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，避免臟器受損。（3）緩解期：康復(fù)活動，勞逸結(jié)合。【護(hù)理措施】一般護(hù)理急性期休息，關(guān)節(jié)制動急性期休息，關(guān)節(jié)制動恢復(fù)期進(jìn)行關(guān)節(jié)的功能鍛煉和理療【護(hù)理措施】關(guān)節(jié)疼痛部位、范圍；關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)活動受限程度及關(guān)節(jié)畸形，晨僵的程度。關(guān)節(jié)外癥狀（胸悶、心前區(qū)疼痛、腹痛、消化道出血、頭痛、發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難）?？谇火つぃǜ腥尽x牙）。皮膚（干燥，出汗、皮疹及皮膚感染）?！咀o(hù)理措施】病情觀察【護(hù)理措施】用藥護(hù)理藥物不良反應(yīng)護(hù)理措施非甾體類抗炎藥胃腸道癥狀，消化性潰瘍；肝腎損害；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，頭痛、頭暈及精神錯亂；皮疹不宜同服兩種藥物；飯后服用，服用胃黏膜保護(hù)劑、H2受體拮抗劑抗風(fēng)濕藥胃腸道反應(yīng)、口腔潰瘍、脫發(fā)、肝損害、腎毒性、骨髓抑制、出血性膀胱炎、性腺毒性觀察血象變化；加強(qiáng)口腔護(hù)理；多飲水，宜飯后服藥；【護(hù)理措施】用藥護(hù)理藥物不良反應(yīng)護(hù)理措施糖皮質(zhì)激素滿月臉、水牛背、血壓升高、血糖升高、電解質(zhì)紊亂、消化性潰瘍、骨質(zhì)疏松、誘發(fā)精神失常，無菌性骨壞死。測量血壓、尿糖及血糖。予低鹽、高蛋白、鉀鈣豐富食物，補(bǔ)充鈣劑和維生素D。不得擅自過快減藥或停藥。做好皮膚和口腔護(hù)理。注意病人情緒變化。1.晨僵護(hù)理晨起用溫水浴或熱水浸泡僵硬關(guān)節(jié)，再活動關(guān)節(jié)，下床活動。夜間睡眠注意關(guān)節(jié)保暖，戴彈力手套，減輕晨僵程度。加強(qiáng)患側(cè)關(guān)節(jié)的功能鍛煉及理療?！咀o(hù)理措施】對癥護(hù)理2.保護(hù)關(guān)節(jié)功能保護(hù)關(guān)節(jié)功能、保持關(guān)節(jié)功能位：防止關(guān)節(jié)畸形和肌肉萎縮。采用熱療法（紅外線）、電療（音頻電療法、干擾電療法、調(diào)制中頻電療法）、高頻電療法（短波、超短波、微波療法），中醫(yī)按摩、推拿?！咀o(hù)理措施】對癥護(hù)理3.關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練關(guān)節(jié)體操：主動運(yùn)動，上肢常采用擺動運(yùn)動，下肢需取坐位與臥位以減少關(guān)節(jié)負(fù)荷。肌力練習(xí)：以關(guān)節(jié)不負(fù)重或少負(fù)重練習(xí)方法，逐漸增加抗阻肌力練習(xí)。有氧運(yùn)動：進(jìn)行游泳、步行、慢跑、乒乓球、羽毛球、太極拳、氣功、園藝?！咀o(hù)理措施】對癥護(hù)理4.干燥綜合征護(hù)理（1）口腔護(hù)理：碳酸氫鈉漱口。（2）眼部護(hù)理：用溫?zé)彳浢頋穹笱鄄?次/h。（3）皮膚護(hù)理：涂潤滑油，勿抓撓皮膚。【護(hù)理措施】對癥護(hù)理1.疾病知識指導(dǎo)解釋病情及治療方案，宣傳類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的防治知識。加強(qiáng)營養(yǎng)，合理膳食，多食富含蛋白、維生素、鈣、鐵食物，預(yù)防骨質(zhì)疏松。指導(dǎo)調(diào)適并保持良好的心理情緒?！咀o(hù)理措施】健康指導(dǎo)養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣方式。避免各種誘因，如感染、寒冷、潮濕、過勞，注意保暖。指導(dǎo)病人達(dá)到最大限度自我護(hù)理。定期復(fù)查，調(diào)整治療方案。【護(hù)理措施】健康指導(dǎo)2.自理能力訓(xùn)練協(xié)助病人完成日常生活活動。訓(xùn)練各種日常生活自理能力：穿脫衣褲、鞋、襪，進(jìn)餐、洗漱、行走、如廁及家務(wù)。作業(yè)治療：縫紉、裝配、繪畫、雕刻訓(xùn)練，提高日常生活自理能力和工作能力。指導(dǎo)病人正確安全的使用各種輔助工具?！咀o(hù)理措施】健康指導(dǎo)思考題類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最常受累的關(guān)節(jié)是A、髖關(guān)節(jié)B、四肢小關(guān)節(jié)C、脊柱小關(guān)節(jié)D、腕、踝、肘關(guān)節(jié)答案：B思考題類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)癥狀，具有特征性的是

A、發(fā)熱

B、貧血

C、晨僵

D、關(guān)節(jié)畸形答案：

C

思考題類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎非特異性對癥治療常用的藥物是

A、潑尼松

B、阿司匹林

C、地塞米松

D、青霉胺答案：B

思考題類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的處理中不正確的是

A、急性期臥床休息

B、抑制免疫反應(yīng)

C、給與消炎止痛

D、大劑量抗生素應(yīng)用答案：D

思考題類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的主要表現(xiàn)A、持續(xù)性發(fā)熱

B、皮膚環(huán)形紅斑

C、游走性關(guān)節(jié)炎

D、對稱性多關(guān)節(jié)炎答案：

D

思考題患兒女，13歲，間斷性雙手關(guān)節(jié)疼痛3年，近2個月加重，呈持續(xù)性，伴有晨僵，查體：雙手二、三、四手指關(guān)節(jié)尺側(cè)偏斜，該患兒最可能的診斷

A.

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

B.

風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

C.

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

D.

骨性關(guān)節(jié)炎

E.

多發(fā)性肌炎答案：C病例分析病人，女，35歲。5年前開始兩手關(guān)節(jié)腫脹疼痛伴晨僵硬。近1年來