保險(xiǎn)理賠業(yè)務(wù)操作標(biāo)準(zhǔn)手冊(cè)一、總則為規(guī)范保險(xiǎn)理賠業(yè)務(wù)操作流程，提升服務(wù)質(zhì)量與效率，切實(shí)保障保險(xiǎn)合同雙方合法權(quán)益，結(jié)合行業(yè)監(jiān)管要求與公司運(yùn)營(yíng)實(shí)際，制定本操作標(biāo)準(zhǔn)手冊(cè)。本手冊(cè)適用于公司全險(xiǎn)種（財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)、人身險(xiǎn)、責(zé)任險(xiǎn)等）的理賠業(yè)務(wù)全流程，涵蓋報(bào)案受理、查勘定損、理算核賠、結(jié)案支付及檔案管理等環(huán)節(jié)。理賠業(yè)務(wù)需遵循及時(shí)響應(yīng)、事實(shí)為據(jù)、合規(guī)操作、客戶導(dǎo)向四大原則：及時(shí)性：對(duì)客戶報(bào)案、查勘需求等環(huán)節(jié)，在規(guī)定時(shí)效內(nèi)響應(yīng)處理，避免權(quán)益受損或客戶不滿。準(zhǔn)確性：以合同條款、事實(shí)證據(jù)為核心，確保定損、理算、賠付等數(shù)據(jù)真實(shí)合規(guī)。合規(guī)性：嚴(yán)格遵守《保險(xiǎn)法》《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》等法規(guī)及公司制度，杜絕違規(guī)操作?？蛻魧?dǎo)向：以專業(yè)服務(wù)為基礎(chǔ)，通過清晰溝通、高效響應(yīng)提升客戶體驗(yàn)。二、理賠流程操作標(biāo)準(zhǔn)（一）報(bào)案受理1.受理渠道：客戶可通過客服熱線、官方APP、微信公眾號(hào)、線下網(wǎng)點(diǎn)等渠道報(bào)案，各渠道信息需同步，避免遺漏或重復(fù)。2.信息記錄：受理時(shí)需采集以下信息并核對(duì)準(zhǔn)確性：被保險(xiǎn)人/受益人基本信息（姓名、聯(lián)系方式等）；保單關(guān)鍵信息（保單號(hào)、險(xiǎn)種、保額等）；事故概況（時(shí)間、地點(diǎn)、原因、損失描述、第三方情況等）；客戶訴求（是否需現(xiàn)場(chǎng)查勘、緊急救援等）。3.時(shí)效要求：受理人員需在1個(gè)工作日內(nèi)完成報(bào)案登記，向客戶反饋報(bào)案編號(hào)、流程指引（材料清單、查勘人員聯(lián)系方式等）。涉及人身傷亡、重大財(cái)產(chǎn)損失的案件，需立即啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)，同步通知查勘團(tuán)隊(duì)。（二）查勘定損1.現(xiàn)場(chǎng)查勘時(shí)效要求：查勘人員接到任務(wù)后，需第一時(shí)間聯(lián)系報(bào)案人確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)狀況，市區(qū)內(nèi)2小時(shí)內(nèi)趕赴現(xiàn)場(chǎng)，郊區(qū)/特殊路況不超過4小時(shí)；若因不可抗力無(wú)法按時(shí)到達(dá)，需提前說明并報(bào)備。查勘內(nèi)容：核實(shí)事故真實(shí)性：通過現(xiàn)場(chǎng)痕跡、當(dāng)事人陳述、監(jiān)控（若有）等確認(rèn)是否屬保險(xiǎn)責(zé)任。記錄損失情況：對(duì)受損標(biāo)的（車輛、房屋、人身傷情等）多角度拍照/錄像，標(biāo)注損失部位、程度，留存關(guān)鍵證據(jù)（事故證明、醫(yī)療單據(jù)等）。收集信息：詢問事故細(xì)節(jié)，記錄目擊證人聯(lián)系方式（如需），填寫《查勘報(bào)告》并由客戶簽字確認(rèn)（特殊情況可后續(xù)補(bǔ)簽并說明原因）。注意事項(xiàng)：查勘人員需著裝規(guī)范、態(tài)度專業(yè)，主動(dòng)安撫客戶情緒；涉及人身傷害的案件，優(yōu)先協(xié)助聯(lián)系醫(yī)療救援。2.定損核損定損依據(jù)：以保險(xiǎn)合同、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（如《機(jī)動(dòng)車輛維修行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》）、第三方公估報(bào)告（如需）為依據(jù)，結(jié)合市場(chǎng)公允價(jià)格確定損失金額。定損流程：1.查勘人員初步定損后，提交《定損單》至定損崗復(fù)核；2.對(duì)爭(zhēng)議性定損（客戶對(duì)金額、方案存疑），組織客戶、維修方、公估機(jī)構(gòu)（如需）三方協(xié)商，形成書面協(xié)議；3.定損結(jié)果需經(jīng)客戶簽字確認(rèn)，若客戶拒絕，需在《定損單》注明原因及意見，同步上報(bào)上級(jí)。（三）理算核賠1.理算環(huán)節(jié)理算人員根據(jù)定損結(jié)果、保單條款（免賠額、免責(zé)條款、賠付比例等），結(jié)合客戶最終材料（維修發(fā)票、醫(yī)療清單、傷殘鑒定等），計(jì)算賠付金額并制作《理算報(bào)告》。需重點(diǎn)核查：材料完整性：確認(rèn)所有必要單證已提交，無(wú)缺失或虛假材料；理算準(zhǔn)確性：核對(duì)定損金額、免賠扣除、賠付比例計(jì)算是否正確；合規(guī)性：確保賠付范圍符合合同約定，無(wú)超責(zé)、違規(guī)賠付。2.核賠環(huán)節(jié)核賠實(shí)行“分級(jí)審核”：初審：理算崗上級(jí)或資深人員完成，重點(diǎn)審核邏輯、合規(guī)性，小額案件（賠付低于XX元）初審?fù)ㄟ^后進(jìn)入支付；復(fù)核：理賠主管或核賠專員完成，針對(duì)大額、復(fù)雜案件（多人傷亡、法律糾紛），復(fù)核定損、理算合理性；終審：風(fēng)控或合規(guī)部門完成，對(duì)超權(quán)限、高風(fēng)險(xiǎn)案件（疑似騙賠）最終審批，確保風(fēng)險(xiǎn)可控。（四）結(jié)案支付1.結(jié)案準(zhǔn)備：核賠通過后，向客戶發(fā)送《結(jié)案通知》，明確賠付金額、支付方式（轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金等），提醒提交剩余材料（最終發(fā)票、領(lǐng)款收據(jù)等）。2.支付時(shí)效：材料審核無(wú)誤后，3個(gè)工作日內(nèi)完成賠付；大額資金或需上級(jí)審批的，7個(gè)工作日內(nèi)完成并說明進(jìn)展。3.憑證管理：支付完成后，財(cái)務(wù)反饋支付憑證，與《結(jié)案報(bào)告》《理算報(bào)告》等歸檔。（五）檔案管理1.歸檔范圍：理賠全流程材料（報(bào)案記錄、查勘報(bào)告、定損單、理算報(bào)告、核賠文件、支付憑證、客戶單證等），同步形成電子與紙質(zhì)檔案。2.保管期限：財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)、責(zé)任險(xiǎn)檔案不少于5年，人身險(xiǎn)不少于10年；涉及訴訟的檔案，保管至糾紛解決后2年。3.借閱管理：內(nèi)部人員借閱需填《檔案借閱單》，部門主管審批；外部單位（監(jiān)管、司法）借閱需提供公函，法務(wù)或合規(guī)部門審核后辦理。三、特殊案件處理標(biāo)準(zhǔn)（一）重大案件（損失高、社會(huì)影響大）1.啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案：成立專項(xiàng)理賠小組（含查勘、定損、核賠、法務(wù)），組長(zhǎng)由部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任。2.快速響應(yīng)：查勘人員1小時(shí)內(nèi)趕赴現(xiàn)場(chǎng)，同步上報(bào)高管層，必要時(shí)向監(jiān)管報(bào)備。3.信息通報(bào)：定期向客戶、監(jiān)管、合作方通報(bào)進(jìn)展，避免輿論風(fēng)險(xiǎn)；媒體采訪由品牌部門統(tǒng)一對(duì)接。（二）疑似騙賠案件1.調(diào)查取證：聯(lián)合風(fēng)控、法務(wù)，通過現(xiàn)場(chǎng)復(fù)勘、背景調(diào)查、證據(jù)比對(duì)，收集騙賠證據(jù)（虛假發(fā)票、偽造事故證明等）。2.處置流程：證據(jù)確鑿時(shí)，書面通知客戶拒賠并說明理由；涉及刑事犯罪的，移交公安機(jī)關(guān)；內(nèi)部追責(zé)：對(duì)參與騙賠的員工（如查勘失職、串通客戶），按制度嚴(yán)肅處理。四、爭(zhēng)議處理機(jī)制（一）內(nèi)部爭(zhēng)議（部門、崗位意見分歧）1.協(xié)商解決：爭(zhēng)議雙方3個(gè)工作日內(nèi)組織協(xié)商，明確分歧點(diǎn)（定損金額、核賠意見），提交證據(jù)達(dá)成一致。2.專家評(píng)審：協(xié)商無(wú)果時(shí)，提交“理賠專家委員會(huì)”（理賠、風(fēng)控、法務(wù)、精算專家組成）評(píng)審，結(jié)果為最終依據(jù)。（二）外部爭(zhēng)議（客戶對(duì)結(jié)果不滿）1.溝通解釋：理賠專員2個(gè)工作日內(nèi)聯(lián)系客戶，詳細(xì)解釋理賠依據(jù)，聽取訴求，嘗試協(xié)商。2.調(diào)解/仲裁/訴訟：溝通無(wú)效時(shí)，引導(dǎo)客戶通過以下途徑解決：行業(yè)調(diào)解：向當(dāng)?shù)乇ｋU(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)；仲裁：按合同約定提交仲裁機(jī)構(gòu)；