口腔科常見病臨床診療操作規(guī)范指南引言本指南旨在規(guī)范口腔科常見疾?。x病、牙髓炎、根尖周炎、牙周病、口腔黏膜病等）的臨床診療操作流程，提升診療質(zhì)量與安全性，為臨床醫(yī)師提供實用的操作參考。內(nèi)容參考國內(nèi)外最新臨床診療標(biāo)準(zhǔn)及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗制定，適用于各級醫(yī)療機構(gòu)口腔科醫(yī)師及相關(guān)從業(yè)人員。一、齲病診療操作規(guī)范（一）診斷要點根據(jù)齲損深度分為淺齲、中齲、深齲：淺齲：牙面出現(xiàn)白堊色或黃褐色斑點，探診質(zhì)軟、粗糙，無明顯齲洞，冷熱刺激無明顯反應(yīng)。中齲：可見明顯齲洞，齲損達(dá)牙本質(zhì)淺層，冷熱刺激敏感，刺激去除后癥狀立即消失，無自發(fā)痛。深齲：齲洞深大，齲損接近牙髓，冷熱、酸甜刺激痛明顯，刺激去除后癥狀持續(xù)數(shù)秒，無自發(fā)痛；探診可及較深齲洞，近髓處敏感，X線片顯示齲損與牙髓腔距離較近。檢查需結(jié)合視診、探診、溫度測試（冷/熱刺激），必要時拍攝X線片輔助判斷齲損范圍及與牙髓的關(guān)系。（二）治療操作規(guī)范1.去腐備洞選用高速渦輪鉆（或低速球鉆），遵循“分層去腐、保留健康牙體”原則：淺齲/中齲：直接去除腐質(zhì)，注意洞緣線圓鈍，去除無基釉，制備符合抗力形、固位形的洞型（如盒狀洞形，軸壁平行或略向洞口聚合，鳩尾固位大小適中）。深齲：若腐質(zhì)與牙髓界限不清，可采用二次去腐法：首次去腐至近髓處（保留薄層軟化牙本質(zhì)），放置氫氧化鈣蓋髓劑，暫封觀察2-4周；無癥狀后二次去腐，徹底清除腐質(zhì)，避免穿髓。2.充填治療根據(jù)齲損位置、患者需求選擇充填材料（樹脂、玻璃離子、銀汞合金等）：樹脂充填（前牙/美觀區(qū)首選）：隔濕（棉卷/橡皮障），酸蝕牙面（牙釉質(zhì)酸蝕20-30秒，牙本質(zhì)酸蝕10-15秒），清水沖洗、干燥。涂布粘結(jié)劑，輕吹均勻，光固化10-20秒（按材料說明）。分層充填樹脂（每層≤2mm），每層光固化20-40秒，避免氣泡。調(diào)合（確保咬合無早接觸），拋光（樹脂專用拋光車針或橡皮輪），檢查邊緣密合性。玻璃離子充填（乳牙、根面齲或暫封）：隔濕后，按比例調(diào)拌玻璃離子粉液（粉液比約3:1），快速涂布于洞型，輕壓成形，避免唾液污染。固化過程中（約2-3分鐘）避免觸碰，24小時內(nèi)勿咬硬物。（三）注意事項去腐時密切觀察牙髓反應(yīng)，深齲近髓者優(yōu)先選擇安撫治療，避免機械刺激穿髓。充填后告知患者：樹脂充填后短期敏感屬正常（1-2周緩解），若持續(xù)疼痛或充填體脫落，及時復(fù)診。定期復(fù)查（每半年-1年），觀察充填體邊緣密合性及牙髓狀況，預(yù)防繼發(fā)齲。二、牙髓炎（急性/慢性）診療操作規(guī)范（一）診斷要點急性牙髓炎：自發(fā)痛、夜間痛、放射痛（疼痛不能定位），冷熱刺激加劇，刺激去除后疼痛持續(xù)；患牙多有深齲、隱裂等牙體缺損，溫度測試（熱刺激痛、冷刺激緩解），叩診無明顯不適。慢性牙髓炎：長期冷熱刺激痛史，可查及齲洞/牙體缺損，探診可及穿髓孔（探痛明顯），叩診輕度不適；溫度測試反應(yīng)遲緩或無反應(yīng)，X線片顯示髓腔/根管內(nèi)可能有鈣化影。（二）治療操作規(guī)范（根管治療為主）1.開髓引流（急性牙髓炎應(yīng)急處理）局部麻醉（浸潤/阻滯麻醉），高速鉆揭除髓室頂，建立根管引流通道；若疼痛劇烈，可在髓腔內(nèi)放置樟腦酚棉球開放引流（1-2天），待急性癥狀緩解后復(fù)診。2.牙髓失活（慢性牙髓炎/急性牙髓炎緩解后）隔濕后，在穿髓孔處放置失活劑（如多聚甲醛，封藥2周；金屬砷，封藥3-5天），暫封材料（如氧化鋅丁香油糊劑）嚴(yán)密封閉，避免藥物泄漏灼傷牙齦。3.根管預(yù)備去除失活劑后，揭凈髓室頂，拔除冠髓、根髓（活髓切斷術(shù)僅適用于年輕恒牙），測量根管長度（根尖定位儀或X線片）。采用逐步后退法（或冠向下法）預(yù)備根管，配合沖洗液（2%次氯酸鈉、17%EDTA交替沖洗），徹底清除根管內(nèi)感染物；根管擴大至與牙膠尖錐度匹配（通常為ISO標(biāo)準(zhǔn)錐度），避免臺階、側(cè)穿。4.根管消毒干燥根管后，封入氫氧化鈣糊劑（或樟腦酚、甲醛甲酚，后者慎用，避免超填），暫封窩洞，觀察1-2周（無癥狀則進(jìn)行充填）。5.根管充填選擇與根管預(yù)備錐度匹配的牙膠尖，配合根管充填糊劑（如AHPlus），采用冷側(cè)壓法（或熱牙膠充填）：主牙膠尖蘸取糊劑，緩慢插入根管至工作長度（根尖孔外≤2mm），側(cè)壓器輔助加壓器械，依次填入副牙膠尖，確保根管充填致密。充填后拍X線片確認(rèn)，去除髓腔內(nèi)多余材料，樹脂充填或全冠修復(fù)牙體。（三）注意事項麻醉需充分，避免操作中疼痛；開髓時注意髓室頂解剖形態(tài)，防止側(cè)穿/破壞鄰牙。封失活劑時嚴(yán)格隔濕，暫封必須嚴(yán)密；告知患者：若出現(xiàn)牙齦腫痛、藥物泄漏感，立即復(fù)診。根管充填后及時修復(fù)牙體（尤其是后牙），防止牙體折裂；定期復(fù)查（1年），觀察根尖周狀況。三、根尖周炎（急性/慢性）診療操作規(guī)范（一）診斷要點急性根尖周炎：自發(fā)痛、咬合痛（患牙“伸長感”），叩痛（++-+++），牙齦紅腫（可伴面部腫脹）；溫度測試無反應(yīng)，牙髓電活力測試陰性，X線片早期無明顯異常，后期顯示根尖周骨質(zhì)稀疏。慢性根尖周炎：咀嚼不適，牙齦瘺管/竇道（擠壓有膿液溢出），X線片顯示根尖周骨質(zhì)破壞（透射影）；溫度測試無反應(yīng)，牙髓電活力測試陰性。（二）治療操作規(guī)范（根管治療為核心）1.應(yīng)急處理（急性發(fā)作期）開髓引流：疏通根管，使根尖周滲出物經(jīng)根管引流；若有膿腫形成，局部麻醉下在膿腫最低處切開，放置橡皮引流條，每日更換。全身支持：口服抗生素（阿莫西林+甲硝唑，過敏者調(diào)整）、止痛藥物（布洛芬），囑患者半臥位、冷敷腫脹區(qū)。2.根管治療（同牙髓炎，但需更徹底）根管預(yù)備：重點清除根管內(nèi)感染物，沖洗液（次氯酸鈉+EDTA）反復(fù)沖洗，根尖周炎根管消毒時間可延長（氫氧化鈣封藥2-4周），確保根尖周炎癥控制。根管充填：同牙髓炎，但需確認(rèn)根尖周無滲出、無叩痛后再充填；對于根尖周病變較大的患牙，可聯(lián)合根管外科手術(shù)（根尖刮治、切除術(shù)）。3.牙體修復(fù)根管充填后，根據(jù)牙體缺損選擇修復(fù)方式：牙體缺損小者樹脂充填，缺損大者（如殘冠）全冠修復(fù)（樁核冠優(yōu)先），防止牙體折裂。（三）注意事項急性炎癥期避免強力沖洗根管，防止感染擴散；切開引流嚴(yán)格無菌操作，引流條每日更換。根管治療過程中若疼痛加重、腫脹未消，及時調(diào)整治療方案（如更換消毒藥物、開放引流）。慢性根尖周炎治療后需長期隨訪（每3-6個月拍X線片），觀察根尖周病變愈合情況（可能需1-2年）。四、牙周?。ㄑ例l炎、牙周炎）診療操作規(guī)范（一）診斷要點牙齦炎：牙齦紅腫、探診出血（BI≥1），牙齦緣增厚，探診深度≤3mm，無附著喪失，X線片無牙槽骨吸收。牙周炎：牙齦炎癥+探診深度>3mm+附著喪失，牙周袋形成，牙槽骨吸收（X線片顯示骨嵴頂吸收、骨下袋等），牙齒松動（松動度Ⅰ-Ⅲ度）。檢查需記錄探診出血指數(shù)（BI）、牙周袋深度（PD）、附著水平（AL）、牙齒松動度，拍攝全口曲面斷層片或根尖片評估牙槽骨吸收。（二）治療操作規(guī)范1.基礎(chǔ)治療（牙周潔治、刮治）齦上潔治：超聲波潔牙機：調(diào)整功率（中低速），沿牙面平行方向移動，避免損傷牙齦/牙釉質(zhì)，去除齦上牙石、菌斑、色素；鄰面/齦緣下殘留牙石用手工潔治器（鐮形/鋤形）清除。術(shù)后涂布碘甘油，緩解牙齦炎癥。齦下刮治+根面平整：局部麻醉（浸潤/阻滯麻醉），用Gracey刮治器沿根管方向，從冠方到根方輕柔刮除齦下牙石、菌斑，同時平整根面（去除病變牙骨質(zhì)），使根面光滑。刮治后沖洗牙周袋，涂布派麗奧（鹽酸米諾環(huán)素軟膏），抑制牙周致病菌。2.手術(shù)治療（基礎(chǔ)治療后PD>5mm、骨下袋等）翻瓣術(shù)：牙齦切口（內(nèi)斜切口+溝內(nèi)切口），翻起牙齦瓣，暴露牙槽骨/牙根面，去除病變?nèi)庋拷M織，修整牙槽骨（骨成形/切除術(shù)），復(fù)位牙齦瓣，縫合，放置牙周塞治劑。3.修復(fù)與維護松牙固定：暫時性（牙弓夾板）或永久性（纖維帶+樹脂）固定松動牙，恢復(fù)咬合功能。定期維護：每3-6個月復(fù)診，潔治+口腔衛(wèi)生指導(dǎo)（巴氏刷牙法、牙線/沖牙器使用），戒煙限酒，控制全身疾病（如糖尿?。?。（三）注意事項潔治/刮治時支點穩(wěn)定，避免器械滑脫損傷牙齦；術(shù)后牙齦腫痛、出血屬正常反應(yīng)，24小時內(nèi)勿刷牙漱口，含漱氯己定溶液。手術(shù)治療后保持口腔清潔，口服抗生素（阿莫西林+甲硝唑）3-5天，避免辛辣刺激食物?；颊咭缽男躁P(guān)鍵：需長期自我維護（正確刷牙、使用牙線），定期復(fù)診，防止病情復(fù)發(fā)。五、口腔黏膜?。ㄒ詮?fù)發(fā)性阿弗他潰瘍、口腔扁平苔蘚為例）診療操作規(guī)范（一）復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍1.診斷要點圓形/橢圓形潰瘍，“紅（周圍充血）、黃（假膜）、凹（中央凹陷）、痛（灼痛明顯）”，反復(fù)發(fā)作，7-14天自愈；分為輕型（直徑<1cm）、重型（直徑>1cm，深大）、皰疹型（多個小潰瘍）。2.治療操作規(guī)范局部治療：含漱液：0.12%氯己定含漱液，每日3-4次，每次10ml含漱1分鐘，殺菌消炎。散劑：冰硼散、錫類散，局部涂布，每日3-4次，促進(jìn)愈合。凝膠/軟膏：重組人表皮生長因子凝膠（促進(jìn)愈合）、曲安奈德口腔軟膏（抗炎止痛，每日2-3次）。全身治療：重型/頻繁發(fā)作（每月≥3次）：口服潑尼松（15-30mg/d，短期使用，注意禁忌證）、轉(zhuǎn)移因子（調(diào)節(jié)免疫）、維生素B族+維生素C。3.注意事項局部用藥前清水漱口，保持潰瘍面清潔；糖皮質(zhì)激素軟膏勿長期使用（防止黏膜萎縮）。囑患者避免辛辣刺激、保證睡眠、緩解壓力，減少復(fù)發(fā)誘因；若潰瘍持續(xù)不愈（>2周）或形態(tài)異常，及時活檢排除惡變。（二）口腔扁平苔蘚1.診斷要點口腔黏膜白色條紋（網(wǎng)狀、環(huán)狀、斑塊狀），可伴充血、糜爛，常見于頰黏膜、舌背；患者有粗糙感、燒灼感，部分伴皮膚紫紅色扁平丘疹；病理檢查（上皮不全角化、基底細(xì)胞液化變性、固有層淋巴細(xì)胞帶狀浸潤）確診。2.治療操作規(guī)范局部治療：糖皮質(zhì)激素：曲安奈德注射液（糜爛區(qū)局部封閉，每周1次）、曲安奈德口腔軟膏（每日2-3次）。免疫調(diào)節(jié)劑：0.1%他克莫司軟膏（糜爛型，促進(jìn)愈合）、維A酸軟膏（斑紋型，每晚1次，避免接觸正常黏膜）。全身治療：糜爛型/嚴(yán)重斑紋型：口服潑尼松（15-30mg/d，逐漸減量）、羥氯喹（0.2g，每日2次，定期查眼底/血常規(guī)）、雷公藤多苷（按體重調(diào)整劑量，監(jiān)測肝腎功能）。3.注意事項口腔扁平苔蘚惡變率約0