臨床病歷書寫規(guī)范及考核題庫病歷作為醫(yī)療活動的核心載體，既是臨床診療思維的具象化呈現(xiàn)，也是醫(yī)療質(zhì)量、法律責任與科研教學的重要依據(jù)。規(guī)范的病歷書寫能力與精準的考核體系，是保障醫(yī)療安全、提升醫(yī)護人員專業(yè)素養(yǎng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本文結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗，系統(tǒng)梳理病歷書寫規(guī)范要點，并構(gòu)建針對性考核題庫，為醫(yī)療機構(gòu)的培訓與質(zhì)量管控提供實用參考。一、臨床病歷書寫規(guī)范核心要點（一）基本書寫要求：精準、及時、規(guī)范的底層邏輯臨床病歷書寫需遵循“四性原則”：完整性：涵蓋患者診療全過程的關(guān)鍵信息，從主訴、現(xiàn)病史到輔助檢查、診療計劃，需形成完整的邏輯閉環(huán)。例如，門急診病歷應包含就診時間、主訴、現(xiàn)病史、既往史（簡要）、體格檢查（重點陽性及相關(guān)陰性體征）、初步診斷、處理意見及醫(yī)師簽名，避免遺漏關(guān)鍵診療節(jié)點。準確性：醫(yī)學術(shù)語使用需嚴謹規(guī)范，避免口語化或歧義表述。如“腹痛”需明確部位（右上腹、臍周等）、性質(zhì)（絞痛、脹痛）、誘因及伴隨癥狀；“咯血”與“嘔血”需根據(jù)病史、伴隨癥狀及體征嚴格區(qū)分，杜絕概念混淆。及時性：不同類型病歷有明確時限要求：門急診病歷需就診時即時完成；入院記錄需患者入院后24小時內(nèi)（危重癥患者6小時內(nèi)）由經(jīng)治醫(yī)師完成；搶救記錄需搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記，且注明補記時間。規(guī)范性：格式、簽名、修改需符合要求。病歷修改應采用“雙劃線”保留原記錄，注明修改時間及修改人簽名；電子病歷需具備可追溯的修改痕跡，嚴禁偽造、篡改。（二）不同類型病歷的書寫規(guī)范1.門急診病歷：高效捕捉關(guān)鍵信息門急診病歷需突出“急、簡、準”：主訴需高度凝練（如“發(fā)熱伴咳嗽2天”）；現(xiàn)病史需圍繞主訴展開，記錄癥狀演變、診療經(jīng)過（如“自服‘感冒靈’癥狀無緩解”）；體格檢查聚焦陽性體征（如“咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ°腫大”）；處理意見需明確（如“血常規(guī)+CRP檢查，予‘阿莫西林膠囊’抗感染，‘氨溴索口服液’止咳”），并告知復診指征（如“發(fā)熱超過3天或咳嗽加重隨診”）。2.住院病歷：系統(tǒng)呈現(xiàn)診療思維入院記錄：需全面整合病史、體征與輔助檢查。現(xiàn)病史需按“時間線+癥狀邏輯”描述，如“患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹絞痛，向右肩背部放射，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物1次，無發(fā)熱……”；既往史需排查與現(xiàn)病相關(guān)的疾?。ㄈ纭胺裾J‘膽囊炎’病史”）；診療計劃需體現(xiàn)分層思維（如“完善腹部超聲、血常規(guī)；暫予禁食、解痙止痛治療”）。病程記錄：需體現(xiàn)動態(tài)性與決策依據(jù)。首次病程記錄需在入院8小時內(nèi)完成，明確“診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃”；日常病程記錄需記錄病情變化（如“患者腹痛較前緩解，體溫恢復正常”）、檢查結(jié)果分析（如“腹部超聲提示膽囊壁毛糙，考慮膽囊炎”）、治療調(diào)整（如“停用解痙藥，改為口服‘消炎利膽片’”）及醫(yī)患溝通（如“向患者及家屬告知病情及飲食注意事項”）。出院記錄：需總結(jié)診療核心信息。出院診斷需按“主要診斷（如‘急性膽囊炎’）—次要診斷（如‘2型糖尿病’）”排序；出院情況需客觀描述（如“患者無腹痛，體溫正常，血常規(guī)恢復正常，膽囊超聲提示炎癥較前減輕”）；出院醫(yī)囑需具體（如“低脂飲食，口服消炎利膽片1周，2周后復查超聲”）。（三）特殊場景病歷的規(guī)范處理1.搶救記錄：分秒必爭的細節(jié)還原搶救記錄需突出“時效性與完整性”：記錄搶救開始時間、措施（如“18:00予氣管插管、呼吸機輔助通氣，建立靜脈通路予‘腎上腺素1mg靜推’”）、病情變化（如“18:10患者心率恢復至100次/分，自主呼吸未恢復”）、參與人員及分工，確保每個關(guān)鍵操作有時間節(jié)點與效果反饋。2.疑難/死亡病例討論記錄：多維度反思疑難病例討論需記錄“討論時間、主持人、參與人員（職稱、專業(yè)）、討論意見”，重點分析“診斷難點（如‘發(fā)熱原因待查，需鑒別感染性與非感染性疾病’）、診療方案優(yōu)化（如‘建議完善PET-CT排查腫瘤性疾病’）”；死亡病例討論需在患者死亡1周內(nèi)完成，分析“診療過程中的經(jīng)驗與不足（如‘早期抗感染方案覆蓋不足’）、死亡原因推斷（如‘多器官功能衰竭’）”。二、考核題庫設(shè)計思路與典型例題（一）題庫設(shè)計目標通過“知識點考核+臨床應用考核”雙維度，檢驗醫(yī)護人員對病歷書寫規(guī)范的理解深度與實踐能力：選擇題、填空題聚焦“時限、術(shù)語、格式”等基礎(chǔ)要點；案例分析題、改錯題則模擬臨床場景，考察“診療邏輯呈現(xiàn)、錯誤識別與修正”能力。（二）題型與例題示例1.選擇題（基礎(chǔ)知識點考核）例題1：患者因“胸痛2小時”急診入院，首診醫(yī)師完成急診病歷的時限為（）。A.1小時內(nèi)B.2小時內(nèi)C.就診時即時完成D.4小時內(nèi)答案：C解析：門急診病歷需在患者就診時即時完成，確保診療信息的時效性。例題2：以下屬于“主觀資料”的是（）。A.體溫38.5℃B.咽部充血C.患者訴“頭痛劇烈”D.血常規(guī)示白細胞升高答案：C解析：主觀資料為患者的主訴、癥狀描述，客觀資料為體征、輔助檢查結(jié)果。2.案例分析題（臨床應用考核）例題：請根據(jù)以下病例，撰寫“入院記錄（現(xiàn)病史+診療計劃）”并指出潛在錯誤點。病例：患者男性，65歲，因“間斷胸痛3年，加重1天”入院。3年前確診“冠心病”，規(guī)律服用“阿司匹林、阿托伐他汀”，1天前情緒激動后胸痛加重，持續(xù)約30分鐘，伴胸悶、出汗，自服“硝酸甘油”癥狀無緩解，遂來院。既往有“高血壓”病史5年，血壓最高160/95mmHg，未規(guī)律服藥。查體：BP150/90mmHg，心率90次/分，律齊，心前區(qū)無雜音。心電圖示“V1-V4導聯(lián)ST段壓低0.2mV”。參考答案：現(xiàn)病史：患者3年前因“胸痛”確診冠心病，規(guī)律服藥（阿司匹林、阿托伐他?。?，病情穩(wěn)定。1天前情緒激動后出現(xiàn)胸痛加重，持續(xù)約30分鐘，伴胸悶、出汗，自服硝酸甘油未緩解（此處需補充“硝酸甘油服用劑量、頻率”），無頭暈、黑矇。病程中食欲、睡眠可，二便正常，體重無明顯變化。診療計劃：①完善心肌酶譜、肌鈣蛋白、動態(tài)心電圖；②予“硝酸異山梨酯靜滴”擴冠，“美托洛爾”控制心率，“氨氯地平”降壓；③臥床休息，心電監(jiān)護，吸氧；④請心內(nèi)科會診，評估是否行冠脈介入治療。錯誤點：現(xiàn)病史中“硝酸甘油服用細節(jié)”缺失，診療計劃未體現(xiàn)“血壓監(jiān)測頻率”“醫(yī)患溝通（告知病情風險）”等要素。3.改錯題（規(guī)范細節(jié)考核）例題：請指出以下出院記錄中的3處錯誤：出院記錄：患者因“咳嗽、咳痰1周”入院，診斷“肺炎”。入院后予“頭孢呋辛”輸液5天，癥狀好轉(zhuǎn)。出院情況：患者感覺好多了，要求出院。出院醫(yī)囑：回家好好休息，按時吃藥（頭孢呋辛吃3天）。錯誤點：①出院診斷未明確分型（如“社區(qū)獲得性肺炎”）；②出院情況描述口語化（“感覺好多了”），應改為“無咳嗽、咳痰，體溫正常，血常規(guī)及胸片提示炎癥吸收”；③出院醫(yī)囑不規(guī)范（“好好休息”“按時吃藥”“吃3天”表述模糊），應改為“注意休息，避免勞累；繼續(xù)口服頭孢呋辛酯片（0.25g/次，2次/日）3天；1周后復查血常規(guī)+CRP”。三、題庫應用與反饋優(yōu)化（一）應用場景考核題庫可用于新入職醫(yī)護人員培訓考核（檢驗規(guī)范掌握度）、定期質(zhì)量抽查（如每月抽取10%病歷進行“改錯題+案例分析”考核）、專項技能競賽（通過案例分析題考察診療思維與書寫能力）。（二）反饋與優(yōu)化某三甲醫(yī)院應用該題庫后，通過“考核結(jié)果分析+臨床病歷缺陷統(tǒng)計”發(fā)現(xiàn)：80%的錯誤集中在“現(xiàn)病史邏輯不清晰”“出院醫(yī)囑不具體”“搶救記錄時間節(jié)點缺失”等方面。據(jù)此，醫(yī)院針對性優(yōu)化培訓內(nèi)容（如增設(shè)“現(xiàn)病史結(jié)構(gòu)化書寫”工作坊），并更新題庫案例（如增加“多系統(tǒng)疾病病歷書寫”場景），使病歷缺陷率下降40%，醫(yī)護人員規(guī)范書寫意識顯著提升。結(jié)語臨床病歷書寫規(guī)