神經(jīng)型布魯菌病診治專家共識(shí)(2025版)摘要華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病分會(huì)結(jié)核性腦膜炎專業(yè)委員會(huì)成立了神經(jīng)型布魯菌學(xué)，開(kāi)展《神經(jīng)型布魯菌病診治專家共識(shí)(2025版)》制訂工作。9個(gè)方面共形成12條推薦意見(jiàn)，并以此為基礎(chǔ)形成中國(guó)神經(jīng)型布魯據(jù)報(bào)道1。布魯菌是一種無(wú)鞭毛的革蘭陰性菌，可在人體巨噬細(xì)胞形成遷徙性感染病灶，也可通過(guò)免疫反應(yīng)間接導(dǎo)致各系統(tǒng)損傷[2]。據(jù)國(guó)內(nèi)外各項(xiàng)研究報(bào)道，0.5%~25.0%的布魯菌病可累及患者神經(jīng)系統(tǒng)，神經(jīng)型布魯菌病因臨床表現(xiàn)多樣而難以被識(shí)別，且由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)血腦屏障的存在而使得治療更加困難，容易反復(fù)發(fā)作并留有后遺癥，為家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)4]。然而，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)針對(duì)神經(jīng)型布魯菌病的指南或共識(shí)。為提高臨床醫(yī)師對(duì)神經(jīng)型布魯菌病的認(rèn)識(shí)，規(guī)范神經(jīng)型布魯菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案，中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)結(jié)核性腦膜炎專業(yè)委員會(huì)成立了專項(xiàng)工作組，組織神經(jīng)內(nèi)科、感染科、神經(jīng)外科、檢驗(yàn)、影像、病理、藥學(xué)及護(hù)理等多學(xué)科專家，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及專家討論結(jié)果制訂神經(jīng)型布魯菌病診治專家共識(shí)(2025版)。本共識(shí)回答了神經(jīng)型布魯菌病在臨床診療中亟待解決的關(guān)鍵問(wèn)題，并構(gòu)建了適用于我國(guó)的神經(jīng)型布魯菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)和診療流程。一、共識(shí)制訂方法1.共識(shí)制訂原則及應(yīng)用范圍：共識(shí)由中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病分會(huì)結(jié)核性腦膜炎專業(yè)委員會(huì)于2023年8月發(fā)起，嚴(yán)格遵循美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所最新指南定義和《世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊(cè)》的臨床實(shí)踐指南制訂方法學(xué)，參考《中國(guó)制訂/修訂臨床診療指南的指導(dǎo)原則(2022版)》和《循證臨床實(shí)踐指南的制定與實(shí)施》的制訂流程，符合指南研究與評(píng)價(jià)工具Ⅱ的報(bào)告要求[5-83。按照指南科學(xué)性、透明性和適用性評(píng)級(jí)工具(Scientificity,Transparency,ApplicabilityRankings,STAR)清單和衛(wèi)生保健實(shí)踐指南的報(bào)告條目(reportingitemsforpracticeguidelinesinhealthcare,RIGHT)制作共識(shí)實(shí)施方案和推薦意見(jiàn)共識(shí)組和外審專家組共61名專家及2例患者構(gòu)成。本共識(shí)以指導(dǎo)臨床醫(yī)師在神經(jīng)型布魯菌病的診斷和治療工作中合理決策為主要目的，以可疑神經(jīng)型布魯菌病患者為擬實(shí)施的目標(biāo)人群，適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)神經(jīng)內(nèi)科、布病科及感染科等各學(xué)科臨床工作者。2.臨床問(wèn)題收集及確定：秘書(shū)組通過(guò)文獻(xiàn)回顧、專家咨詢和患者調(diào)研的方式收集臨床問(wèn)題，并對(duì)問(wèn)題進(jìn)行去重、合并及重要性排序，拆解成人群，干預(yù)，對(duì)照和結(jié)局的格式呈現(xiàn)，交由指導(dǎo)委員會(huì)遴選，構(gòu)建初始臨床問(wèn)題列表。將臨床問(wèn)題確定表通過(guò)電子郵件發(fā)送給推薦意見(jiàn)共識(shí)組專家，并收集其根據(jù)推薦意見(jiàn)分級(jí)評(píng)估、制訂與評(píng)價(jià) (GRADE)工作組推薦方法對(duì)臨床問(wèn)題及其結(jié)局重要性進(jìn)行的評(píng)分。7~9分表示對(duì)決策和推薦至關(guān)重要，4~6分表示重要，1~3分表示不太重要。指導(dǎo)委員會(huì)根據(jù)重要性評(píng)分確定本指南最終納入的臨床問(wèn)題3.證據(jù)檢索、篩選及數(shù)據(jù)提?。河?jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、OvidMEDLINE和CochraneLibrary等中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索式由“布魯桿菌病”“布氏桿菌”“布及“Brucella”等中英文相關(guān)詞匯以邏輯符號(hào)組合而成，檢索時(shí)間為從建庫(kù)到2024年1月，語(yǔ)種限制為中文或英文，研究類型為系統(tǒng)評(píng)價(jià)或薈萃分析、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究及病例對(duì)照研究等。同時(shí)，4.證據(jù)的質(zhì)量評(píng)價(jià)和綜合：運(yùn)用隨機(jī)和(或)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具對(duì)定量系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析進(jìn)行評(píng)價(jià)11;運(yùn)運(yùn)用美國(guó)醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局橫斷面研究質(zhì)量評(píng)價(jià)清單對(duì)橫斷面研究進(jìn)行評(píng)價(jià)14。評(píng)價(jià)過(guò)程由2組獨(dú)立完成，若存在分歧，則請(qǐng)第中、低和極低4個(gè)等級(jí)，詳見(jiàn)表1[15]。在定量證據(jù)質(zhì)量分級(jí)過(guò)程中以及效應(yīng)量大、評(píng)估混雜因素偏倚及劑量效應(yīng)關(guān)系3個(gè)升級(jí)因素。完分級(jí)具體描述2證據(jù)質(zhì)量分級(jí)高(A)非常確定真實(shí)效應(yīng)值接近效應(yīng)估計(jì)值中(B)對(duì)效應(yīng)估計(jì)值有中等程度信心：真實(shí)值有可能接近估計(jì)值，但仍存在二者大不相同的可能性低(C)對(duì)效應(yīng)估計(jì)值的確信程度有限：真實(shí)值可能與估計(jì)值大不相同極低(D)對(duì)效應(yīng)估計(jì)值幾乎沒(méi)有信心：真實(shí)值很可能與估計(jì)值大不相同推薦強(qiáng)度分級(jí)強(qiáng)(1)明確顯示干預(yù)措施利大于弊或弊大于利弱(2)利弊不確定或無(wú)論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當(dāng)注：GRADE為推薦意見(jiàn)分級(jí)評(píng)估、制訂與評(píng)價(jià)6.達(dá)成共識(shí)方法：推薦意見(jiàn)共識(shí)組成員參考證據(jù)、目標(biāo)人群偏好和價(jià)值觀、成本和可行性等因素通過(guò)改良德?tīng)柗品ㄕ{(diào)查就指南推薦意見(jiàn)達(dá)成共識(shí)17。指導(dǎo)委員會(huì)和推薦意見(jiàn)共識(shí)組共33名專家參與投票，若超過(guò)2/3的專家同意該條推薦意見(jiàn)，則達(dá)成共識(shí)；對(duì)于未達(dá)成共識(shí)的推薦意見(jiàn)，則根據(jù)專家意見(jiàn)修改后進(jìn)行第二輪專家投票，直到達(dá)成共識(shí)。達(dá)成共識(shí)后的推薦意見(jiàn)交由指南指導(dǎo)委員會(huì)完善和審定通過(guò)，指導(dǎo)委員會(huì)在征得共識(shí)專家組2/3成員同意的情況下，可對(duì)推薦意見(jiàn)存在的重要問(wèn)題進(jìn)行修訂和完善，秘書(shū)組全程記錄修訂過(guò)程。二、神經(jīng)型布魯菌病的臨床問(wèn)題和推薦意見(jiàn)(一)臨床問(wèn)題1:哪些患者應(yīng)高度懷疑神經(jīng)型布魯菌病可能?推薦意見(jiàn)1:有明確家畜或畜產(chǎn)品密切接觸史，畜牧區(qū)生活史或旅游史等相關(guān)流行病學(xué)史，并出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者，應(yīng)高度懷疑推薦意見(jiàn)2:有明確布魯菌病病史的患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，且不能用其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病解釋，應(yīng)高度懷疑神經(jīng)型布魯菌病的可能。 神經(jīng)型布魯菌病是由布魯菌直接侵犯或免疫反應(yīng)間接累及神經(jīng)系統(tǒng)所致，既可以是一種急慢性布魯菌病的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，也可以是布魯菌局灶性損害的唯一表現(xiàn)2。神經(jīng)型布魯菌病患者多通過(guò)與受感染的豬牛羊等動(dòng)物或其排泄物密切接觸，吸入病菌污染環(huán)境中的氣溶膠，攝入未經(jīng)巴氏殺菌的奶制品或受污染的生肉蔬菜等途徑被傳本共識(shí)納入文獻(xiàn)中有流行病學(xué)史描述的1095例神經(jīng)型布魯菌病患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀但無(wú)相關(guān)流行病學(xué)史的患者，也并不能除外神經(jīng)型布魯菌病的可能。神經(jīng)型布魯菌病還容易繼發(fā)于有布魯菌病病史的患者[25]。既往研究表明，布魯菌病患者隨年齡增長(zhǎng)和病程延長(zhǎng)發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增高，免疫力低下的老年患者更容易患神經(jīng)型布魯菌病[26]。綜上所述，對(duì)于所有出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者，臨床醫(yī)師都應(yīng)關(guān)注其既往史及流行病學(xué)史，以判斷其發(fā)生神經(jīng)型布魯菌病的可能性。(二)臨床問(wèn)題2:神經(jīng)型布魯菌病包括哪些臨床分型和臨床表現(xiàn)?推薦意見(jiàn)3:神經(jīng)型布魯菌病包括腦膜炎、周圍和顱神經(jīng)病變、推薦說(shuō)明：共識(shí)系統(tǒng)評(píng)價(jià)估計(jì)，腦膜炎(伴或不伴腦炎)是神經(jīng)型布魯菌病最常見(jiàn)的臨床分型，約占患者總數(shù)的70%,其次為周圍神經(jīng)病變、顱神經(jīng)下所述。癥狀，合并腦炎時(shí)常出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)改變和各現(xiàn)[33,34]。布魯菌性腦血管病包括腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血及靜脈血栓形成等，以腦梗死最為常見(jiàn)[34-36]。布魯菌性中樞神經(jīng)系統(tǒng)膿腫相對(duì)少見(jiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)主要取決于病灶的解剖位置，極難與結(jié)核性及梅毒性膿腫相區(qū)分373。布魯菌性脫髓鞘病的報(bào)道也不多，最常見(jiàn)的形式為類多發(fā)性硬化癥或類急性播散性腦脊髓炎[38。此由于布魯菌可引起菌血癥并侵犯全身各器官，尤其容易累及肝、脾、淋巴結(jié)、骨關(guān)節(jié)及泌尿生殖器官等部位，所以各類型神經(jīng)型布魯菌病都可同時(shí)伴有乏力、多汗、肌痛、體重減輕、食欲不振、關(guān)節(jié)疼痛及(三)臨床問(wèn)題3:神經(jīng)型布魯菌病患者的常規(guī)腦脊液檢查結(jié)果如何?推薦意見(jiàn)4:多數(shù)神經(jīng)型布魯菌病患者腦脊液檢查可見(jiàn)淋巴細(xì)胞增多，蛋白質(zhì)升高，葡萄糖水平正常或降低，少數(shù)患者腦脊液檢查可神經(jīng)型布魯菌病患者的常規(guī)腦脊液檢查結(jié)果不具有特異性，與結(jié)核性、梅毒性及病毒性神經(jīng)系統(tǒng)感染的檢查結(jié)果十分相似[41,42]。大多數(shù)患者腦脊液外觀清亮透明，白細(xì)胞輕中度升高以淋巴細(xì)胞為主，蛋白含量輕中度升高，葡萄糖含量、腦脊液/血清葡萄糖比值及氯化物含量可正常或輕度降低，目前沒(méi)有證據(jù)表明不同臨床表型的患者腦脊液檢查結(jié)果存在差異[39]。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果表明，神經(jīng)型布魯菌病患者腦脊液淋巴細(xì)胞，蛋白及葡萄糖水平的異常率可分別達(dá)93%、92%和62%[39]。此外多篇文獻(xiàn)報(bào)道，神經(jīng)型布魯菌病患者腦脊液腺苷脫氨酶水平和24h鞘內(nèi)免疫球蛋白合成率升高，部分患者寡克隆區(qū)(四)臨床問(wèn)題4:可疑神經(jīng)型布魯菌病患者是否應(yīng)行血液布魯菌免疫學(xué)檢測(cè)?推薦意見(jiàn)5:推薦可疑神經(jīng)型布魯菌病患者行血液布魯菌免疫學(xué)血液免疫學(xué)檢測(cè)操作簡(jiǎn)便且創(chuàng)傷性小，是布魯菌病診斷及病情監(jiān)測(cè)最常用的方法，可以粗略分為兩類：操作簡(jiǎn)單、價(jià)格便宜且靈敏度較高的初篩試驗(yàn)，主要用于早期篩查患病可能性；操作相對(duì)復(fù)雜、價(jià)格相對(duì)昂貴但特異度較高的確證試驗(yàn)，主要用于疾病的確定診斷[2]。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)2023年制訂的《布魯菌病診療方案》,推薦我國(guó)臨床實(shí)施的免疫學(xué)初篩試驗(yàn)包括虎紅平板凝集試驗(yàn)、膠體金免疫層析試驗(yàn)及酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，確證試驗(yàn)包括試管凝集試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)和抗人免疫球蛋白試驗(yàn)[45]。本共識(shí)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果表明，按照布魯菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)劃界，血液免疫學(xué)初篩試驗(yàn)及確證試驗(yàn)在神經(jīng)型布魯菌病患者中的匯總陽(yáng)性率均可達(dá)95%左右，可用于神經(jīng)型布魯菌并在任一檢測(cè)結(jié)果符合布魯菌病臨床診斷或確定診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)高度懷疑神經(jīng)型布魯菌病的可能，診斷標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)表2。表2神經(jīng)型布魯菌病血液和腦脊液免疫學(xué)檢測(cè)診斷標(biāo)準(zhǔn)4)免疫學(xué)檢測(cè)血液診斷標(biāo)準(zhǔn)”陽(yáng)性陽(yáng)性滴度1:100++及以上，或病程持續(xù)1年以上陽(yáng)性(抗人免疫球蛋白試驗(yàn)抗體滴度<1:8時(shí)應(yīng)慎重)注：“血液診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的布魯菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)(2023年版)(五)臨床問(wèn)題5:可疑神經(jīng)型布魯菌病患者應(yīng)行哪些腦脊液病推薦意見(jiàn)6:推薦可疑神經(jīng)型布魯菌病患者行腦脊液布魯菌培養(yǎng)推薦意見(jiàn)7:推薦可疑神經(jīng)型布魯菌病患者行腦脊液布魯菌免疫推薦說(shuō)明：二代測(cè)序。布魯菌生長(zhǎng)緩慢，傳統(tǒng)腦脊液培養(yǎng)方法檢測(cè)通常需要1~2周，而近年來(lái)改良的自動(dòng)化腦脊液培養(yǎng)方法可在4~7d內(nèi)分離出布魯可以進(jìn)行布魯菌培養(yǎng)，以骨髓培養(yǎng)的陽(yáng)性率最高，疾病急性期為著的匯總陽(yáng)性率約為15%(95%CI:11%~20%),可能略低于血液培養(yǎng)的匯總陽(yáng)性率(21%,95%CI:16%~26%)[31]。出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者，腦脊液聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)和宏基因組學(xué)第二代測(cè)序技術(shù)被認(rèn)為是可疑神經(jīng)型布魯菌病患者有條件時(shí)盡早完善該檢測(cè)以協(xié)助診斷和鑒病患者腦脊液中的匯總陽(yáng)性率(58%,95%CI:31%~82%;75%,95%CI:59%~88%)明顯較在血液中低(94%,95%CI:85%~100%;95%,95%CI:89%~99%),而抗人免疫球蛋白試驗(yàn)在患者腦脊液中的匯總陽(yáng)性率(93%,吸附試驗(yàn)及抗人免疫球蛋白試驗(yàn)的匯總靈敏度(100%,95%CI:94%~100%;96%,95%CI:87%~100%)優(yōu)可達(dá)100%(95%CI:97%~100%)及82%(95%CI:72%~89%),是診斷目前普遍認(rèn)為腦脊液中存在任何滴度的布魯菌抗體均可被視為神經(jīng)白試驗(yàn)低滴度陽(yáng)性結(jié)果(<1:8)是否能診斷神經(jīng)型布魯菌病存在爭(zhēng)魯菌病患者腦脊液抗人免疫球蛋白試驗(yàn)的抗體滴度，以≥1:8為劃界值診斷神經(jīng)型布魯菌病的匯總靈敏度和匯總特異度分別為94% (95%CI:84%~99%)和97%(95%CI:90%~99%)[60,62]。(六)臨床問(wèn)題6:可疑神經(jīng)型布魯菌病患者應(yīng)行何種檢查輔助診斷?推薦意見(jiàn)8:推薦可疑神經(jīng)型布魯菌病患者盡早完成臨床癥狀相推薦意見(jiàn)9:推薦有周圍神經(jīng)受累表現(xiàn)或視聽(tīng)覺(jué)障礙的患者盡早推薦說(shuō)明：可疑神經(jīng)型布魯菌病患者應(yīng)根據(jù)其臨床表現(xiàn)及體征針對(duì)性選擇腦膜和神經(jīng)根的炎性強(qiáng)化。神經(jīng)型布魯菌病的影像學(xué)表現(xiàn)主要可分為4種類型：正常表現(xiàn)、炎性改變、白質(zhì)病變和血管損傷病變64]。炎性改變既可以是以軟腦膜強(qiáng)化為主的彌漫性炎癥表現(xiàn)，也可以是包括腦/脊髓炎、神經(jīng)根強(qiáng)化、肉芽腫及膿腫形成在內(nèi)的局灶性炎癥表現(xiàn)。經(jīng)過(guò)充分治療，這些影像學(xué)炎性改變可能會(huì)隨著患者臨床癥狀的恢復(fù)而消失[64]。白質(zhì)病變?cè)贛RI-T2加權(quán)影像上表現(xiàn)為高強(qiáng)度信號(hào)，可能與多發(fā)性硬化癥、急性播散性腦脊髓炎及萊姆病的影像學(xué)表現(xiàn)十分類似[65,663。主要包括三種模式：影響弓狀纖維區(qū)域的彌漫性白質(zhì)病變，不影響弓狀纖維區(qū)域的腦室周圍白質(zhì)病變，以及局灶性脫髓鞘表現(xiàn)。這些白質(zhì)變化的性質(zhì)和原因尚不清楚，即使在治療后臨床痊愈的患者中也可能沒(méi)有明顯改善，被認(rèn)為與中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)布魯菌感染的免疫反應(yīng)有關(guān)[38]。血管損傷病變的常見(jiàn)表現(xiàn)是由小血管或靜脈系統(tǒng)炎癥導(dǎo)致的腔隙性梗死、小出血或靜脈血栓形成，磁共振血管成像或CT血管造影檢查可見(jiàn)彌漫性血管炎[47]。此外，也可能出現(xiàn)由細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂或細(xì)菌性栓塞引起的出血/缺血性梗死[47。神經(jīng)電生理檢查能發(fā)現(xiàn)布魯菌病患者臨床及亞臨床的周圍神經(jīng)損害，對(duì)診斷神經(jīng)型布魯菌病具有重要價(jià)值。多篇電生理研究發(fā)現(xiàn)，周圍神經(jīng)型布魯菌病患者常同時(shí)存在髓鞘和軸索損害，且相比于運(yùn)動(dòng)力及視覺(jué)障礙的患者，腦干誘發(fā)電位檢查還能探測(cè)視聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)通路上(七)臨床問(wèn)題7:可疑神經(jīng)型布魯菌病患者應(yīng)如何與其他疾病鑒別診斷?推薦意見(jiàn)10:建議可疑神經(jīng)型布魯菌病患者根據(jù)其臨床分型完據(jù)本共識(shí)系統(tǒng)評(píng)價(jià)估計(jì)，我國(guó)臨床中85%以上的神經(jīng)型布魯菌病患者都表現(xiàn)為腦膜炎型或周圍神經(jīng)病變型，應(yīng)根據(jù)其臨床分型完善相應(yīng)檢查并進(jìn)行鑒別診斷。布魯菌性腦膜炎患者與病毒、結(jié)核分枝桿菌、梅毒螺旋體及各種真菌感染性腦膜炎患者的臨床表現(xiàn)十分相似，主要依靠相應(yīng)的特異性病原學(xué)及免疫學(xué)檢測(cè)鑒別診斷。此外，不同疾病的臨床特征也可作為鑒別診斷的依據(jù)，如病毒性感染通常病程較短且具有自限性，結(jié)核分枝桿菌感染常能在胸部X線或CT檢查中發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，梅毒螺旋體感染常有明確的性傳播途徑和既往病史，而真菌感則常需要與糖尿病、中毒及自身免疫等所致的周圍神經(jīng)病相鑒別，應(yīng)盡早完善血糖、毒物、神經(jīng)節(jié)苷脂及脫髓鞘抗體等檢測(cè)[72]。神經(jīng)型布魯菌病的常見(jiàn)鑒別診斷及診斷依據(jù)詳見(jiàn)表3。對(duì)于臨床中少見(jiàn)的神經(jīng)型布魯菌病分型，也應(yīng)根據(jù)其特征進(jìn)行相應(yīng)鑒別診斷。如脊髓病變患者應(yīng)與視神經(jīng)脊髓炎譜系病、硬脊膜動(dòng)靜脈瘺及脊髓癆等相鑒別，腦血管病患者應(yīng)與動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死及結(jié)核性血管炎等相鑒別，腦膿腫患者應(yīng)與其他細(xì)菌性腦膿腫、腦囊蟲(chóng)病及腦腫瘤等相鑒別，中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘患者應(yīng)與多發(fā)性硬化癥及亞急性播散性腦脊髓炎胸部CT,血液γ-干擾素釋放試驗(yàn)，腦脊原學(xué)檢測(cè)中毒性周圍神經(jīng)病毒物篩查(血、尿或毛發(fā))(八)臨床問(wèn)題8:神經(jīng)型布魯菌病患者應(yīng)如何治療?推薦意見(jiàn)11:推薦成年神經(jīng)型布魯菌病患者首選頭孢曲松、多西環(huán)素及利福平聯(lián)合治療，治療時(shí)長(zhǎng)應(yīng)根據(jù)患者癥狀和腦脊液檢查結(jié)布魯菌主要在細(xì)胞內(nèi)生存繁殖，再加上血腦屏障的作用導(dǎo)致抗生素不易進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，所以神經(jīng)型布魯菌病很難根治且容易復(fù)發(fā)，目前國(guó)內(nèi)外治療方案多以聯(lián)合應(yīng)用對(duì)細(xì)胞和中樞神經(jīng)系統(tǒng)高滲透作用的抗生素為主[40]。四環(huán)素類、利福霉素類、氟喹諾酮類、磺胺類、氨基糖苷類及三代頭孢菌素類藥物均有被使用的報(bào)道51]。頭孢曲松是一種能有效透過(guò)血腦屏障的廣譜抗生素，在未經(jīng)明確診斷的中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌感染性疾病中作為經(jīng)驗(yàn)性治療的首選用藥，已被多項(xiàng)研究證實(shí)為對(duì)體內(nèi)外布魯菌最有效的頭孢類抗生素[73,74]。多西環(huán)素、利福平和復(fù)方磺胺甲噁唑則分別因較長(zhǎng)的半衰期、較低的最小抑菌濃度和較高的中樞神經(jīng)系統(tǒng)滲透性而比其他抗生素更廣泛用于神經(jīng)型布滴注)常作為對(duì)頭孢菌素過(guò)敏患者的替代用藥[26]。對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑過(guò)敏或不能耐受不良反應(yīng)的患者，則通常會(huì)改用環(huán)丙沙星(750mg/次，2次/d,口服)[77。鏈霉素曾經(jīng)也作為神經(jīng)型布魯菌病的首選mg·kg1·次1,最高800mg,1次/d,靜脈滴注)和米諾環(huán)素(首次劑量200mg,后續(xù)100mg/次，每12小時(shí)或24小時(shí)1次，口服)治目前我國(guó)治療成人布魯菌性腦膜炎及腦膜腦炎的一線治療方案是頭孢曲松(4g/次，1次/d,靜脈滴注，1個(gè)月)+多西環(huán)素(100mg/次，2次/d,口服，4~6個(gè)月)+利福平(10mg·kg1·次?1,最高900mg/次，1次/d,口服，4~6個(gè)月)[45]。頭孢曲松過(guò)敏或一線治療效果不佳的患者，可考慮改用二線治療方案，多西環(huán)素(100mg/次，2次/d,口服，4~6個(gè)月)+利福平(10mg·kg?1·次1,最高900mg/次，1次/d,口服，4~6個(gè)月)+復(fù)方磺胺甲噁唑(960mg/次，2次/d,口服，4~6個(gè)月)[45]。上述治療方案均經(jīng)多項(xiàng)回顧性研究及病現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)[82]。對(duì)于妊娠超過(guò)36周的患者，也應(yīng)避免使用復(fù)方磺胺甲噁唑以降低產(chǎn)生新生兒核黃疸的風(fēng)險(xiǎn)。此外，盡管缺乏確定性研究證據(jù)，但短期小劑量糖皮質(zhì)激素被認(rèn)為能有效降低患者后遺癥的發(fā)生率，廣泛應(yīng)用于以蛛網(wǎng)膜炎、顱神經(jīng)受累、脊髓病、脫髓鞘病、頑固性高顱壓和視乳頭水腫為表現(xiàn)的神經(jīng)型布魯菌病患者中[83-85]。目前已報(bào)道多例出現(xiàn)嚴(yán)重炎癥反應(yīng)的患者在加用糖皮質(zhì)激素后臨床各項(xiàng)國(guó)內(nèi)外研究普遍認(rèn)為抗生素治療療程并無(wú)明確時(shí)間限定，應(yīng)持續(xù)到患者臨床表現(xiàn)消失，且腦脊液細(xì)胞學(xué)及生化檢查結(jié)果恢復(fù)正常為止(布魯菌免疫學(xué)檢查可能持續(xù)陽(yáng)性)[60]。典型的急性布魯菌性腦膜炎患者通常至少需要治療6周，更復(fù)雜的臨床表現(xiàn)形式可能需要延長(zhǎng)治療時(shí)間至1年左右。雖然目前尚缺乏充足的研究證據(jù)表明上述治療方案可有效治療其他類型的神經(jīng)型布魯菌病，但已有多例成功治療布魯菌性腦血管病、周圍神經(jīng)病及中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病的報(bào)道[35,88]。在新的研究證據(jù)出現(xiàn)之前，本共識(shí)建議將上述治療方案沿用至所有類型的神經(jīng)型布魯菌病中。(九)臨床問(wèn)題9:神經(jīng)型布魯菌病臨床表型對(duì)預(yù)后的影響?推薦意見(jiàn)12:神經(jīng)型布魯菌病的臨床表型是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵因素，布魯菌性腦膜炎患者通常預(yù)后良好(1B)。神經(jīng)型布魯菌病的預(yù)后很大程度上取決于其臨床表型。在本共識(shí)系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的290例布魯菌性腦膜炎(伴或不伴腦炎)患者中，完全治愈人數(shù)可達(dá)98%左右，明顯優(yōu)于其他臨床表型的患者23。從既但約1/5的周圍神經(jīng)病患者會(huì)遺留感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)障礙，約1/2的脊髓炎或血管疾病患者會(huì)遺留肢體癱瘓，接近90%的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘患的聯(lián)合應(yīng)用和足夠的治療持續(xù)時(shí)間可能減少后遺癥的出現(xiàn)和疾病的復(fù)發(fā)34]。在抗生素治療期間，應(yīng)注意定期監(jiān)測(cè)患者血尿常規(guī)、肝功生素后，為避免疾病復(fù)發(fā)通常建議每3個(gè)月隨訪1次，至少持續(xù)2年標(biāo)準(zhǔn)和診治流程，見(jiàn)表4和圖1。臨床診斷病例有明確家畜或畜產(chǎn)品密切接觸史，畜牧區(qū)生活史或旅游史等相關(guān)流行病學(xué)史，并出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者在除外其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病的情況下，滿足以下三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一：神經(jīng)型布魯菌病的抗生素治療后病情改善(2)有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者血液布魯菌病原學(xué)、試管凝集試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)及抗人免疫球蛋白試驗(yàn)中任意一項(xiàng)陽(yáng)性液淋巴細(xì)胞增多、蛋白質(zhì)增加且葡萄糖水平降低；③MRI或CT等檢查提示符合神經(jīng)型布可疑病例或臨床診斷病例的腦脊液中