醫(yī)院24小時(shí)病歷記錄規(guī)范操作指南病歷作為醫(yī)療行為的核心載體，其24小時(shí)內(nèi)的記錄質(zhì)量直接關(guān)系到患者診療連續(xù)性、醫(yī)療安全及法律合規(guī)性。本指南結(jié)合臨床實(shí)踐與行業(yè)規(guī)范，從時(shí)間節(jié)點(diǎn)、書(shū)寫(xiě)要求、特殊場(chǎng)景處理等維度，明確24小時(shí)病歷記錄的操作標(biāo)準(zhǔn)，助力醫(yī)護(hù)人員規(guī)范記錄行為，提升醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量。一、病歷記錄的時(shí)間節(jié)點(diǎn)與核心內(nèi)容要求（一）入院24小時(shí)內(nèi)的關(guān)鍵記錄1.首次病程記錄需在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容應(yīng)包含病例特點(diǎn)（提煉病史、體征、輔助檢查的核心信息，區(qū)分陽(yáng)性與陰性表現(xiàn)）、擬診討論（結(jié)合診斷依據(jù)、鑒別診斷思路，說(shuō)明傾向性診斷及排除理由）、診療計(jì)劃（涵蓋檢查、治療、護(hù)理的具體措施及時(shí)限要求）。若為急診入院或疑難病例，需注明“急診入院，病情危重，暫予對(duì)癥處理，待完善檢查后進(jìn)一步明確診斷”等動(dòng)態(tài)判斷。2.入院記錄24小時(shí)內(nèi)完成，需全面采集病史（現(xiàn)病史需詳細(xì)記錄癥狀發(fā)生、發(fā)展、診療經(jīng)過(guò)，既往史、個(gè)人史、家族史需逐項(xiàng)核實(shí)），體格檢查需體現(xiàn)專(zhuān)科重點(diǎn)（如心血管疾病需記錄心率、心律、雜音位置及時(shí)限），初步診斷應(yīng)按主次排序，若診斷存疑需標(biāo)注“？”并說(shuō)明依據(jù)。（二）班次交接時(shí)的記錄要點(diǎn)1.交接班記錄白班、夜班、連班交接時(shí)，需重點(diǎn)記錄病情變化（生命體征波動(dòng)、癥狀加重/緩解、并發(fā)癥發(fā)生）、已實(shí)施的處置措施（用藥調(diào)整、操作執(zhí)行、檢驗(yàn)檢查安排）、待辦事項(xiàng)（需下一班完成的檢查、會(huì)診、溝通任務(wù)）。例如：“患者夜間出現(xiàn)胸悶加重，予硝酸甘油含服后緩解，心率由110次/分降至90次/分，晨間需復(fù)查心肌酶譜，已通知檢驗(yàn)科加急處理。”2.值班醫(yī)師日志記錄本班次內(nèi)所有新入院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、出院患者的基本信息，以及突發(fā)情況（如搶救、糾紛預(yù)警）的簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)，確保后續(xù)人員快速掌握全局。（三）危急值與突發(fā)情況的即時(shí)記錄1.危急值處理記錄接到檢驗(yàn)/檢查科室通知后，需立即記錄危急值項(xiàng)目（如血鉀2.8mmol/L）、接收時(shí)間、處理措施（如予10%氯化鉀15ml口服，心電監(jiān)護(hù)）、復(fù)查時(shí)間及結(jié)果（2小時(shí)后復(fù)查血鉀3.2mmol/L），并注明與患者/家屬的溝通情況（如“已告知家屬病情風(fēng)險(xiǎn)，家屬表示理解并簽字”）。2.搶救記錄搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，內(nèi)容需包含搶救開(kāi)始/結(jié)束時(shí)間（精確到分鐘，如“____02:15開(kāi)始搶救，02:40搶救結(jié)束”）、參與人員及分工（如“張醫(yī)師主持搶救，李護(hù)士建立靜脈通路，王藥師調(diào)配升壓藥”）、措施與效果（如“予氣管插管、腎上腺素1mg靜推3次后，自主心率恢復(fù)”），若搶救無(wú)效，需記錄死亡時(shí)間及家屬溝通情況。二、書(shū)寫(xiě)規(guī)范與格式要求（一）術(shù)語(yǔ)與表述規(guī)范1.采用醫(yī)學(xué)通用術(shù)語(yǔ)，避免口語(yǔ)化（如“拉肚子”改為“腹瀉”），禁用模糊性表述（如“可能發(fā)熱”改為“體溫波動(dòng)于37.5-38.2℃”）。2.記錄操作時(shí)需體現(xiàn)“三查七對(duì)”核心要素，如“予頭孢曲松鈉2g靜滴（批號(hào)XXX，皮試陰性，核對(duì)患者姓名、床號(hào)無(wú)誤后執(zhí)行）”。（二）字跡與修改要求1.紙質(zhì)病歷需用藍(lán)黑/黑色墨水筆書(shū)寫(xiě)，字跡清晰可辨；電子病歷需確保錄入準(zhǔn)確，避免錯(cuò)別字（如“輸氧”應(yīng)為“吸氧”）。2.若需修改，需在原記錄上雙劃線標(biāo)注（保留原始內(nèi)容可辨），并在旁注明修改時(shí)間、修改人姓名及修改理由（如“____09:30王XX修正：將‘血壓130/80’改為‘血壓135/85’，因測(cè)量時(shí)患者剛起床活動(dòng)”）。（三）隱私與法律合規(guī)1.病歷中嚴(yán)禁泄露患者隱私信息（如家庭住址、工作單位、社會(huì)關(guān)系細(xì)節(jié)），涉及傳染病、精神疾病等需按《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》加密處理。2.所有記錄需本人簽名（電子簽名需與醫(yī)院系統(tǒng)備案一致），代簽需注明“代”并附授權(quán)證明（如“李XX代王XX簽名，患者昏迷，家屬授權(quán)”）。三、特殊場(chǎng)景的記錄處理（一）患者拒絕診療的記錄若患者/家屬拒絕檢查、治療或簽字，需記錄溝通時(shí)間、溝通內(nèi)容（如“告知行胃鏡檢查的必要性及風(fēng)險(xiǎn)，家屬因費(fèi)用問(wèn)題拒絕”）、拒絕后果告知（如“已告知拒絕檢查可能延誤診斷，家屬表示自愿承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)”），并由患者/家屬簽署《拒絕診療告知書(shū)》，無(wú)簽字能力者需有2名以上醫(yī)護(hù)人員見(jiàn)證并記錄。（二）轉(zhuǎn)科與出院的銜接記錄1.轉(zhuǎn)科記錄：轉(zhuǎn)出科室需在患者轉(zhuǎn)出前完成記錄，說(shuō)明轉(zhuǎn)科原因（如“因腎功能惡化，需腎內(nèi)科進(jìn)一步診療”）、當(dāng)前病情（如“血肌酐350μmol/L，尿量800ml/日”）、已實(shí)施的處置（如“予呋塞米20mg靜推，限制液體入量”）；轉(zhuǎn)入科室需在接收后2小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄，銜接診療計(jì)劃。2.出院記錄：24小時(shí)內(nèi)出院者，需在出院前完成記錄，總結(jié)診療經(jīng)過(guò)（如“入院后予抗感染治療3天，體溫正常，癥狀緩解”）、出院醫(yī)囑（如“口服阿莫西林3天，1周后復(fù)查血常規(guī)”）、隨訪要求（如“若出現(xiàn)咳嗽加重，隨時(shí)復(fù)診”）。（三）多學(xué)科協(xié)作下的記錄銜接涉及會(huì)診、手術(shù)、介入治療等多學(xué)科操作時(shí)，需記錄申請(qǐng)時(shí)間、會(huì)診意見(jiàn)（如“心內(nèi)科會(huì)診建議行冠脈造影，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為中?！保⒉僮饔涗洠ㄈ纭癬___14:00在局麻下行右股動(dòng)脈穿刺，置入導(dǎo)管...”），并在病程記錄中體現(xiàn)對(duì)會(huì)診/操作意見(jiàn)的執(zhí)行情況（如“按心內(nèi)科建議，明日完善冠脈CTA檢查”）。四、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（一）三級(jí)查房與核對(duì)機(jī)制1.住院醫(yī)師完成記錄后，主治醫(yī)師需在24小時(shí)內(nèi)審核簽字，重點(diǎn)核查診斷邏輯、治療措施合理性；主任醫(yī)師每周至少抽查2份24小時(shí)內(nèi)病歷，提出改進(jìn)意見(jiàn)。2.護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄需每日核對(duì)（如體溫單與病程記錄的發(fā)熱描述是否一致，輸液量與醫(yī)囑是否匹配），發(fā)現(xiàn)沖突需立即溝通修正。（二）培訓(xùn)與考核1.新入職醫(yī)護(hù)人員需完成“24小時(shí)病歷記錄”專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，考核通過(guò)后方可獨(dú)立書(shū)寫(xiě)；在職人員每半年參加案例分析會(huì)（如“搶救記錄時(shí)間不精確”“診斷依據(jù)缺失”等典型案例復(fù)盤(pán)）。2.醫(yī)院每月發(fā)布《病歷質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)》，公示24小時(shí)記錄的常見(jiàn)問(wèn)題（如“首次病程記錄診療計(jì)劃籠統(tǒng)”“危急值處理未記錄復(fù)查結(jié)果”），并提出整改要求。（三）信息化工具輔助1.利用電子病歷系統(tǒng)的智能提醒功能（如入院8小時(shí)內(nèi)彈出首次病程記錄填寫(xiě)窗口，危急值自動(dòng)關(guān)聯(lián)處理模板），減少漏記、遲記。2.開(kāi)發(fā)“病歷完整性校驗(yàn)”模塊，自動(dòng)篩查缺失項(xiàng)（如入院記錄中“家族史”未填寫(xiě)、交接班記錄無(wú)待辦事項(xiàng)），實(shí)時(shí)反饋給書(shū)寫(xiě)者。五、常見(jiàn)問(wèn)題與應(yīng)對(duì)策略（一）記錄延遲或遺漏原因：工作量大、交接班不清、對(duì)規(guī)范不熟悉。應(yīng)對(duì)：制定“24小時(shí)記錄時(shí)間軸”（如入院時(shí)啟動(dòng)倒計(jì)時(shí)，8小時(shí)、12小時(shí)、24小時(shí)分別提醒關(guān)鍵記錄）；設(shè)立“病歷書(shū)寫(xiě)專(zhuān)員”（在繁忙時(shí)段協(xié)助整理信息，確保記錄及時(shí)）。（二）內(nèi)容沖突或邏輯矛盾表現(xiàn)：護(hù)理記錄“患者訴腹痛緩解”，但醫(yī)療記錄“腹痛無(wú)改善”；診斷為“肺炎”，但未記錄發(fā)熱、咳嗽等癥狀。應(yīng)對(duì)：建立“醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房”機(jī)制，每日共同評(píng)估病情，確保記錄一致；書(shū)寫(xiě)時(shí)采用“癥狀-體征-檢查-診斷-治療”的邏輯鏈（如“患者發(fā)熱3天（癥狀），雙肺聞及濕啰音（體征），胸片示右下肺斑片影（檢查），診斷肺炎（診斷），予頭孢曲松抗感染（治療）”）。（三）隱私保護(hù)與法律風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)：病歷中泄露患者職業(yè)（如“某中學(xué)教師，因抑郁癥就診”）、未經(jīng)授權(quán)公開(kāi)病歷內(nèi)容。應(yīng)對(duì)：開(kāi)展“醫(yī)療隱私保護(hù)”專(zhuān)題培訓(xùn)，明確禁止記錄與診