醫(yī)院靜脈血栓防治操作標(biāo)準(zhǔn)流程一、引言靜脈血栓栓塞癥（VTE）包含深靜脈血栓形成（DVT）與肺血栓栓塞癥（PE），是住院患者非預(yù)期死亡的重要誘因。規(guī)范的防治流程可顯著降低VTE發(fā)生率、改善預(yù)后并節(jié)約醫(yī)療成本。本流程基于《中國靜脈血栓栓塞癥防治指南》及臨床實踐制定，涵蓋風(fēng)險評估、預(yù)防、診斷、治療及質(zhì)量管控全環(huán)節(jié)，適用于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床科室。二、VTE風(fēng)險評估流程（一）評估時機(jī)與對象所有住院患者（含門診手術(shù)、日間病房患者）入院24小時內(nèi)完成首次評估；術(shù)后患者返回病房后立即復(fù)評；病情變化（如臥床時間延長、感染、惡性腫瘤進(jìn)展）或治療方案調(diào)整（如使用激素、化療）時需再次評估。（二）評估工具選擇外科患者：采用Caprini評分量表，根據(jù)年齡、手術(shù)類型、創(chuàng)傷史等19項風(fēng)險因素賦值，總分≥3分為高風(fēng)險，需強(qiáng)化預(yù)防。內(nèi)科患者：采用Padua評分量表，涵蓋活動性癌癥、急性心衰/呼衰等10項因素，總分≥4分為高風(fēng)險。婦產(chǎn)科/骨科：結(jié)合?？铺攸c（如妊娠、關(guān)節(jié)置換術(shù)），采用改良版評分工具（如骨科Caprini評分）。（三）評估記錄與反饋評估結(jié)果錄入電子病歷“VTE風(fēng)險評估模塊”，生成風(fēng)險標(biāo)簽并推送至醫(yī)護(hù)工作站，提醒啟動對應(yīng)預(yù)防措施。三、分層預(yù)防措施實施（一）基礎(chǔ)預(yù)防（全人群適用）活動管理：低風(fēng)險患者鼓勵每2小時下床活動5分鐘；中高風(fēng)險患者臥床期間每小時進(jìn)行踝泵運(yùn)動（屈伸踝關(guān)節(jié)30次）、股四頭肌收縮（保持10秒/次，10次/組），陪護(hù)或護(hù)士每日監(jiān)督執(zhí)行3次。體位與飲食：避免下肢長時間下垂或交叉，床頭抬高≤30°（急性心衰等特殊情況除外）；鼓勵多飲水（每日1500~2000ml，無禁忌時），減少血液濃縮。（二）物理預(yù)防（中高風(fēng)險+低出血風(fēng)險）梯度壓力襪（GCS）：壓力等級選擇（小腿型18~23mmHg，大腿型20~30mmHg），測量踝圍、腿長后選擇型號；禁忌證：嚴(yán)重動脈硬化、下肢潰瘍、急性靜脈炎。間歇充氣加壓裝置（IPC）：設(shè)置充氣壓力（小腿型40~50mmHg，大腿型30~40mmHg），充氣時間12~15秒，放氣時間45~60秒；使用時機(jī)：術(shù)后返回病房即開始，每日使用≥18小時，下床活動時暫停。（三）藥物預(yù)防（高風(fēng)險+低出血風(fēng)險）抗凝藥物選擇：外科患者：低分子肝素（如依諾肝素4000IU皮下注射，qd）、新型口服抗凝藥（如利伐沙班10mgpoqd，術(shù)后6~12小時啟動）。內(nèi)科患者：低分子肝素（如那屈肝素5700IU皮下注射，qd）、磺達(dá)肝癸鈉（2.5mg皮下注射，qd）。出血風(fēng)險評估：采用ISTH出血風(fēng)險評分，評分≥4分為高出血風(fēng)險，優(yōu)先選擇物理預(yù)防或下腔靜脈濾器（極端情況）。監(jiān)測與調(diào)整：用藥期間每日評估出血征象（牙齦出血、血尿、傷口滲血），術(shù)后患者監(jiān)測血小板（警惕肝素誘導(dǎo)血小板減少癥），內(nèi)科患者監(jiān)測D-二聚體動態(tài)變化。四、VTE診斷流程（一）臨床預(yù)警（“三問一查”）癥狀詢問：有無單側(cè)下肢腫脹、疼痛（Homans征/Neuhof征陽性）、胸悶/咯血（PE可疑）。體征檢查：測量雙側(cè)小腿周徑（髕骨下10cm處，差值≥2cm提示DVT），聽診肺部有無哮鳴音/濕啰音。（二）輔助檢查路徑初篩：D-二聚體檢測（ELISA法），若＜500ng/ml（或參考值上限），結(jié)合低風(fēng)險評估，可基本排除VTE；若升高，進(jìn)入下一步。確診：DVT：下肢靜脈超聲（加壓超聲成像，敏感性95%），無法確診時可行CTV（CT靜脈成像）。PE：首選CTPA（CT肺動脈成像），對腎功能不全或造影劑過敏者，可行肺通氣/灌注顯像（V/Q顯像）。（三）診斷分級與處理疑似VTE：立即啟動過渡抗凝（如低分子肝素5000IU皮下注射，q12h），直至確診或排除。確診VTE：根據(jù)《2023ESC急性肺栓塞指南》分層（高危、中危、低危），制定治療方案。五、規(guī)范治療實施（一）抗凝治療（核心措施）急性期（前7天）：高危PE/DVT：普通肝素靜脈泵入（APTT維持1.5~2.5倍正常）或低分子肝素（如依諾肝素1mg/kg皮下注射，q12h）。中低危：新型口服抗凝藥（如利伐沙班15mgpobid，連用3周后改為20mgqd）。長期治療（3~12個月）：根據(jù)血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險（如癌癥、易栓癥）選擇抗凝時長，低出血風(fēng)險者優(yōu)先口服抗凝藥。（二）溶栓與介入治療（選擇性應(yīng)用）溶栓指征：高危PE（休克/低血壓）、髂股靜脈DVT伴嚴(yán)重癥狀；藥物：阿替普酶50~100mg靜脈滴注（2小時內(nèi)）或?qū)Ч芙佑|性溶栓。介入/手術(shù)：下腔靜脈濾器置入（預(yù)防PE復(fù)發(fā)，出血高風(fēng)險時）、血栓抽吸術(shù)（髂靜脈血栓）。（三）并發(fā)癥監(jiān)測出血：INR（華法林治療時維持2.0~3.0）、血紅蛋白（每3天監(jiān)測）；血小板減少：用藥第4、10天監(jiān)測血小板，若下降＞50%或＜100×10?/L，停用肝素類藥物。六、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（一）流程執(zhí)行監(jiān)督電子病歷嵌入：設(shè)置“VTE防治”質(zhì)控模塊，自動抓取評估率、預(yù)防措施落實率、診斷及時率等數(shù)據(jù)。護(hù)理核查：每班護(hù)士核查高風(fēng)險患者預(yù)防措施執(zhí)行情況，記錄于“VTE護(hù)理單”，護(hù)士長每周抽查。（二）數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析每月匯總VTE發(fā)生率、出血并發(fā)癥率，繪制控制圖分析趨勢；針對發(fā)生率升高的科室，開展根因分析（如手術(shù)時間延長、預(yù)防措施遺漏）。（三）多學(xué)科協(xié)作（MDT）成立“VTE防治小組”，包含血管外科、呼吸科、藥劑科、護(hù)理部，每季度召開會議，更新指南解讀、優(yōu)化流程（如腫瘤患者抗凝方案調(diào)整）。（四）培訓(xùn)與考核新員工崗前培訓(xùn)：VTE風(fēng)險評估、預(yù)防措施實操（如IPC使用）；年度考核：通過臨床案例（如“術(shù)后患者未用抗凝藥發(fā)生PE”）考核醫(yī)護(hù)人員應(yīng)急處理能力。七、特殊人群處理要點（一）孕產(chǎn)婦風(fēng)險評估：采用妊娠相關(guān)VTE評分，產(chǎn)后6周為高風(fēng)險期；預(yù)防：低分子肝素（如依諾肝素4000IUqd），產(chǎn)后持續(xù)至出院后6周；診斷：優(yōu)先超聲，避免CT輻射。（二）腫瘤患者風(fēng)險評估：Caprini評分+腫瘤類型（胰腺癌、肺癌風(fēng)險更高）；預(yù)防：低分子肝素（如達(dá)肝素鈉5000IUqd）或利伐沙班（需權(quán)衡出血風(fēng)險）；