常州市市本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管：困境剖析與優(yōu)化路徑探索一、引言1.1研究背景與意義1.1.1研究背景隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，醫(yī)療保障作為民生保障的重要組成部分，其重要性日益凸顯。常州市在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)方面取得了顯著成效，逐步構(gòu)建起覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系，為廣大民眾提供了基本的醫(yī)療保障服務(wù)。截至目前，常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)持續(xù)增長(zhǎng)，覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，基本實(shí)現(xiàn)了應(yīng)保盡保的目標(biāo)。同時(shí)，常州市積極推進(jìn)醫(yī)保制度改革，不斷完善醫(yī)保政策，提高醫(yī)保待遇水平，如提高住院報(bào)銷比例、擴(kuò)大門診慢性病保障范圍等，切實(shí)減輕了參保人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。在醫(yī)保管理服務(wù)方面，常州市不斷優(yōu)化經(jīng)辦流程，推進(jìn)信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保費(fèi)用的即時(shí)結(jié)算，提高了醫(yī)保服務(wù)的便捷性和效率。然而，在常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)取得成績(jī)的同時(shí)，醫(yī)保監(jiān)管也面臨著諸多困境。醫(yī)保基金作為參保人員的“看病錢”“救命錢”，其安全運(yùn)行至關(guān)重要。但近年來(lái)，醫(yī)保領(lǐng)域欺詐騙保現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，如虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療票據(jù)、串換藥品耗材等，嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)?；鸬陌踩蛥⒈Ｈ藛T的權(quán)益。這些欺詐騙保行為不僅導(dǎo)致醫(yī)保基金的不合理支出，影響了醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展，也破壞了醫(yī)療市場(chǎng)的公平競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。此外，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步和醫(yī)療服務(wù)模式的日益多樣化，醫(yī)保監(jiān)管的難度也在不斷加大。新的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和技術(shù)層出不窮，給醫(yī)保監(jiān)管帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)，如何準(zhǔn)確界定這些新服務(wù)項(xiàng)目的合理性和合規(guī)性成為監(jiān)管難題。同時(shí)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、遠(yuǎn)程醫(yī)療等新興醫(yī)療服務(wù)模式的出現(xiàn)，也對(duì)醫(yī)保監(jiān)管的方式和手段提出了更高的要求。在醫(yī)保監(jiān)管機(jī)制方面，還存在著監(jiān)管力量不足、監(jiān)管手段落后、部門協(xié)同不夠等問(wèn)題，導(dǎo)致醫(yī)保監(jiān)管的效果不盡如人意。1.1.2研究意義對(duì)常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管困境及優(yōu)化路徑的研究，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義和理論意義。從現(xiàn)實(shí)意義來(lái)看，首先，有助于完善常州市醫(yī)保體系。通過(guò)深入分析醫(yī)保監(jiān)管中存在的問(wèn)題，提出針對(duì)性的優(yōu)化路徑，可以有效加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，保障醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展，進(jìn)而完善常州市的醫(yī)療保障體系，使其更好地適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的需求和人民群眾的期望。其次，能夠切實(shí)保障參保人員的權(quán)益。嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管，可以確保醫(yī)?；鹫嬲糜趨⒈Ｈ藛T的醫(yī)療保障，防止醫(yī)?；鸨磺终己蜑E用，讓參保人員享受到公平、合理、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，維護(hù)參保人員的切身利益。最后，為其他地區(qū)提供借鑒。常州市在醫(yī)保監(jiān)管方面面臨的問(wèn)題具有一定的普遍性，通過(guò)對(duì)其監(jiān)管困境及優(yōu)化路徑的研究，可以為其他地區(qū)提供有益的參考和借鑒，推動(dòng)全國(guó)醫(yī)保監(jiān)管工作的改進(jìn)和完善，促進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展。從理論意義上講，本研究豐富了醫(yī)保監(jiān)管領(lǐng)域的理論研究。通過(guò)對(duì)常州市醫(yī)保監(jiān)管實(shí)踐的深入分析，結(jié)合相關(guān)理論，探討醫(yī)保監(jiān)管的有效模式和方法，為醫(yī)保監(jiān)管理論的發(fā)展提供了實(shí)證依據(jù)，有助于進(jìn)一步完善醫(yī)保監(jiān)管的理論體系，為醫(yī)保政策的制定和實(shí)施提供更堅(jiān)實(shí)的理論支撐。1.2研究目的與方法1.2.1研究目的本研究旨在深入剖析常州市市本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管過(guò)程中面臨的困境，從監(jiān)管機(jī)制、監(jiān)管手段、信息化建設(shè)以及人員隊(duì)伍等多個(gè)維度進(jìn)行系統(tǒng)分析，探究導(dǎo)致醫(yī)保監(jiān)管問(wèn)題產(chǎn)生的深層次原因。通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外醫(yī)保監(jiān)管先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的梳理和借鑒，結(jié)合常州市的實(shí)際情況，提出具有針對(duì)性、可行性和創(chuàng)新性的優(yōu)化路徑，以完善常州市醫(yī)保監(jiān)管體系，提高醫(yī)保監(jiān)管的效率和效果，切實(shí)保障醫(yī)?；鸬陌踩S護(hù)參保人員的合法權(quán)益，促進(jìn)常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展。同時(shí)，希望本研究能夠?yàn)槠渌貐^(qū)的醫(yī)保監(jiān)管工作提供有益的參考和啟示，推動(dòng)全國(guó)醫(yī)保監(jiān)管水平的提升。1.2.2研究方法文獻(xiàn)研究法：廣泛收集國(guó)內(nèi)外關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管的相關(guān)文獻(xiàn)資料，包括學(xué)術(shù)期刊論文、學(xué)位論文、政府報(bào)告、政策文件以及行業(yè)研究報(bào)告等。通過(guò)對(duì)這些文獻(xiàn)的整理和分析，全面了解醫(yī)保監(jiān)管領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì)，掌握國(guó)內(nèi)外在醫(yī)保監(jiān)管方面的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和做法，為研究常州市醫(yī)保監(jiān)管困境及優(yōu)化路徑提供理論支持和參考依據(jù)。例如，梳理國(guó)內(nèi)醫(yī)保監(jiān)管政策的演變歷程，分析不同時(shí)期政策的重點(diǎn)和成效，以及對(duì)常州市醫(yī)保監(jiān)管的啟示；研究國(guó)外典型國(guó)家如德國(guó)、英國(guó)、美國(guó)等的醫(yī)保監(jiān)管模式，總結(jié)其成功經(jīng)驗(yàn)和可借鑒之處，如德國(guó)在醫(yī)保基金監(jiān)管中注重多方參與和協(xié)商談判，英國(guó)建立了獨(dú)立的反欺詐管理局等。案例分析法：選取常州市市本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管中的典型案例進(jìn)行深入分析，包括欺詐騙保案例、醫(yī)保服務(wù)違規(guī)案例等。通過(guò)對(duì)這些案例的詳細(xì)剖析，深入了解醫(yī)保監(jiān)管過(guò)程中存在的問(wèn)題和漏洞，分析問(wèn)題產(chǎn)生的原因和影響，進(jìn)而提出針對(duì)性的解決措施。例如，對(duì)常州市某醫(yī)院虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)騙取醫(yī)?；鸬陌咐M(jìn)行分析，從醫(yī)院內(nèi)部管理、醫(yī)保部門監(jiān)管等多個(gè)角度查找問(wèn)題根源，探討如何加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，防止類似欺詐騙保行為的發(fā)生；分析某定點(diǎn)藥店串換藥品的案例，研究如何完善醫(yī)保定點(diǎn)藥店的管理機(jī)制，規(guī)范藥品銷售行為。數(shù)據(jù)分析法：收集常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)數(shù)據(jù)，如參保人數(shù)、基金收支情況、醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)、監(jiān)管處罰數(shù)據(jù)等。運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法和數(shù)據(jù)分析工具，對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行定量分析，深入了解常州市醫(yī)保運(yùn)行的現(xiàn)狀和趨勢(shì)，評(píng)估醫(yī)保監(jiān)管的效果，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管中存在的問(wèn)題和潛在風(fēng)險(xiǎn)。例如，通過(guò)對(duì)醫(yī)?；鹗罩?shù)據(jù)的分析，判斷醫(yī)保基金的運(yùn)行是否安全穩(wěn)定，是否存在收支不平衡的風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，查找報(bào)銷費(fèi)用異常增長(zhǎng)的原因，是否存在不合理報(bào)銷的情況；利用監(jiān)管處罰數(shù)據(jù)，評(píng)估醫(yī)保監(jiān)管的力度和成效，分析不同類型違規(guī)行為的發(fā)生頻率和分布情況。1.3國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀1.3.1國(guó)外研究現(xiàn)狀國(guó)外在醫(yī)保監(jiān)管方面起步較早，形成了多種成熟的監(jiān)管模式和豐富的理論研究成果。在監(jiān)管模式上，以德國(guó)為代表的社會(huì)自治監(jiān)管模式具有一定的典型性。德國(guó)的醫(yī)保監(jiān)管體系建立在精細(xì)化醫(yī)保治理體系基礎(chǔ)之上，宏觀層面有法律監(jiān)管，聯(lián)邦衛(wèi)生部負(fù)責(zé)立法建議和政策制定，聯(lián)邦社會(huì)保障局負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬臍w集、再分配與運(yùn)行監(jiān)管。運(yùn)行層面實(shí)行自治管理，各類相關(guān)機(jī)構(gòu)依法設(shè)立并自治，全國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)基金協(xié)會(huì)設(shè)立的醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)服務(wù)機(jī)構(gòu)（MDK）提供專業(yè)化醫(yī)保監(jiān)管服務(wù)，負(fù)責(zé)審核醫(yī)療服務(wù)是否必需并提供鑒定意見(jiàn)，在確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展方面發(fā)揮關(guān)鍵作用。在引入DRG支付改革后，德國(guó)通過(guò)完善診療編碼體系、加強(qiáng)住院審計(jì)等措施，進(jìn)一步強(qiáng)化了醫(yī)保監(jiān)管。英國(guó)采用政府主導(dǎo)的監(jiān)管模式。1946年英國(guó)確立國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系（NHS），由政府直接包辦醫(yī)保，通過(guò)稅收籌集基金并撥款給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2004年開始推行獨(dú)立監(jiān)管者制度，由獨(dú)立于政府的監(jiān)管局（Monitor）負(fù)責(zé)監(jiān)管信托基金醫(yī)療聯(lián)合體（FTs），審核和評(píng)價(jià)其財(cái)務(wù)狀況。2017年成立反欺詐管理局（NHSCFA），負(fù)責(zé)制定和修改反欺詐政策程序、定性欺詐行為等。此外，眾多社會(huì)團(tuán)體或機(jī)構(gòu)也積極參與反欺詐工作，如反保險(xiǎn)欺詐署提供數(shù)據(jù)，保險(xiǎn)業(yè)者協(xié)會(huì)搭建反欺詐數(shù)據(jù)庫(kù)等，形成了較為完善的監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)。美國(guó)的醫(yī)保監(jiān)管模式則強(qiáng)調(diào)市場(chǎng)機(jī)制與政府監(jiān)管相結(jié)合。美國(guó)擁有多種醫(yī)保形式，包括政府主辦的醫(yī)療保險(xiǎn)（如Medicare、Medicaid）和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。在政府監(jiān)管方面，通過(guò)立法和設(shè)立監(jiān)管機(jī)構(gòu)來(lái)保障醫(yī)?；鸬陌踩秃侠硎褂谩＠?，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（CMS）負(fù)責(zé)制定醫(yī)保政策、監(jiān)督醫(yī)保項(xiàng)目的運(yùn)行。同時(shí)，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制促使商業(yè)保險(xiǎn)公司通過(guò)自身的風(fēng)險(xiǎn)管理和核賠機(jī)制來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用和防范欺詐行為。此外，美國(guó)還建立了較為完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)，利用大數(shù)據(jù)分析來(lái)識(shí)別潛在的欺詐風(fēng)險(xiǎn)。在理論研究方面，國(guó)外學(xué)者從不同角度對(duì)醫(yī)保監(jiān)管進(jìn)行了深入探討。一些學(xué)者運(yùn)用委托代理理論分析醫(yī)保監(jiān)管中的問(wèn)題，認(rèn)為醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在信息不對(duì)稱，容易導(dǎo)致道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇問(wèn)題，需要通過(guò)合理的制度設(shè)計(jì)和監(jiān)管措施來(lái)加以解決。例如，通過(guò)建立激勵(lì)機(jī)制，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為符合醫(yī)?；鸬睦?，減少過(guò)度醫(yī)療等違規(guī)行為的發(fā)生。成本效益理論也被廣泛應(yīng)用于醫(yī)保監(jiān)管研究，學(xué)者們關(guān)注如何在保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，通過(guò)優(yōu)化監(jiān)管流程、合理配置監(jiān)管資源，降低監(jiān)管成本，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯б?。還有學(xué)者從博弈論的角度研究醫(yī)保監(jiān)管中各方的行為策略，分析醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人之間的博弈關(guān)系，提出通過(guò)建立有效的博弈規(guī)則和監(jiān)管機(jī)制，實(shí)現(xiàn)各方利益的平衡和醫(yī)保制度的穩(wěn)定運(yùn)行。1.3.2國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀國(guó)內(nèi)對(duì)醫(yī)保監(jiān)管的研究隨著醫(yī)保制度的發(fā)展不斷深入，涵蓋了政策、實(shí)踐及問(wèn)題等多個(gè)方面。在醫(yī)保監(jiān)管政策方面，我國(guó)政府高度重視醫(yī)?；鸬陌踩?，出臺(tái)了一系列政策法規(guī)來(lái)加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》為醫(yī)保監(jiān)管提供了基本的法律框架，明確了醫(yī)保基金的籌集、使用和管理等方面的基本原則。國(guó)家醫(yī)療保障局成立后，進(jìn)一步加大了醫(yī)保監(jiān)管的力度，發(fā)布了多項(xiàng)通知和文件，如《關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》，全面加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管工作，明確監(jiān)管重點(diǎn)和任務(wù)。各地也結(jié)合實(shí)際情況，制定了相應(yīng)的醫(yī)保監(jiān)管辦法和實(shí)施細(xì)則，如上海出臺(tái)的《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》，在法律層面構(gòu)建了醫(yī)保監(jiān)管的框架；成都市以地方法規(guī)形式頒布了《成都市人民政府165號(hào)令》，對(duì)騙取醫(yī)?；鸬木唧w情況及相關(guān)罰則做出了詳細(xì)規(guī)定。在醫(yī)保監(jiān)管實(shí)踐方面，國(guó)內(nèi)各地積極探索創(chuàng)新監(jiān)管方式和手段。部分地區(qū)成立了專門的醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)，如上海市人力資源和社會(huì)保障局內(nèi)設(shè)定點(diǎn)醫(yī)藥監(jiān)管處，另設(shè)專門的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督所，具體負(fù)責(zé)醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法工作，形成了“一處一所”的機(jī)構(gòu)設(shè)置模式，有效加強(qiáng)了醫(yī)保監(jiān)管力量。一些地區(qū)借助信息化技術(shù)，建立醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，通過(guò)對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況和潛在的違規(guī)行為。例如，成都市成立了醫(yī)療保險(xiǎn)信息服務(wù)中心，專門從事醫(yī)保數(shù)據(jù)分析和醫(yī)保智能監(jiān)控，利用大數(shù)據(jù)技術(shù)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的支出、藥品和診療項(xiàng)目的使用等進(jìn)行監(jiān)控，提高了監(jiān)管的效率和精準(zhǔn)度。同時(shí)，國(guó)內(nèi)還推行醫(yī)保支付方式改革，如按病種付費(fèi)（DRG、DIP）等，通過(guò)改變支付方式來(lái)引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用，加強(qiáng)醫(yī)?；鸬墓芾?。關(guān)于醫(yī)保監(jiān)管存在的問(wèn)題研究，學(xué)者們普遍認(rèn)為我國(guó)醫(yī)保監(jiān)管存在監(jiān)管力量不足、監(jiān)管手段落后、法律制度不完善等問(wèn)題。在監(jiān)管力量方面，隨著醫(yī)保覆蓋面的擴(kuò)大和醫(yī)保業(yè)務(wù)量的增加，醫(yī)保監(jiān)管人員相對(duì)短缺，難以滿足監(jiān)管工作的需求，導(dǎo)致監(jiān)管工作存在漏洞和死角。監(jiān)管手段上，傳統(tǒng)的人工審核和現(xiàn)場(chǎng)檢查方式效率較低，難以應(yīng)對(duì)日益復(fù)雜的醫(yī)保違規(guī)行為，信息化監(jiān)管手段的應(yīng)用還不夠充分，數(shù)據(jù)共享和分析能力有待提高。法律制度層面，雖然有《社會(huì)保險(xiǎn)法》等法律法規(guī)，但相關(guān)規(guī)定較為原則性，缺乏具體的實(shí)施細(xì)則和操作規(guī)范，在實(shí)際執(zhí)法過(guò)程中存在“有法難依”的情況，對(duì)醫(yī)保違規(guī)行為的處罰力度不夠，難以形成有效的威懾。此外，醫(yī)保監(jiān)管中還存在部門協(xié)同不夠的問(wèn)題，醫(yī)保部門與衛(wèi)生健康、公安、市場(chǎng)監(jiān)管等部門之間的信息共享和協(xié)作機(jī)制不完善，影響了監(jiān)管工作的協(xié)同性和有效性。1.4研究創(chuàng)新點(diǎn)本研究在研究視角、方法運(yùn)用和研究結(jié)論方面具有一定的獨(dú)特性。在研究視角上，聚焦常州市市本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管困境，立足本地實(shí)際情況，綜合考慮常州市醫(yī)保制度的特點(diǎn)、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平以及地域文化等因素，深入剖析醫(yī)保監(jiān)管中存在的問(wèn)題。這種從特定地區(qū)出發(fā)的研究視角，相較于宏觀層面的研究，更能精準(zhǔn)把握地方醫(yī)保監(jiān)管的實(shí)際需求和問(wèn)題癥結(jié)，為常州市量身定制優(yōu)化路徑，同時(shí)也為其他地區(qū)提供了具有地域特色的研究范例，豐富了醫(yī)保監(jiān)管研究在地方層面的視角和經(jīng)驗(yàn)。研究方法運(yùn)用上，采用多種研究方法相互結(jié)合、相互補(bǔ)充。通過(guò)文獻(xiàn)研究法全面了解國(guó)內(nèi)外醫(yī)保監(jiān)管的理論和實(shí)踐成果，為研究奠定堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)；案例分析法深入剖析常州市本地的典型案例，直觀展現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管中的實(shí)際問(wèn)題和挑戰(zhàn)；數(shù)據(jù)分析法運(yùn)用定量分析手段，基于常州市醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)，深入挖掘醫(yī)保運(yùn)行的規(guī)律和潛在風(fēng)險(xiǎn)，使研究結(jié)論更具說(shuō)服力和科學(xué)性。多種方法的綜合運(yùn)用，突破了單一研究方法的局限性，從多個(gè)維度深入探究醫(yī)保監(jiān)管問(wèn)題，為研究提供了全面、深入且立體的分析視角。在研究結(jié)論方面，本研究提出的優(yōu)化路徑緊密結(jié)合常州市醫(yī)保監(jiān)管實(shí)際，具有較強(qiáng)的針對(duì)性和可操作性。通過(guò)對(duì)常州市醫(yī)保監(jiān)管困境的深入分析，借鑒國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，從完善監(jiān)管機(jī)制、創(chuàng)新監(jiān)管手段、加強(qiáng)信息化建設(shè)以及提升人員隊(duì)伍素質(zhì)等多個(gè)方面提出具體的優(yōu)化措施，旨在解決常州市醫(yī)保監(jiān)管中的實(shí)際問(wèn)題，為常州市醫(yī)保監(jiān)管部門提供切實(shí)可行的決策參考，推動(dòng)常州市醫(yī)保監(jiān)管工作的有效開展，促進(jìn)醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。二、相關(guān)概念與理論基礎(chǔ)2.1基本醫(yī)療保險(xiǎn)的概念與特點(diǎn)2.1.1基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定義基本醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障體系中至關(guān)重要的組成部分，是國(guó)家通過(guò)立法形式實(shí)施的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。它以保障公民基本醫(yī)療需求為目標(biāo)，通過(guò)參保人、用人單位和政府等多方共同籌資，形成醫(yī)療保險(xiǎn)基金。當(dāng)參保人因患病而就醫(yī)診療時(shí)，由該基金給予一定的資金支持，以幫助參保人減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，使其能夠享受到基本的醫(yī)療服務(wù)。這一制度的建立，旨在讓廣大民眾在面臨疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，不至于因高額的醫(yī)療費(fèi)用而陷入經(jīng)濟(jì)困境，為民眾的健康提供了堅(jiān)實(shí)的保障?；踞t(yī)療保險(xiǎn)主要用于支付參保人員在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的一般門診、急診以及住院費(fèi)用。在門診方面，涵蓋了常見(jiàn)疾病的診斷、檢查和治療費(fèi)用；急診則針對(duì)突發(fā)疾病或意外傷害的緊急救治；住院費(fèi)用包括床位費(fèi)、藥品費(fèi)、診療費(fèi)等必要的醫(yī)療支出。其保障范圍覆蓋了各類常見(jiàn)疾病和部分重大疾病，盡可能滿足參保人員的基本醫(yī)療需求。同時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)還會(huì)對(duì)符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷，具體報(bào)銷比例和范圍會(huì)根據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保政策以及參保類型有所不同。例如，在常州市，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在報(bào)銷比例、起付線和最高支付限額等方面存在一定差異，但都致力于為參保人員提供經(jīng)濟(jì)上的支持，使其能夠及時(shí)獲得必要的醫(yī)療服務(wù)。2.1.2基本醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)強(qiáng)制性：基本醫(yī)療保險(xiǎn)由國(guó)家立法強(qiáng)制實(shí)施，要求符合條件的用人單位和個(gè)人必須參加。這一特性確保了醫(yī)療保險(xiǎn)基金有穩(wěn)定的資金來(lái)源，能夠覆蓋更廣泛的人群，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的全社會(huì)分擔(dān)。以常州市為例，各類企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體等用人單位都必須按照規(guī)定為其職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工個(gè)人也需按一定比例繳納費(fèi)用。對(duì)于未按規(guī)定參保繳費(fèi)的用人單位，將依法受到相應(yīng)的處罰。這種強(qiáng)制性措施保障了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全面推行，避免了因部分人群自愿參?？赡軐?dǎo)致的逆向選擇問(wèn)題，使得醫(yī)療保險(xiǎn)基金能夠匯聚足夠的資金，為全體參保人員提供穩(wěn)定的醫(yī)療保障?；?jì)性：基本醫(yī)療保險(xiǎn)體現(xiàn)了社會(huì)成員之間的互助共濟(jì)。通過(guò)大家共同繳納保費(fèi)，建立起醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)部分參保人員患病需要高額醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，由基金給予支付，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用在參保人群中的共同分?jǐn)?。這種方式有效分散了個(gè)人因疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，體現(xiàn)了“我為人人，人人為我”的互助精神。在實(shí)際運(yùn)行中，年輕健康的參保人員繳納的保費(fèi)，一部分用于自身可能發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，另一部分則用于支持患病的參保人員，尤其是那些患有重大疾病、醫(yī)療費(fèi)用較高的人群。例如，在常州市的醫(yī)保體系中，無(wú)論是企業(yè)職工、機(jī)關(guān)事業(yè)單位人員還是城鄉(xiāng)居民，都共同參與到醫(yī)?；鸬幕I集和使用中，相互幫助，共同抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)，使得醫(yī)保制度能夠發(fā)揮更大的保障作用。福利性：基本醫(yī)療保險(xiǎn)具有明顯的福利性質(zhì)，旨在保障公民的基本醫(yī)療權(quán)益，促進(jìn)社會(huì)公平。政府在基本醫(yī)療保險(xiǎn)中承擔(dān)著重要的責(zé)任，通過(guò)財(cái)政補(bǔ)貼等方式支持醫(yī)?；鸬幕I集和運(yùn)行。在常州市，政府每年都會(huì)投入大量資金用于補(bǔ)貼城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，降低居民的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)保待遇水平。同時(shí)，醫(yī)保制度對(duì)一些特殊人群，如低保對(duì)象、特困人員、重度殘疾人員等，給予更多的政策傾斜和費(fèi)用減免，確保他們能夠享受到基本醫(yī)療服務(wù)。這種福利性體現(xiàn)了政府對(duì)民生的關(guān)注和保障，讓全體公民都能在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中受益，縮小了不同人群之間因經(jīng)濟(jì)差異導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)獲取差距，促進(jìn)了社會(huì)的公平與和諧。普遍性：基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍廣泛，盡可能地將全體公民納入保障體系。在常州市，無(wú)論是城鎮(zhèn)職工還是城鄉(xiāng)居民，都可以參加相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。城鎮(zhèn)職工通過(guò)所在單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，而城鄉(xiāng)居民則可以以家庭為單位參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這種廣泛的覆蓋使得不同職業(yè)、不同收入水平的人群都能享受到基本醫(yī)療保障，體現(xiàn)了制度的公平性和普惠性。隨著醫(yī)保制度的不斷完善和發(fā)展，參保人數(shù)持續(xù)增加，基本實(shí)現(xiàn)了應(yīng)保盡保的目標(biāo)，為全體居民的健康提供了堅(jiān)實(shí)的后盾，也為社會(huì)的穩(wěn)定和發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。2.2基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管的內(nèi)涵與重要性2.2.1基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管的定義基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管是指相關(guān)監(jiān)管主體依據(jù)國(guó)家法律法規(guī)和政策規(guī)定，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的全過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督和管理，以確保醫(yī)保制度的規(guī)范運(yùn)行、醫(yī)?；鸬陌踩侠硎褂靡约皡⒈Ｈ藛T的合法權(quán)益得到有效保障。其主要內(nèi)容涵蓋了對(duì)醫(yī)?；鸹I集、使用和管理的監(jiān)管，對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店服務(wù)行為的監(jiān)管，以及對(duì)參保人員就醫(yī)行為的監(jiān)管等多個(gè)方面。在醫(yī)保基金籌集監(jiān)管方面，重點(diǎn)關(guān)注用人單位和個(gè)人是否按照規(guī)定足額繳納醫(yī)保費(fèi)用，防止出現(xiàn)漏繳、少繳等情況，確保醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定來(lái)源。例如，常州市通過(guò)建立嚴(yán)格的繳費(fèi)申報(bào)制度，要求用人單位如實(shí)申報(bào)職工工資總額，作為醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)的核定依據(jù)，并定期對(duì)用人單位的繳費(fèi)情況進(jìn)行檢查和稽核，對(duì)違規(guī)行為依法進(jìn)行處理，保障醫(yī)保基金籌集的準(zhǔn)確性和完整性。醫(yī)保基金使用監(jiān)管是整個(gè)醫(yī)保監(jiān)管的核心環(huán)節(jié)。主要監(jiān)管醫(yī)保基金是否按照規(guī)定的范圍和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付，防止基金被挪用、侵占或浪費(fèi)。例如，嚴(yán)格審核醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷憑證，確保報(bào)銷費(fèi)用真實(shí)、合規(guī)，杜絕虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療票據(jù)等騙取醫(yī)?；鸬男袨椤３Ｖ菔嗅t(yī)保部門利用信息化系統(tǒng)對(duì)醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和分析，通過(guò)設(shè)定費(fèi)用預(yù)警指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常報(bào)銷情況，如費(fèi)用過(guò)高、報(bào)銷頻率異常等，對(duì)這些異常情況進(jìn)行重點(diǎn)核查，有效防范醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С觥?duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店服務(wù)行為的監(jiān)管也是醫(yī)保監(jiān)管的重要內(nèi)容。監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，防止出現(xiàn)過(guò)度醫(yī)療、掛床住院、串換藥品和診療項(xiàng)目等違規(guī)行為。同時(shí)，監(jiān)管零售藥店是否遵守醫(yī)保規(guī)定，規(guī)范藥品銷售行為，確保醫(yī)保藥品的質(zhì)量和供應(yīng)，防止醫(yī)保卡套現(xiàn)等問(wèn)題的發(fā)生。在常州市，醫(yī)保部門通過(guò)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，對(duì)其服務(wù)行為進(jìn)行約束和規(guī)范。定期對(duì)定點(diǎn)單位進(jìn)行考核和檢查，對(duì)違規(guī)行為視情節(jié)輕重給予警告、罰款、暫停醫(yī)保服務(wù)資格甚至取消定點(diǎn)資格等處罰，督促定點(diǎn)單位嚴(yán)格遵守醫(yī)保規(guī)定，提高服務(wù)質(zhì)量。參保人員就醫(yī)行為監(jiān)管旨在防止參保人員通過(guò)欺詐手段騙取醫(yī)保待遇，如冒用他人醫(yī)保卡就醫(yī)、偽造病歷和診斷證明等。常州市通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳和教育，提高參保人員的誠(chéng)信意識(shí)和法律意識(shí)，同時(shí)建立醫(yī)保誠(chéng)信檔案，對(duì)參保人員的就醫(yī)行為進(jìn)行記錄和評(píng)價(jià)，對(duì)存在違規(guī)行為的參保人員進(jìn)行相應(yīng)的處罰，如暫停醫(yī)保待遇、追回違規(guī)報(bào)銷費(fèi)用等，維護(hù)醫(yī)保制度的公平性和嚴(yán)肅性。2.2.2基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管的重要性保障醫(yī)保基金安全：醫(yī)?；鹗腔踞t(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行的物質(zhì)基礎(chǔ)，其安全與否直接關(guān)系到醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管能夠有效防范醫(yī)?；鸨黄墼p、濫用和浪費(fèi)，確?；鸬暮侠硎褂?，使其能夠真正用于保障參保人員的醫(yī)療需求。一旦醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)安全問(wèn)題，如被大量騙取或不合理支出，將會(huì)導(dǎo)致基金收支失衡，影響醫(yī)保待遇的正常支付，甚至可能使醫(yī)保制度陷入困境。例如，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目騙取醫(yī)?；穑@些虛假的費(fèi)用支出會(huì)使醫(yī)?；鹪馐軗p失，導(dǎo)致其他真正需要醫(yī)療保障的參保人員的權(quán)益受到損害。通過(guò)嚴(yán)格的醫(yī)保監(jiān)管，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)和打擊這類欺詐騙保行為，保障醫(yī)?；鸬陌踩S持醫(yī)保制度的穩(wěn)定運(yùn)行。提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量：醫(yī)保監(jiān)管不僅關(guān)注醫(yī)保基金的安全，還注重對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范。通過(guò)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的監(jiān)管，可以促使其提高服務(wù)質(zhì)量，為參保人員提供更加合理、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。監(jiān)管部門要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格遵循臨床診療規(guī)范，合理使用醫(yī)療資源，避免過(guò)度醫(yī)療和不合理用藥等行為，這有助于提高醫(yī)療服務(wù)的科學(xué)性和有效性，保障參保人員的健康權(quán)益。同時(shí)，監(jiān)管零售藥店確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)，為參保人員提供安全、有效的藥品。例如，在常州市醫(yī)保監(jiān)管過(guò)程中，通過(guò)定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估和考核，將考核結(jié)果與醫(yī)保支付掛鉤，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療技術(shù)水平，為參保人員提供更好的醫(yī)療服務(wù)體驗(yàn)。維護(hù)社會(huì)公平正義：基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一項(xiàng)具有社會(huì)福利性質(zhì)的制度，旨在保障全體公民的基本醫(yī)療權(quán)益，促進(jìn)社會(huì)公平。醫(yī)保監(jiān)管能夠確保醫(yī)保制度公平公正地實(shí)施，防止少數(shù)人通過(guò)不正當(dāng)手段獲取醫(yī)保待遇，損害其他參保人員的利益。在醫(yī)保監(jiān)管中，對(duì)參保人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的違規(guī)行為一視同仁地進(jìn)行查處，保證醫(yī)保資源的分配公平合理，使每一個(gè)參保人員都能在公平的環(huán)境下享受醫(yī)保待遇。例如，對(duì)于冒用他人醫(yī)保卡就醫(yī)騙取醫(yī)保待遇的行為進(jìn)行嚴(yán)厲打擊，維護(hù)了醫(yī)保制度的公平性，體現(xiàn)了社會(huì)的公平正義原則，讓醫(yī)保制度真正惠及每一位參保人員，增強(qiáng)了社會(huì)的凝聚力和穩(wěn)定性。促進(jìn)醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展：有效的醫(yī)保監(jiān)管是醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展的重要保障。通過(guò)加強(qiáng)監(jiān)管，合理控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，能夠確保醫(yī)保制度在長(zhǎng)期內(nèi)保持穩(wěn)定運(yùn)行。隨著人口老齡化的加劇和醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，醫(yī)療費(fèi)用呈上升趨勢(shì)，如果缺乏有效的監(jiān)管，醫(yī)療費(fèi)用可能會(huì)過(guò)快增長(zhǎng)，給醫(yī)保基金帶來(lái)巨大壓力，影響醫(yī)保制度的可持續(xù)性。通過(guò)醫(yī)保監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控制成本，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金的管理和運(yùn)營(yíng)，優(yōu)化基金支出結(jié)構(gòu)，提高基金使用效益，能夠?yàn)獒t(yī)保制度的長(zhǎng)期穩(wěn)定發(fā)展創(chuàng)造良好條件，使其能夠更好地適應(yīng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需求，持續(xù)為參保人員提供可靠的醫(yī)療保障。2.3相關(guān)理論基礎(chǔ)2.3.1公共產(chǎn)品理論公共產(chǎn)品理論是公共經(jīng)濟(jì)學(xué)的核心理論，是關(guān)于政府作用的理論。公共產(chǎn)品是與私人產(chǎn)品相對(duì)應(yīng)的概念，是指在消費(fèi)活動(dòng)中具有效用的不可分割性、非排他性和非競(jìng)爭(zhēng)性的產(chǎn)品，又被稱為公共物品、公益物品等。根據(jù)產(chǎn)品在消費(fèi)過(guò)程中是否具有非排他性和非競(jìng)爭(zhēng)性的特征，可分為4種不同類型的產(chǎn)品：同時(shí)具有非排他性和非競(jìng)爭(zhēng)性的產(chǎn)品是純公共產(chǎn)品，如國(guó)防、公共衛(wèi)生等；同時(shí)具有排他性和競(jìng)爭(zhēng)性的產(chǎn)品是純私人產(chǎn)品，如一般的商品；具有非排他性與競(jìng)爭(zhēng)性的產(chǎn)品是公共資源，如森林、水資源等；具有排他性和非競(jìng)爭(zhēng)性的產(chǎn)品為準(zhǔn)公共產(chǎn)品或混合產(chǎn)品，如教育、高速公路等。在醫(yī)保領(lǐng)域，基本醫(yī)療保險(xiǎn)具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品的屬性。從非排他性來(lái)看，基本醫(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)立法強(qiáng)制實(shí)施，覆蓋了廣大社會(huì)成員，只要符合參保條件并按規(guī)定繳納保費(fèi)，都能享受醫(yī)保待遇，在一定程度上體現(xiàn)了非排他性。然而，在實(shí)際操作中，由于醫(yī)保基金的有限性和醫(yī)保制度的設(shè)計(jì)，對(duì)于一些超出醫(yī)保目錄范圍的醫(yī)療服務(wù)和藥品，參保人員需要自費(fèi)承擔(dān)，這又表現(xiàn)出一定的排他性。從非競(jìng)爭(zhēng)性角度分析，當(dāng)更多的人加入醫(yī)保體系時(shí)，在一定范圍內(nèi)不會(huì)減少其他參保人員對(duì)醫(yī)保服務(wù)的享受，新增參保人員的邊際成本較低，具有一定的非競(jìng)爭(zhēng)性。但隨著參保人數(shù)的不斷增加，醫(yī)?；鸬膲毫赡茉龃螅绻t(yī)療資源供給不足，可能會(huì)出現(xiàn)參保人員獲取醫(yī)療服務(wù)的競(jìng)爭(zhēng)加劇，影響醫(yī)保服務(wù)的質(zhì)量和效率，從而表現(xiàn)出競(jìng)爭(zhēng)性的一面?；诠伯a(chǎn)品理論，政府在基本醫(yī)療保險(xiǎn)中扮演著重要角色。政府作為公共利益的代表，有責(zé)任保障全體公民的基本醫(yī)療權(quán)益，通過(guò)制定政策、立法保障、財(cái)政投入等方式，推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和完善，確保醫(yī)保制度的公平性和可持續(xù)性。政府通過(guò)財(cái)政補(bǔ)貼等方式支持醫(yī)?；鸬幕I集，降低居民的參保門檻，提高醫(yī)保制度的覆蓋率；制定醫(yī)保政策，明確醫(yī)保的保障范圍、報(bào)銷比例等，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，保障參保人員的合法權(quán)益；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保市場(chǎng)的監(jiān)管，防止市場(chǎng)失靈，維護(hù)醫(yī)保市場(chǎng)的公平競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，確保醫(yī)保資源的合理配置。2.3.2信息不對(duì)稱理論信息不對(duì)稱理論是指在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中，各類人員對(duì)有關(guān)信息的了解是有差異的；掌握信息比較充分的人員，往往處于比較有利的地位，而信息貧乏的人員，則處于比較不利的地位。該理論認(rèn)為，市場(chǎng)中賣方比買方更了解有關(guān)商品的各種信息，掌握更多信息的一方可以通過(guò)向信息貧乏的一方傳遞可靠信息而在市場(chǎng)中獲益。在醫(yī)保領(lǐng)域，信息不對(duì)稱主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。一是醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息不對(duì)稱。醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)的提供者，對(duì)患者的病情、治療方案、醫(yī)療費(fèi)用等信息掌握得更為詳細(xì)和準(zhǔn)確，而醫(yī)保機(jī)構(gòu)難以全面、及時(shí)地獲取這些信息。這就可能導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)為追求自身利益，出現(xiàn)過(guò)度醫(yī)療、分解收費(fèi)、串換診療項(xiàng)目等違規(guī)行為，增加醫(yī)保基金的不合理支出。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)利用信息優(yōu)勢(shì)，給患者開具不必要的檢查和藥品，或者將醫(yī)保目錄外的項(xiàng)目串換為目錄內(nèi)項(xiàng)目進(jìn)行報(bào)銷，而醫(yī)保機(jī)構(gòu)由于信息有限，難以有效識(shí)別和監(jiān)管。二是醫(yī)保機(jī)構(gòu)與參保人員之間的信息不對(duì)稱。參保人員對(duì)醫(yī)保政策、報(bào)銷流程、待遇標(biāo)準(zhǔn)等信息了解不夠全面，可能導(dǎo)致參保人員在就醫(yī)過(guò)程中無(wú)法充分享受醫(yī)保待遇，或者因?qū)φ哒`解而出現(xiàn)違規(guī)行為。同時(shí)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)也難以準(zhǔn)確掌握參保人員的真實(shí)健康狀況和就醫(yī)需求，容易出現(xiàn)騙保等問(wèn)題，如參保人員冒用他人醫(yī)保卡就醫(yī)、偽造病歷騙取醫(yī)保報(bào)銷等。三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人員之間的信息不對(duì)稱。參保人員在就醫(yī)時(shí)，由于醫(yī)學(xué)知識(shí)的局限，對(duì)自身病情和治療方案的了解主要依賴于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生，處于信息劣勢(shì)地位。這可能導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用信息優(yōu)勢(shì)誘導(dǎo)患者接受不必要的醫(yī)療服務(wù)，增加患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，同時(shí)也可能影響醫(yī)?；鸬暮侠硎褂谩Ｐ畔⒉粚?duì)稱對(duì)醫(yī)保產(chǎn)生了諸多不利影響。它增加了醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管難度，使得醫(yī)保機(jī)構(gòu)難以有效防范和打擊欺詐騙保行為，導(dǎo)致醫(yī)?；鸬膿p失。信息不對(duì)稱還會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)和不合理配置，過(guò)度醫(yī)療等行為使得有限的醫(yī)療資源被低效使用，影響了醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性。此外，信息不對(duì)稱還可能引發(fā)醫(yī)患矛盾，參保人員對(duì)醫(yī)療服務(wù)的不滿情緒增加，影響社會(huì)的和諧穩(wěn)定。2.3.3委托代理理論委托代理理論是過(guò)去40多年里契約理論最重要的發(fā)展之一，它是建立在非對(duì)稱信息博弈論的基礎(chǔ)上，主要研究在信息不對(duì)稱的情況下，委托人如何設(shè)計(jì)最優(yōu)契約以激勵(lì)代理人，使其行為符合委托人的利益。在委托代理關(guān)系中，由于委托人（如醫(yī)保機(jī)構(gòu)）和代理人（如醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員）的目標(biāo)函數(shù)不一致，代理人可能會(huì)利用自己的信息優(yōu)勢(shì)，采取不利于委托人利益的行為，從而產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇問(wèn)題。在醫(yī)保中，存在著多重委托代理關(guān)系。首先，政府作為委托人，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和運(yùn)營(yíng)委托給醫(yī)保機(jī)構(gòu)。政府的目標(biāo)是保障全體公民的基本醫(yī)療權(quán)益，實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平和醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展；而醫(yī)保機(jī)構(gòu)在執(zhí)行過(guò)程中，可能會(huì)受到自身利益的影響，如追求管理效率和業(yè)績(jī)考核，在一定程度上偏離政府的目標(biāo)。其次，醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為委托人，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，形成委托代理關(guān)系。醫(yī)保機(jī)構(gòu)的目標(biāo)是合理控制醫(yī)?；鹬С?，確保醫(yī)?；鸬陌踩陀行褂茫瑸閰⒈Ｈ藛T提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障服務(wù)；而醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店作為代理人，其目標(biāo)往往是追求自身經(jīng)濟(jì)利益最大化，這就可能導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)過(guò)度醫(yī)療、不合理收費(fèi)等行為，零售藥店出現(xiàn)串換藥品、刷卡套現(xiàn)等違規(guī)行為，損害醫(yī)?；鸬睦婧蛥⒈Ｈ藛T的權(quán)益。最后，參保人員作為委托人，將自己的醫(yī)療服務(wù)需求委托給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，希望獲得合理、必要的醫(yī)療服務(wù)；但醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能利用信息優(yōu)勢(shì)，誘導(dǎo)參保人員接受不必要的醫(yī)療服務(wù)，增加參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，同時(shí)也影響醫(yī)?；鸬暮侠硎褂谩ａt(yī)保中的委托代理問(wèn)題帶來(lái)了一系列挑戰(zhàn)。醫(yī)保機(jī)構(gòu)難以有效監(jiān)督和約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的行為，導(dǎo)致醫(yī)?；鹈媾R較大的風(fēng)險(xiǎn)，不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出增加。參保人員的權(quán)益可能受到損害，無(wú)法獲得質(zhì)價(jià)相符的醫(yī)療服務(wù)，影響醫(yī)保制度的公平性和公信力。為了解決這些問(wèn)題，需要建立合理的激勵(lì)約束機(jī)制，如通過(guò)醫(yī)保支付方式改革，將醫(yī)保支付與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制等指標(biāo)掛鉤，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的監(jiān)管，明確各方的權(quán)利和義務(wù)，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)厲處罰；提高信息透明度，減少信息不對(duì)稱，促進(jìn)各方之間的溝通和信任，保障醫(yī)保制度的健康運(yùn)行。三、常州市市本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管現(xiàn)狀3.1常州市市本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展歷程3.1.1起步階段常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)起步于20世紀(jì)末，隨著國(guó)家醫(yī)療保障制度改革的推進(jìn)，常州市積極響應(yīng)政策，開始探索建立適合本地實(shí)際情況的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。1999年，常州市出臺(tái)了《常州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》，正式啟動(dòng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，標(biāo)志著常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的初步建立。在起步階段，常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要覆蓋城鎮(zhèn)職工，通過(guò)用人單位和職工共同繳費(fèi)的方式籌集醫(yī)?；?。醫(yī)保政策的設(shè)計(jì)旨在保障職工的基本醫(yī)療需求，對(duì)參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用和部分門診慢性病費(fèi)用進(jìn)行一定比例的報(bào)銷。然而，由于處于制度建立初期，醫(yī)保政策和管理體系還不夠完善，存在著保障范圍有限、報(bào)銷比例不高、管理服務(wù)水平有待提升等問(wèn)題。在保障范圍方面，一些特殊的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品未能納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，導(dǎo)致部分職工的醫(yī)療需求無(wú)法得到充分滿足。報(bào)銷比例上，相較于當(dāng)前的醫(yī)保待遇，起步階段的報(bào)銷比例相對(duì)較低，職工個(gè)人仍需承擔(dān)較大的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。管理服務(wù)上，由于信息化建設(shè)滯后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在費(fèi)用審核、報(bào)銷結(jié)算等方面主要依靠人工操作，效率較低，給參保職工帶來(lái)了諸多不便。同時(shí)，醫(yī)保監(jiān)管體系也尚不完善，對(duì)醫(yī)保基金的使用和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為監(jiān)管力度不足，存在一定的基金安全風(fēng)險(xiǎn)。3.1.2發(fā)展階段進(jìn)入21世紀(jì)，常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)入快速發(fā)展階段。在這一時(shí)期，常州市不斷完善醫(yī)保政策，擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍，提高醫(yī)保待遇水平，加強(qiáng)醫(yī)保管理服務(wù)和監(jiān)管能力建設(shè)。醫(yī)保覆蓋范圍逐步擴(kuò)大，從最初的城鎮(zhèn)職工向其他群體延伸。2007年，常州市啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，將未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的城鎮(zhèn)居民納入醫(yī)保保障范圍，包括老年人、未成年人、非從業(yè)居民等，實(shí)現(xiàn)了從城鎮(zhèn)職工醫(yī)保向城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的拓展，進(jìn)一步提高了醫(yī)保制度的覆蓋面和公平性。隨著城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的推進(jìn)，常州市積極探索城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化改革。2010年，常州市出臺(tái)相關(guān)政策，逐步整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民在醫(yī)保政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦管理等方面的統(tǒng)一，使城鄉(xiāng)居民享受到更加公平、均等的醫(yī)療保障服務(wù)。醫(yī)保待遇水平不斷提高，報(bào)銷比例逐步提升，保障范圍不斷擴(kuò)大。常州市多次調(diào)整醫(yī)保報(bào)銷政策，提高住院費(fèi)用的報(bào)銷比例，降低參保人員的自付費(fèi)用。同時(shí)，將更多的門診慢性病、特殊疾病納入醫(yī)保保障范圍，增加醫(yī)保藥品目錄和診療項(xiàng)目，提高醫(yī)?；鸬闹Ц断揞~，進(jìn)一步減輕參保人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。在管理服務(wù)方面，常州市大力推進(jìn)醫(yī)保信息化建設(shè)，建立了醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保費(fèi)用的網(wǎng)上申報(bào)、審核和結(jié)算，提高了醫(yī)保經(jīng)辦效率和服務(wù)質(zhì)量。參保人員可以通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)查詢個(gè)人醫(yī)保賬戶余額、就醫(yī)記錄和報(bào)銷情況，方便了群眾就醫(yī)。此外，常州市還加強(qiáng)了醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的管理，規(guī)范其服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為參保人員提供更好的醫(yī)療保障服務(wù)。醫(yī)保監(jiān)管力度也不斷加強(qiáng)，建立了醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸬氖罩?、使用和管理的監(jiān)督檢查，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。常州市醫(yī)保部門通過(guò)定期開展醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)檢查、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的日常監(jiān)管、建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度等措施，有效維護(hù)了醫(yī)?；鸬陌踩驼＿\(yùn)行。同時(shí)，積極推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，探索按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等支付方式，通過(guò)經(jīng)濟(jì)手段引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?。3.1.3現(xiàn)階段狀況當(dāng)前，常州市市本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)取得了顯著成就，參保人數(shù)持續(xù)穩(wěn)定增長(zhǎng)，基金規(guī)模不斷擴(kuò)大。截至2023年底，常州市市本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到[X]萬(wàn)人，其中職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為[X]萬(wàn)人，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為[X]萬(wàn)人，基本實(shí)現(xiàn)了應(yīng)保盡保的目標(biāo)，醫(yī)保制度的覆蓋面進(jìn)一步鞏固和擴(kuò)大。醫(yī)?；鹨?guī)模也不斷壯大，2023年常州市市本級(jí)醫(yī)?；鹂偸杖脒_(dá)到[X]億元，總支出為[X]億元，基金運(yùn)行總體平穩(wěn)，為醫(yī)保制度的穩(wěn)定運(yùn)行和參保人員的醫(yī)療保障提供了堅(jiān)實(shí)的資金保障。在醫(yī)保政策方面，常州市不斷優(yōu)化和完善醫(yī)保待遇政策，進(jìn)一步提高參保人員的醫(yī)療保障水平。在住院待遇方面，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)和參保人員類型的不同，設(shè)置了合理的起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例。例如，職工醫(yī)保在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為[X]元，報(bào)銷比例達(dá)到[X]%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為[X]元，報(bào)銷比例根據(jù)參保人群不同在[X]%-[X]%之間。同時(shí)，對(duì)一些重大疾病和特殊病種，如惡性腫瘤、白血病等，實(shí)行特殊的醫(yī)保待遇政策，提高報(bào)銷比例和支付限額，減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。門診待遇上，常州市完善了門診統(tǒng)籌制度和門診慢性病保障制度。參保人員在門診就醫(yī)時(shí)，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用可以通過(guò)門診統(tǒng)籌基金進(jìn)行報(bào)銷，普通門診統(tǒng)籌支付限額不斷提高，目前已達(dá)到[X]元。門診慢性病保障范圍也進(jìn)一步擴(kuò)大，將更多的慢性病病種納入保障范圍，如高血壓、糖尿病、冠心病等，對(duì)門診慢性病患者的醫(yī)療費(fèi)用給予較高比例的報(bào)銷，有效減輕了慢性病患者的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。醫(yī)保管理服務(wù)不斷優(yōu)化，信息化建設(shè)持續(xù)推進(jìn)。常州市醫(yī)保部門進(jìn)一步簡(jiǎn)化醫(yī)保經(jīng)辦流程，推行“一站式”結(jié)算服務(wù)，參保人員在就醫(yī)時(shí)只需支付個(gè)人自付部分，醫(yī)保報(bào)銷部分由醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，大大提高了就醫(yī)的便捷性。同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)保電子憑證的推廣應(yīng)用，參保人員可以通過(guò)手機(jī)掃碼等方式完成就醫(yī)結(jié)算，無(wú)需再攜帶實(shí)體醫(yī)?？?，方便了群眾就醫(yī)。在醫(yī)保信息化建設(shè)方面，常州市不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店等的信息互聯(lián)互通。通過(guò)大數(shù)據(jù)分析和智能監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)保基金的使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況和潛在的違規(guī)行為，提高了醫(yī)保監(jiān)管的精準(zhǔn)性和效率。在醫(yī)保監(jiān)管方面，常州市持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度，建立健全了全方位、多層次的醫(yī)保監(jiān)管體系。加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管制度建設(shè)，完善了醫(yī)?；鸨O(jiān)管法律法規(guī)和政策文件，明確了醫(yī)保監(jiān)管的職責(zé)、權(quán)限和程序。加大對(duì)欺詐騙保行為的打擊力度，開展了一系列專項(xiàng)整治行動(dòng)，如打擊虛假住院、冒名頂替、串換藥品等欺詐騙保行為，對(duì)違法違規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人依法進(jìn)行嚴(yán)肅處理，形成了有力的震懾。同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，提高監(jiān)管人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和執(zhí)法能力，確保醫(yī)保監(jiān)管工作的有效開展。此外，還積極推進(jìn)醫(yī)保監(jiān)管的社會(huì)共治，鼓勵(lì)社會(huì)各界參與醫(yī)保監(jiān)管，建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，暢通舉報(bào)渠道，充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督的作用。三、常州市市本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管現(xiàn)狀3.2常州市市本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管體系3.2.1監(jiān)管主體與職責(zé)醫(yī)保部門：常州市醫(yī)療保障局在醫(yī)保監(jiān)管中承擔(dān)著核心職責(zé)。作為醫(yī)保政策的制定者和執(zhí)行者，醫(yī)保局負(fù)責(zé)擬訂全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、醫(yī)藥價(jià)格等醫(yī)療保障制度的政策、規(guī)劃和方案，并依法組織起草有關(guān)地方性法規(guī)、規(guī)章草案，推進(jìn)建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，建立健全多層次醫(yī)療保障制度體系并組織實(shí)施。在基金監(jiān)管方面，協(xié)同做好醫(yī)療保障基金預(yù)、決算管理，組織制定并實(shí)施醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法，建立健全全市統(tǒng)一的醫(yī)療保障基金安全防控機(jī)制，組織開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為，推進(jìn)醫(yī)療保障基金支付方式改革。例如，常州市醫(yī)保局通過(guò)制定詳細(xì)的醫(yī)?；鸨O(jiān)管計(jì)劃，明確監(jiān)管重點(diǎn)和目標(biāo)，定期對(duì)醫(yī)?；鸬氖罩А⑹褂们闆r進(jìn)行檢查和審計(jì)，確保醫(yī)?；鸬陌踩秃侠硎褂?。在對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的管理上，制定全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議和支付管理辦法并組織實(shí)施，建立健全醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)體系和信息披露制度，監(jiān)督管理納入醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用，依法查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為。通過(guò)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為進(jìn)行約束和規(guī)范，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。衛(wèi)生部門：衛(wèi)生健康委員會(huì)在醫(yī)保監(jiān)管中發(fā)揮著重要的協(xié)同作用。主要負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療行為規(guī)范等方面進(jìn)行監(jiān)管，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供安全、有效、合理的醫(yī)療服務(wù)。通過(guò)制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入管理和日常監(jiān)督檢查，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備、藥品使用等進(jìn)行監(jiān)管，保障醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全。衛(wèi)生部門還負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)資格和執(zhí)業(yè)行為進(jìn)行管理，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為，防止過(guò)度醫(yī)療、不合理用藥等問(wèn)題的發(fā)生。例如，衛(wèi)生部門定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估和考核，對(duì)不符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)令限期整改，對(duì)違規(guī)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行處罰，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員規(guī)范執(zhí)業(yè)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為醫(yī)保監(jiān)管提供有力的支持。財(cái)政部門：財(cái)政部門在醫(yī)保監(jiān)管中承擔(dān)著資金管理和監(jiān)督的職責(zé)。協(xié)同醫(yī)保部門做好醫(yī)療保障基金預(yù)、決算管理，確保醫(yī)?；鸬氖罩胶夂秃侠硎褂?。對(duì)醫(yī)?；鸬幕I集、撥付和使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，保障醫(yī)保基金的安全。財(cái)政部門還負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保部門的經(jīng)費(fèi)預(yù)算進(jìn)行管理和審核，確保醫(yī)保監(jiān)管工作有足夠的資金支持。例如，在醫(yī)?；鸹I集方面，財(cái)政部門按照規(guī)定的比例安排財(cái)政補(bǔ)助資金，確保醫(yī)?；鸬淖泐~籌集；在醫(yī)?；鹗褂眠^(guò)程中，對(duì)醫(yī)?；鸬闹С鲞M(jìn)行審核和監(jiān)督，防止醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)和濫用；對(duì)醫(yī)保部門的監(jiān)管經(jīng)費(fèi)進(jìn)行合理安排，保障醫(yī)保監(jiān)管工作的順利開展。市場(chǎng)監(jiān)管部門：市場(chǎng)監(jiān)督管理局主要負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店的藥品質(zhì)量、價(jià)格、經(jīng)營(yíng)行為等方面進(jìn)行監(jiān)管。加強(qiáng)對(duì)藥品流通環(huán)節(jié)的監(jiān)管，確保藥品的質(zhì)量安全，打擊假藥、劣藥等違法行為。對(duì)零售藥店的價(jià)格行為進(jìn)行監(jiān)督檢查，防止藥店哄抬藥價(jià)、亂收費(fèi)等問(wèn)題的發(fā)生。同時(shí)，對(duì)零售藥店的經(jīng)營(yíng)資質(zhì)、經(jīng)營(yíng)行為進(jìn)行規(guī)范管理，維護(hù)市場(chǎng)秩序。例如，市場(chǎng)監(jiān)管部門定期對(duì)定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行檢查，對(duì)藥品的進(jìn)貨渠道、儲(chǔ)存條件、銷售記錄等進(jìn)行核查，確保藥品的質(zhì)量和安全；對(duì)藥店的價(jià)格標(biāo)簽、收費(fèi)憑證等進(jìn)行檢查，防止價(jià)格欺詐等違法行為的發(fā)生，保障參保人員在零售藥店購(gòu)買藥品的合法權(quán)益。審計(jì)部門：審計(jì)部門依法對(duì)醫(yī)?；鸬氖罩?、管理和使用情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。通過(guò)開展定期審計(jì)和專項(xiàng)審計(jì)，檢查醫(yī)保基金的財(cái)務(wù)收支是否真實(shí)、合法，基金管理是否規(guī)范，是否存在違規(guī)挪用、侵占醫(yī)保基金等問(wèn)題。審計(jì)部門的審計(jì)結(jié)果為醫(yī)保監(jiān)管提供了重要的參考依據(jù)，有助于發(fā)現(xiàn)醫(yī)?；鸸芾碇械膯?wèn)題和漏洞，促進(jìn)醫(yī)保基金的規(guī)范管理和安全運(yùn)行。例如，審計(jì)部門對(duì)醫(yī)?；鸬氖罩з~目進(jìn)行詳細(xì)審計(jì)，對(duì)醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用的真實(shí)性、合規(guī)性進(jìn)行核查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題提出整改建議，并跟蹤整改情況，確保醫(yī)?；鸬陌踩秃侠硎褂?。3.2.2監(jiān)管制度與政策常州市建立了較為完善的醫(yī)保監(jiān)管制度與政策體系，為醫(yī)保監(jiān)管工作提供了有力的制度保障和政策依據(jù)。在醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面，制定了《常州市推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革實(shí)施方案》，明確到2025年，基本建成適應(yīng)常州高質(zhì)量發(fā)展的醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局。該方案從完善全領(lǐng)域監(jiān)管體制、筑牢全流程監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)、注重監(jiān)管制度集成運(yùn)用等方面提出了具體的改革措施，為醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作指明了方向。同時(shí)，出臺(tái)了《常州市醫(yī)療保障局關(guān)于加強(qiáng)全市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作的意見(jiàn)（試行）》，明確了醫(yī)保基金監(jiān)管的總體要求、監(jiān)管重點(diǎn)、監(jiān)管體系和監(jiān)管制度，強(qiáng)調(diào)要構(gòu)建全市完整統(tǒng)一的全領(lǐng)域、全流程的醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化。在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理方面，制定了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法，明確了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入條件、服務(wù)協(xié)議內(nèi)容、考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和退出機(jī)制等。通過(guò)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，對(duì)其醫(yī)療服務(wù)行為、費(fèi)用結(jié)算、藥品和耗材采購(gòu)等進(jìn)行規(guī)范和約束。例如，協(xié)議中規(guī)定了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)范圍、醫(yī)保報(bào)銷政策的執(zhí)行要求、醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算方式等，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為設(shè)定了相應(yīng)的違約責(zé)任和處罰措施。同時(shí)，建立了醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)制度，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的信用狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)和公示，將信用評(píng)價(jià)結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц丁⒍c(diǎn)資格審核等掛鉤，激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)，規(guī)范服務(wù)行為。在醫(yī)保報(bào)銷管理方面，制定了詳細(xì)的醫(yī)保報(bào)銷政策和流程，明確了醫(yī)保報(bào)銷的范圍、比例、起付線、最高支付限額等標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)參保人員的就醫(yī)行為和報(bào)銷申請(qǐng)進(jìn)行審核，防止騙取醫(yī)保待遇的行為發(fā)生。例如，規(guī)定了參保人員在不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的報(bào)銷比例差異，引導(dǎo)參保人員合理選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)；對(duì)醫(yī)保報(bào)銷的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施進(jìn)行嚴(yán)格的目錄管理，超出目錄范圍的費(fèi)用原則上不予報(bào)銷；建立了醫(yī)保報(bào)銷審核制度，對(duì)報(bào)銷申請(qǐng)材料進(jìn)行真實(shí)性、合規(guī)性審核，確保醫(yī)?；鸬暮侠碇С?。此外，常州市還不斷加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管政策的宣傳和培訓(xùn)，提高醫(yī)保監(jiān)管人員、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員對(duì)醫(yī)保政策的知曉度和理解度，促進(jìn)醫(yī)保監(jiān)管政策的有效執(zhí)行。通過(guò)舉辦醫(yī)保政策培訓(xùn)班、發(fā)放宣傳資料、開展政策解讀活動(dòng)等方式，廣泛宣傳醫(yī)保監(jiān)管政策，增強(qiáng)各方的政策意識(shí)和法律意識(shí)，營(yíng)造良好的醫(yī)保監(jiān)管氛圍。3.2.3監(jiān)管方式與手段日常巡查：醫(yī)保部門定期對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店進(jìn)行日常巡查，這是醫(yī)保監(jiān)管的基礎(chǔ)方式之一。日常巡查主要檢查定點(diǎn)單位的醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范、藥品和耗材的進(jìn)銷存管理以及醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等方面。醫(yī)保監(jiān)管人員通過(guò)實(shí)地查看、查閱資料、詢問(wèn)工作人員等方式，對(duì)定點(diǎn)單位進(jìn)行全面細(xì)致的檢查。例如，在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常巡查中，檢查病歷書寫是否規(guī)范、醫(yī)囑是否合理、藥品使用是否符合醫(yī)保目錄規(guī)定等；對(duì)零售藥店的巡查，檢查藥品的進(jìn)貨渠道是否正規(guī)、銷售記錄是否完整、是否存在串換藥品等違規(guī)行為。通過(guò)日常巡查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)單位存在的問(wèn)題和隱患，督促其整改，保障醫(yī)?；鸬陌踩秃侠硎褂?。專項(xiàng)檢查：針對(duì)醫(yī)保領(lǐng)域的重點(diǎn)問(wèn)題和突出風(fēng)險(xiǎn)，常州市醫(yī)保部門開展專項(xiàng)檢查。專項(xiàng)檢查具有針對(duì)性強(qiáng)、重點(diǎn)突出的特點(diǎn)，能夠集中力量解決特定領(lǐng)域或特定類型的醫(yī)保違規(guī)問(wèn)題。例如，針對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的難點(diǎn)和熱點(diǎn)問(wèn)題，開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)，重點(diǎn)檢查虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療票據(jù)、串換藥品和診療項(xiàng)目等欺詐騙保行為；開展醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)專項(xiàng)檢查，整治醫(yī)療機(jī)構(gòu)超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等違規(guī)行為；針對(duì)醫(yī)保支付方式改革中的問(wèn)題，開展DRG付費(fèi)專項(xiàng)檢查，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照DRG分組和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)合理收費(fèi)和提供醫(yī)療服務(wù)。專項(xiàng)檢查通常會(huì)制定詳細(xì)的檢查方案和工作流程，組織專業(yè)的檢查隊(duì)伍，運(yùn)用多種檢查手段，對(duì)重點(diǎn)對(duì)象和關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行深入檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為依法嚴(yán)肅處理，形成有力的震懾。智能監(jiān)控：隨著信息技術(shù)的發(fā)展，常州市積極推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，利用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)手段，對(duì)醫(yī)保基金的使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和分析，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管的智能化和精準(zhǔn)化。醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)通過(guò)對(duì)接醫(yī)保信息系統(tǒng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)，實(shí)時(shí)采集醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)、醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)和藥品耗材數(shù)據(jù)等，運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘和分析，建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)和潛在的違規(guī)行為。例如，通過(guò)設(shè)定費(fèi)用預(yù)警指標(biāo)，對(duì)醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用過(guò)高、報(bào)銷頻率異常、藥品使用量異常等情況進(jìn)行預(yù)警；利用數(shù)據(jù)分析模型，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為進(jìn)行分析，判斷是否存在過(guò)度醫(yī)療、不合理用藥等問(wèn)題。醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)還可以實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)?；鹬Ц兜膶?shí)時(shí)審核，對(duì)不符合醫(yī)保政策和規(guī)定的費(fèi)用進(jìn)行攔截和拒付，提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管的效率和準(zhǔn)確性。舉報(bào)投訴處理：常州市建立了完善的舉報(bào)投訴制度，鼓勵(lì)社會(huì)各界參與醫(yī)保監(jiān)管，暢通舉報(bào)投訴渠道，對(duì)舉報(bào)投訴的醫(yī)保違規(guī)行為進(jìn)行及時(shí)調(diào)查處理。醫(yī)保部門設(shè)立了專門的舉報(bào)投訴電話、郵箱和網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，方便群眾舉報(bào)醫(yī)保違規(guī)行為。同時(shí)，制定了舉報(bào)投訴處理流程和規(guī)范，對(duì)收到的舉報(bào)投訴信息進(jìn)行登記、核實(shí)、調(diào)查和處理，并及時(shí)反饋處理結(jié)果。對(duì)舉報(bào)屬實(shí)的舉報(bào)人給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)，激勵(lì)群眾積極參與醫(yī)保監(jiān)管。例如，常州市醫(yī)保局對(duì)群眾舉報(bào)的某定點(diǎn)藥店串換藥品的行為進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，經(jīng)查實(shí)后，依法對(duì)該藥店進(jìn)行了處罰，并按照規(guī)定給予舉報(bào)人相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)。通過(guò)舉報(bào)投訴處理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和查處醫(yī)保違規(guī)行為，維護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩蛥⒈Ｈ藛T的合法權(quán)益。飛行檢查：飛行檢查是一種不預(yù)先通知的突擊檢查方式，具有較強(qiáng)的威懾力。常州市醫(yī)保部門不定期組織開展飛行檢查，對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店進(jìn)行隨機(jī)抽查。飛行檢查通常由醫(yī)保部門聯(lián)合其他相關(guān)部門組成檢查組，在不提前通知被檢查單位的情況下，直接到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢查。檢查內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、財(cái)務(wù)賬目、藥品和耗材管理等方面。飛行檢查能夠有效發(fā)現(xiàn)被檢查單位在日常監(jiān)管中可能存在的隱瞞問(wèn)題和違規(guī)行為，對(duì)醫(yī)保違規(guī)行為形成強(qiáng)大的威懾。例如，通過(guò)飛行檢查發(fā)現(xiàn)某醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在虛構(gòu)住院病歷、騙取醫(yī)保基金的行為，醫(yī)保部門依法對(duì)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了嚴(yán)肅處理，追回違規(guī)資金，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行了處罰。飛行檢查的實(shí)施，提高了醫(yī)保監(jiān)管的權(quán)威性和嚴(yán)肅性，保障了醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行。3.3常州市市本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管成效3.3.1基金安全保障常州市通過(guò)強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管，有效保障了醫(yī)保基金的安全，確保基金收支平衡。近年來(lái)，常州市醫(yī)?；鹗罩б?guī)模不斷擴(kuò)大，但在嚴(yán)格的監(jiān)管措施下，基金運(yùn)行總體平穩(wěn)。2023年，常州市市本級(jí)醫(yī)?；鹂偸杖脒_(dá)到[X]億元，同比增長(zhǎng)[X]%，總支出為[X]億元，同比增長(zhǎng)[X]%，基金累計(jì)結(jié)余達(dá)到[X]億元，為醫(yī)保制度的穩(wěn)定運(yùn)行提供了堅(jiān)實(shí)的資金保障。在醫(yī)保基金監(jiān)管過(guò)程中，常州市醫(yī)保部門通過(guò)開展專項(xiàng)檢查、智能監(jiān)控、舉報(bào)投訴處理等多種方式，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，追回了大量違規(guī)資金，有效減少了醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С?。例如，在2023年開展的打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)中，常州市醫(yī)保部門共檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)[X]家、零售藥店[X]家，查處違規(guī)案件[X]起，追回違規(guī)資金[X]萬(wàn)元，行政處罰[X]萬(wàn)元，有力地維護(hù)了醫(yī)?；鸬陌踩?。通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，嚴(yán)格控制醫(yī)保基金支出，提高基金使用效率。常州市醫(yī)保部門根據(jù)上年度醫(yī)保基金收支情況和本年度參保人數(shù)、待遇調(diào)整等因素，科學(xué)編制醫(yī)保基金預(yù)算，并加強(qiáng)對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況的監(jiān)控和分析，確保醫(yī)保基金收支平衡。對(duì)醫(yī)?；鹬С鲞M(jìn)行嚴(yán)格審核，規(guī)范醫(yī)保報(bào)銷流程，防止醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)和濫用，提高基金的使用效益。3.3.2醫(yī)療服務(wù)規(guī)范醫(yī)保監(jiān)管對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為起到了顯著的規(guī)范作用。通過(guò)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策和醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。常州市醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行約束和規(guī)范。協(xié)議中規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)范圍、醫(yī)保報(bào)銷政策的執(zhí)行要求、醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算方式等，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為設(shè)定了相應(yīng)的違約責(zé)任和處罰措施。醫(yī)保部門定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核和檢查，考核內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療費(fèi)用控制等方面。對(duì)考核不合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，責(zé)令限期整改，對(duì)整改仍不達(dá)標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，暫?；蛉∠溽t(yī)保定點(diǎn)資格。通過(guò)考核和檢查，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。在醫(yī)保監(jiān)管的推動(dòng)下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)度醫(yī)療、不合理用藥等問(wèn)題得到了有效遏制。根據(jù)醫(yī)保部門的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2023年常州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人均住院費(fèi)用增長(zhǎng)率明顯下降，同比下降[X]個(gè)百分點(diǎn)；藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例也有所降低，下降了[X]個(gè)百分點(diǎn)。這些數(shù)據(jù)表明，醫(yī)保監(jiān)管有效地規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，控制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，減輕了參保人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。同時(shí)，醫(yī)保監(jiān)管還促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高醫(yī)療服務(wù)效率。醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)優(yōu)化診療流程、合理配置醫(yī)療資源等措施，縮短了患者的住院時(shí)間，提高了病床周轉(zhuǎn)率，為參保人員提供了更加便捷、高效的醫(yī)療服務(wù)。3.3.3參保人員滿意度提升隨著醫(yī)保監(jiān)管的不斷加強(qiáng)，參保人員的滿意度得到了顯著提升。醫(yī)保監(jiān)管保障了醫(yī)保基金的安全，確保了參保人員能夠及時(shí)、足額地享受醫(yī)保待遇，同時(shí)規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行為，提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為參保人員提供了更好的就醫(yī)體驗(yàn)。根據(jù)常州市醫(yī)保部門組織的滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，2023年參保人員對(duì)醫(yī)保服務(wù)的總體滿意度達(dá)到[X]%，較上一年度提高了[X]個(gè)百分點(diǎn)。在醫(yī)保政策知曉度方面，參保人員對(duì)醫(yī)保政策的了解程度也有所提高，知曉率達(dá)到[X]%，同比增長(zhǎng)[X]個(gè)百分點(diǎn)。參保人員對(duì)醫(yī)保待遇水平的滿意度也較高，認(rèn)為醫(yī)保待遇能夠滿足基本醫(yī)療需求的參保人員占比達(dá)到[X]%。在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面，參保人員對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療技術(shù)、就醫(yī)環(huán)境等方面的滿意度均有不同程度的提升。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)態(tài)度滿意的參保人員占比達(dá)到[X]%，對(duì)醫(yī)療技術(shù)滿意的占比達(dá)到[X]%，對(duì)就醫(yī)環(huán)境滿意的占比達(dá)到[X]%。這表明醫(yī)保監(jiān)管在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面取得了顯著成效，得到了參保人員的認(rèn)可和好評(píng)。醫(yī)保監(jiān)管還通過(guò)簡(jiǎn)化醫(yī)保經(jīng)辦流程、推進(jìn)信息化建設(shè)等措施，提高了醫(yī)保服務(wù)的便捷性，進(jìn)一步提升了參保人員的滿意度。參保人員可以通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上申報(bào)、查詢、結(jié)算等功能，減少了辦事時(shí)間和成本，提高了辦事效率，使參保人員享受到更加便捷、高效的醫(yī)保服務(wù)。四、常州市市本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管困境分析4.1監(jiān)管制度層面4.1.1法律法規(guī)不完善盡管國(guó)家出臺(tái)了一系列關(guān)于醫(yī)保監(jiān)管的法律法規(guī)，如《社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等，但這些法律法規(guī)在實(shí)際執(zhí)行中仍存在一些問(wèn)題。在常州市醫(yī)保監(jiān)管實(shí)踐中，相關(guān)法律法規(guī)的細(xì)化程度不足，導(dǎo)致在具體操作過(guò)程中缺乏明確的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)。例如，對(duì)于一些新型的欺詐騙保行為，如利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療進(jìn)行騙保、通過(guò)篡改醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)騙取醫(yī)?；鸬?，現(xiàn)行法律法規(guī)并沒(méi)有明確的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和處罰措施，使得醫(yī)保監(jiān)管部門在面對(duì)這些違法行為時(shí)，難以準(zhǔn)確判斷和依法處理，容易出現(xiàn)執(zhí)法不力的情況。常州市在醫(yī)保監(jiān)管方面的地方性法規(guī)相對(duì)滯后，未能及時(shí)適應(yīng)醫(yī)保制度改革和醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的需求。隨著常州市醫(yī)保制度的不斷完善和醫(yī)療服務(wù)模式的創(chuàng)新，一些新的醫(yī)保監(jiān)管問(wèn)題不斷涌現(xiàn)，如醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的多元化發(fā)展、醫(yī)保支付方式的改革等，都對(duì)醫(yī)保監(jiān)管提出了新的要求。然而，常州市目前的地方性法規(guī)在這些方面的規(guī)定較為薄弱，缺乏針對(duì)性和可操作性，無(wú)法有效規(guī)范醫(yī)保市場(chǎng)秩序，保障醫(yī)?；鸬陌踩＠?，在醫(yī)保定點(diǎn)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管方面，由于缺乏明確的地方性法規(guī)約束，一些民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違規(guī)操作、過(guò)度醫(yī)療等問(wèn)題，嚴(yán)重影響了醫(yī)?；鸬暮侠硎褂煤蛥⒈Ｈ藛T的權(quán)益。法律法規(guī)的宣傳和普及力度不夠，導(dǎo)致部分醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和參保人員對(duì)醫(yī)保法律法規(guī)的知曉度不高，法律意識(shí)淡薄。一些醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和參保人員對(duì)醫(yī)保法律法規(guī)的規(guī)定一知半解，甚至存在誤解，在實(shí)際操作中容易出現(xiàn)違規(guī)行為。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保報(bào)銷政策和法律法規(guī)不熟悉，在診療過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)不合理用藥、過(guò)度檢查等違規(guī)行為，而他們卻并未意識(shí)到這些行為的違法性。一些參保人員為了獲取不當(dāng)利益，故意隱瞞真實(shí)病情、冒用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)等，這些行為不僅違反了醫(yī)保法律法規(guī)，也損害了其他參保人員的利益。由于法律法規(guī)宣傳不到位，這些違規(guī)行為難以得到及時(shí)糾正和有效遏制。4.1.2制度執(zhí)行不嚴(yán)格醫(yī)保監(jiān)管部門在執(zhí)行監(jiān)管制度時(shí)，存在執(zhí)行不到位的情況。一些監(jiān)管人員在日常工作中，對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管不夠嚴(yán)格，存在走過(guò)場(chǎng)的現(xiàn)象。在對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)場(chǎng)檢查中，部分監(jiān)管人員只是簡(jiǎn)單地查看一下相關(guān)資料，沒(méi)有深入細(xì)致地檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為、費(fèi)用結(jié)算情況等，導(dǎo)致一些違規(guī)行為未能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。對(duì)于一些輕微的違規(guī)行為，監(jiān)管人員往往只是口頭警告，沒(méi)有按照規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理，使得醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)違規(guī)行為的重視程度不夠，容易再次出現(xiàn)違規(guī)行為。在對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)管中，對(duì)于藥店存在的串換藥品、刷卡套現(xiàn)等違規(guī)行為，監(jiān)管人員有時(shí)只是責(zé)令其整改，沒(méi)有依法進(jìn)行處罰，這使得藥店的違規(guī)成本較低，難以形成有效的震懾。醫(yī)保監(jiān)管制度在執(zhí)行過(guò)程中，缺乏有效的監(jiān)督和考核機(jī)制。對(duì)監(jiān)管人員的工作績(jī)效缺乏科學(xué)合理的評(píng)估，導(dǎo)致監(jiān)管人員的工作積極性和主動(dòng)性不高。一些監(jiān)管人員在執(zhí)行監(jiān)管任務(wù)時(shí)，存在敷衍了事的情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題不及時(shí)跟進(jìn)處理，影響了醫(yī)保監(jiān)管工作的質(zhì)量和效果。由于缺乏監(jiān)督和考核機(jī)制，對(duì)于監(jiān)管人員在執(zhí)行制度過(guò)程中出現(xiàn)的違規(guī)行為，也難以進(jìn)行有效的問(wèn)責(zé)和懲處。一些監(jiān)管人員可能會(huì)利用職務(wù)之便，與醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)勾結(jié)，謀取私利，損害醫(yī)保基金的安全和參保人員的權(quán)益。這種行為不僅破壞了醫(yī)保監(jiān)管制度的權(quán)威性，也嚴(yán)重影響了醫(yī)保監(jiān)管工作的公正性和公信力。醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理制度不完善，導(dǎo)致醫(yī)保監(jiān)管制度在機(jī)構(gòu)內(nèi)部難以有效執(zhí)行。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理混亂，存在科室之間信息溝通不暢、醫(yī)療服務(wù)流程不規(guī)范等問(wèn)題，使得醫(yī)保監(jiān)管制度在執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)偏差。在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方面，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保報(bào)銷政策理解不深，操作不規(guī)范，容易出現(xiàn)費(fèi)用結(jié)算錯(cuò)誤、虛報(bào)醫(yī)保費(fèi)用等問(wèn)題。部分醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的工作人員對(duì)醫(yī)保監(jiān)管制度的重視程度不夠，缺乏自我約束和自我監(jiān)督意識(shí)，在工作中隨意違反醫(yī)保規(guī)定，為醫(yī)保監(jiān)管工作帶來(lái)了很大的困難。一些藥店的工作人員為了追求個(gè)人利益，私自將醫(yī)保目錄外的藥品串換為目錄內(nèi)藥品進(jìn)行銷售，騙取醫(yī)?；穑幍甑墓芾韺訉?duì)此卻監(jiān)管不力，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止這些違規(guī)行為。4.1.3政策銜接不順暢常州市不同醫(yī)保政策之間存在銜接不暢的問(wèn)題，給參保人員和醫(yī)保監(jiān)管工作帶來(lái)了困擾。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在保障范圍、報(bào)銷比例、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等方面存在差異，導(dǎo)致參保人員在不同醫(yī)保制度之間轉(zhuǎn)換時(shí)，面臨諸多不便。例如，一些靈活就業(yè)人員在就業(yè)狀態(tài)發(fā)生變化時(shí)，需要在職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保之間進(jìn)行轉(zhuǎn)換，但由于兩種醫(yī)保制度的政策差異較大，參保人員往往難以理解和適應(yīng)，容易出現(xiàn)參保中斷、待遇銜接不上等問(wèn)題。不同醫(yī)保政策之間的信息系統(tǒng)也未能實(shí)現(xiàn)有效對(duì)接，導(dǎo)致醫(yī)保部門在對(duì)參保人員的信息進(jìn)行管理和審核時(shí)，存在信息不完整、不準(zhǔn)確等問(wèn)題，影響了醫(yī)保監(jiān)管工作的效率和質(zhì)量。醫(yī)保政策與醫(yī)療服務(wù)政策之間的銜接不夠緊密，影響了醫(yī)保制度的實(shí)施效果。醫(yī)保政策主要關(guān)注醫(yī)?；鸬幕I集、使用和管理，而醫(yī)療服務(wù)政策則側(cè)重于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管等方面。在實(shí)際工作中，這兩類政策之間缺乏有效的協(xié)調(diào)和配合，導(dǎo)致一些問(wèn)題的出現(xiàn)。醫(yī)保政策對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付方式和標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療服務(wù)政策對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一致，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行過(guò)程中面臨兩難選擇。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保政策的要求控制醫(yī)療費(fèi)用，可能會(huì)影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)政策的考核評(píng)價(jià)不達(dá)標(biāo)；而如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了滿足醫(yī)療服務(wù)政策的考核要求，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，又可能會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用，超出醫(yī)保政策的支付范圍。這種政策銜接不順暢的情況，不僅影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)營(yíng)，也不利于醫(yī)?；鸬暮侠硎褂煤蛥⒈Ｈ藛T的權(quán)益保障。醫(yī)保政策在執(zhí)行過(guò)程中，與其他相關(guān)部門的政策之間存在沖突和矛盾。醫(yī)保部門在監(jiān)管醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)時(shí)，需要與衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、稅務(wù)等部門密切配合，但由于各部門的職責(zé)和政策目標(biāo)不同，在實(shí)際工作中容易出現(xiàn)政策不協(xié)調(diào)的情況。衛(wèi)生健康部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管重點(diǎn)在于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全，而醫(yī)保部門則更關(guān)注醫(yī)?；鸬陌踩秃侠硎褂?。在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管過(guò)程中，兩個(gè)部門的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)和要求可能存在差異，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行過(guò)程中無(wú)所適從。市場(chǎng)監(jiān)管部門對(duì)藥品和醫(yī)療器械的監(jiān)管政策與醫(yī)保部門的醫(yī)保目錄管理政策也可能存在不一致的地方，這給醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的藥品和醫(yī)療器械采購(gòu)、使用帶來(lái)了困難，也增加了醫(yī)保監(jiān)管的難度。四、常州市市本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管困境分析4.2監(jiān)管主體層面4.2.1監(jiān)管力量薄弱隨著常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)的持續(xù)增長(zhǎng)和醫(yī)保業(yè)務(wù)范圍的不斷擴(kuò)大，醫(yī)保監(jiān)管任務(wù)日益繁重。然而，醫(yī)保監(jiān)管人員數(shù)量卻相對(duì)不足，難以滿足監(jiān)管工作的實(shí)際需求。目前，常州市醫(yī)保部門負(fù)責(zé)監(jiān)管工作的人員數(shù)量有限，與龐大的參保群體和眾多的醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)相比，監(jiān)管人員的配備明顯不足。據(jù)統(tǒng)計(jì)，常州市市本級(jí)醫(yī)保監(jiān)管人員與參保人數(shù)的比例遠(yuǎn)低于合理水平，導(dǎo)致監(jiān)管工作難以做到全面、細(xì)致，存在許多監(jiān)管死角。醫(yī)保監(jiān)管工作涉及醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、財(cái)務(wù)、法律等多個(gè)領(lǐng)域的專業(yè)知識(shí)，對(duì)監(jiān)管人員的專業(yè)素質(zhì)要求較高。然而，當(dāng)前常州市醫(yī)保監(jiān)管人員的專業(yè)結(jié)構(gòu)不夠合理，部分監(jiān)管人員缺乏相關(guān)專業(yè)背景，在面對(duì)復(fù)雜的醫(yī)保違規(guī)問(wèn)題時(shí)，難以準(zhǔn)確判斷和有效處理。一些監(jiān)管人員對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)了解有限，在檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為時(shí)，難以識(shí)別過(guò)度醫(yī)療、不合理用藥等問(wèn)題；部分監(jiān)管人員對(duì)財(cái)務(wù)知識(shí)掌握不足，在審核醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算時(shí)，難以發(fā)現(xiàn)虛假發(fā)票、違規(guī)收費(fèi)等問(wèn)題。此外，醫(yī)保監(jiān)管人員的培訓(xùn)機(jī)制不夠完善，培訓(xùn)內(nèi)容和方式不能滿足實(shí)際工作的需要，導(dǎo)致監(jiān)管人員的業(yè)務(wù)能力和專業(yè)水平難以得到有效提升，影響了醫(yī)保監(jiān)管工作的質(zhì)量和效率。4.2.2部門協(xié)調(diào)困難醫(yī)保監(jiān)管工作涉及多個(gè)部門，需要醫(yī)保、衛(wèi)生、藥監(jiān)、公安等部門密切配合，形成監(jiān)管合力。然而，在實(shí)際工作中，各部門之間的協(xié)調(diào)存在諸多障礙。醫(yī)保部門與衛(wèi)生部門在醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管方面存在職責(zé)交叉，容易出現(xiàn)相互推諉的情況。醫(yī)保部門主要負(fù)責(zé)醫(yī)保基金的監(jiān)管和醫(yī)保政策的執(zhí)行，而衛(wèi)生部門則負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管。在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管過(guò)程中，醫(yī)保部門關(guān)注的是醫(yī)?；鸬陌踩秃侠硎褂茫l(wèi)生部門更注重醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全。由于兩個(gè)部門的監(jiān)管重點(diǎn)和目標(biāo)存在差異，在實(shí)際工作中容易出現(xiàn)協(xié)調(diào)不暢的問(wèn)題。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一些違規(guī)行為，醫(yī)保部門和衛(wèi)生部門可能會(huì)從不同的角度進(jìn)行處理，導(dǎo)致處理結(jié)果不一致，影響了監(jiān)管的權(quán)威性和有效性。醫(yī)保部門與藥監(jiān)部門在藥品監(jiān)管方面的信息共享和協(xié)作機(jī)制不完善。藥監(jiān)部門負(fù)責(zé)藥品的生產(chǎn)、流通和使用環(huán)節(jié)的監(jiān)管，掌握著藥品的質(zhì)量、價(jià)格、進(jìn)貨渠道等信息；而醫(yī)保部門則需要了解藥品的相關(guān)信息，以便對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)藥店的藥品銷售行為進(jìn)行監(jiān)管，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。然而，目前醫(yī)保部門與藥監(jiān)部門之間的信息共享渠道不夠暢通，信息交流不及時(shí)、不全面，導(dǎo)致醫(yī)保部門在監(jiān)管過(guò)程中難以獲取準(zhǔn)確的藥品信息，影響了監(jiān)管工作的開展。醫(yī)保部門在對(duì)定點(diǎn)藥店進(jìn)行檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)某藥品的銷售價(jià)格異常，但由于無(wú)法及時(shí)獲取藥監(jiān)部門關(guān)于該藥品的價(jià)格備案信息，難以判斷該藥店是否存在違規(guī)行為，從而無(wú)法進(jìn)行有效的監(jiān)管。醫(yī)保部門與公安部門在打擊欺詐騙保行為方面的協(xié)同作戰(zhàn)能力有待加強(qiáng)。欺詐騙保行為不僅損害了醫(yī)?；鸬陌踩采嫦舆`法犯罪。醫(yī)保部門在查處欺詐騙保案件時(shí)，需要公安部門的配合和支持，如調(diào)查取證、案件移送等。然而，在實(shí)際工作中，醫(yī)保部門與公安部門之間的溝通協(xié)調(diào)不夠順暢，存在信息傳遞不及時(shí)、執(zhí)法標(biāo)準(zhǔn)不一致等問(wèn)題，導(dǎo)致一些欺詐騙保案件難以得到及時(shí)、有效的處理。醫(yī)保部門發(fā)現(xiàn)某醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在嚴(yán)重的欺詐騙保行為，需要移送公安部門進(jìn)行立案?jìng)刹?，但由于雙方在案件移送的程序和標(biāo)準(zhǔn)上存在分歧，導(dǎo)致案件移送過(guò)程緩慢，影響了打擊欺詐騙保行為的力度和效果。4.2.3監(jiān)管獨(dú)立性受限醫(yī)保監(jiān)管主體在履行監(jiān)管職責(zé)時(shí)，受到行政干預(yù)等因素的影響，其獨(dú)立性受到一定程度的限制。在一些情況下，地方政府為了促進(jìn)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展或維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，可能會(huì)對(duì)醫(yī)保監(jiān)管工作進(jìn)行干預(yù)，導(dǎo)致醫(yī)保監(jiān)管部門難以嚴(yán)格依法履行職責(zé)。對(duì)于一些大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)或企業(yè)，政府可能會(huì)出于保護(hù)地方經(jīng)濟(jì)利益的考慮，對(duì)其醫(yī)保違規(guī)行為采取寬容態(tài)度，要求醫(yī)保監(jiān)管部門從輕處理或不予處理。這種行政干預(yù)不僅破壞了醫(yī)保監(jiān)管的公正性和權(quán)威性，也使得醫(yī)保基金的安全面臨更大的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)保監(jiān)管部門與醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)之間存在一定的利益關(guān)聯(lián)，這也影響了監(jiān)管的獨(dú)立性。醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)是醫(yī)?；鸬闹饕褂梅?，與醫(yī)保監(jiān)管部門存在密切的業(yè)務(wù)往來(lái)。在實(shí)際工作中，一些醫(yī)保監(jiān)管人員可能會(huì)受到人情關(guān)系、利益誘惑等因素的影響，對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為視而不見(jiàn)或從輕處理。一些醫(yī)保監(jiān)管人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人關(guān)系密切，在監(jiān)管過(guò)程中可能會(huì)放松對(duì)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)其違規(guī)行為采取縱容態(tài)度；部分醫(yī)保監(jiān)管人員可能會(huì)收受定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的賄賂，為其違規(guī)行為提供便利，嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)保監(jiān)管的公正性和獨(dú)立性。醫(yī)保監(jiān)管部門的經(jīng)費(fèi)來(lái)源和人員編制也在一定程度上影響了其獨(dú)立性。醫(yī)保監(jiān)管部門的經(jīng)費(fèi)主要由財(cái)政撥款，其人員編制也受到政府部門的限制。在這種情況下，醫(yī)保監(jiān)管部門在開展工作時(shí)，可能會(huì)受到財(cái)政預(yù)算和人員編制的制約，無(wú)法獨(dú)立地開展監(jiān)管工作。由于經(jīng)費(fèi)不足，醫(yī)保監(jiān)管部門可能無(wú)法配備先進(jìn)的監(jiān)管設(shè)備和技術(shù)手段，影響了監(jiān)管工作的效率和質(zhì)量；人員編制受限，導(dǎo)致醫(yī)保監(jiān)管人員數(shù)量不足，難以滿足監(jiān)管工作的需求，也使得監(jiān)管部門在面對(duì)復(fù)雜的醫(yī)保違規(guī)問(wèn)題時(shí)，缺乏足夠的人力和精力進(jìn)行深入調(diào)查和處理，從而影響了監(jiān)管的獨(dú)立性和權(quán)威性。四、常州市市本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管困境分析4.3監(jiān)管對(duì)象層面4.3.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為頻發(fā)在常州市醫(yī)保監(jiān)管實(shí)踐中，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使，違規(guī)行為屢禁不止。套保行為時(shí)有發(fā)生，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、偽造病歷資料等手段，騙取醫(yī)?；?。例如，某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)編造虛假住院記錄，將未住院的患者登記為住院病人，申報(bào)醫(yī)保費(fèi)用；或者虛構(gòu)診療項(xiàng)目，如憑空增加檢查、治療項(xiàng)目，向醫(yī)保部門騙取報(bào)銷資金。在常州市某區(qū)的一次醫(yī)保專項(xiàng)檢查中，發(fā)現(xiàn)一家民營(yíng)醫(yī)院在半年內(nèi)虛構(gòu)了數(shù)百次的康復(fù)治療項(xiàng)目，涉及醫(yī)?；饠?shù)十萬(wàn)元。這些虛構(gòu)的康復(fù)治療項(xiàng)目在病歷中雖有記錄，但實(shí)際上患者并未接受相應(yīng)治療，嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)保基金的安全。過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象也較為突出。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為追求經(jīng)濟(jì)利益，給患者進(jìn)行不必要的檢查、治療和用藥。在診療過(guò)程中，部分醫(yī)生會(huì)開具大量與患者病情無(wú)關(guān)的檢查項(xiàng)目，如對(duì)于普通感冒患者，除了常規(guī)的血常規(guī)檢查外，還額外開具胸部CT、支原體檢測(cè)等多項(xiàng)檢查；在治療方面，選擇昂貴但并非最適合患者病情的治療方案，過(guò)度使用高價(jià)藥品和進(jìn)口醫(yī)療器械。據(jù)統(tǒng)計(jì)，常州市部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人均住院費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，其中不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出占一定比例。在一些外科手術(shù)中，醫(yī)生會(huì)選用價(jià)格高昂的進(jìn)口吻合器，而實(shí)際上國(guó)產(chǎn)吻合器在治療效果上并無(wú)明顯差異，這不僅增加了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，也浪費(fèi)了醫(yī)?；鹳Y源。此外，還存在串換藥品和診療項(xiàng)目的違規(guī)行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)保目錄外的藥品或診療項(xiàng)目串換為目錄內(nèi)的項(xiàng)目進(jìn)行報(bào)銷，以獲取醫(yī)保基金支付。例如，將保健品或自費(fèi)藥品串換為醫(yī)?？蓤?bào)銷的藥品，或者將一些低價(jià)的診療項(xiàng)目串換為高價(jià)的項(xiàng)目進(jìn)行申報(bào)。在常州市的一次醫(yī)保飛行檢查中，發(fā)現(xiàn)一家定點(diǎn)藥店將多種保健品標(biāo)注為醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，通過(guò)刷卡銷售給參保人員，騙取醫(yī)?；?。這種行為不僅違反了醫(yī)保政策，也破壞了醫(yī)保制度的公平性，使醫(yī)保基金無(wú)法真正用于保障參保人員的基本醫(yī)療需求。4.3.2參保人員騙保行為時(shí)有發(fā)生參保人員騙保行為在常州市也時(shí)有發(fā)生，嚴(yán)重影響了醫(yī)?；鸬陌踩凸绞褂?。虛假報(bào)銷是常見(jiàn)的騙保手段之一，一些參保人員通過(guò)偽造醫(yī)療票據(jù)、病歷等資料，虛構(gòu)就醫(yī)事實(shí)，騙取醫(yī)保報(bào)銷。例如，部分參保人員通過(guò)購(gòu)買假發(fā)票，編造虛假的住院費(fèi)用清單，向醫(yī)保部門申請(qǐng)報(bào)銷；還有些人篡改病歷中的病情描述和治療記錄，將原本不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍的疾病或治療項(xiàng)目偽造成符合報(bào)銷條件的情況，騙取醫(yī)?；?。在常州市某區(qū)的醫(yī)保審核過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)一名參保人員提交的住院發(fā)票存在明顯的偽造痕跡，經(jīng)過(guò)進(jìn)一步調(diào)查核實(shí)，該參保人員承認(rèn)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)購(gòu)買假發(fā)票進(jìn)行騙保，涉及金額數(shù)萬(wàn)元。冒名頂替就醫(yī)也是較為突出的問(wèn)題。一些參保人員將自己的醫(yī)保卡借給他人使用，或者冒用他人醫(yī)保卡就醫(yī)，導(dǎo)致醫(yī)保基金支付了本不應(yīng)由其承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。這種行為不僅違反了醫(yī)保規(guī)定，也可能影響被冒用人的醫(yī)保權(quán)益和醫(yī)療記錄。在常州市的一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，曾多次發(fā)現(xiàn)有患者冒用他人醫(yī)?？ň驮\的情況，這些患者利用他人醫(yī)?？ㄏ硎茚t(yī)保報(bào)銷待遇，而被冒用人在自己需要就醫(yī)時(shí)，可能因醫(yī)保記錄異常而遇到麻煩。此外，一些不法分子還組織團(tuán)伙，專門從事冒名頂替就醫(yī)騙?；顒?dòng)，他們通過(guò)收集大量醫(yī)?？?，組織人員到醫(yī)療機(jī)構(gòu)冒名就診，騙取醫(yī)?；?，給醫(yī)保基金造成了嚴(yán)重?fù)p失。參保人員騙保行為的產(chǎn)生，主要原因在于部分參保人員法律意識(shí)淡薄，對(duì)醫(yī)保制度的嚴(yán)肅性認(rèn)識(shí)不足，只看到眼前的利益，忽視了騙保行為的違法性和對(duì)醫(yī)保制度的危害。醫(yī)保部門在審核報(bào)銷資料時(shí)，存在一定的技術(shù)和人力限制，難以對(duì)每一份報(bào)銷申請(qǐng)進(jìn)行全面、細(xì)致的核實(shí)，給了騙保人員可乘之機(jī)。騙保行為的發(fā)生，嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)保基金的安全，減少了醫(yī)?；鸬目捎觅Y金，影響了其他參保人員的正常待遇享受，破壞了醫(yī)保制度的公平性和公信力，降低了參保人員對(duì)醫(yī)保制度的信任度。4.3.3醫(yī)藥企業(yè)不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)醫(yī)藥企業(yè)在藥品銷售等環(huán)節(jié)存在諸多不正當(dāng)行為，給常州市醫(yī)保監(jiān)管帶來(lái)了挑戰(zhàn)。在藥品采購(gòu)環(huán)節(jié)，部分醫(yī)藥企業(yè)為了獲取訂單，存在商業(yè)賄賂行為。通過(guò)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)人員行賄，如給予回扣、贈(zèng)送禮品、安排旅游等方式，影響藥品采購(gòu)決策，使自己的藥品能夠進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售。這種行為不僅破壞了公平競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)環(huán)境，也導(dǎo)致藥品價(jià)格虛高，增加了醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫?。在常州市的一些藥品采購(gòu)招標(biāo)中，曾發(fā)現(xiàn)個(gè)別醫(yī)藥企業(yè)為了中標(biāo)，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購(gòu)負(fù)責(zé)人行賄，使其在評(píng)標(biāo)過(guò)程中給予關(guān)照，最終導(dǎo)致高價(jià)藥品中標(biāo)，醫(yī)保基金不得不支付更高的藥品費(fèi)用。在藥品銷售過(guò)程中，一些醫(yī)藥企業(yè)存在夸大藥品療效、虛假宣傳的問(wèn)題。通過(guò)虛假?gòu)V告、誤導(dǎo)性宣傳等手段，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者夸大藥品的治療效果，誘導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)和患者使用其藥品，從而獲取不正當(dāng)利益。這些虛假宣傳的藥品可能并非真正有效，甚至存在安全隱患，不僅浪費(fèi)了醫(yī)保基金，也損害了患者的健康權(quán)益。例如，某些醫(yī)藥企業(yè)在宣傳其生產(chǎn)的保健品時(shí)，聲稱具有治療某種疾病的功效，誤導(dǎo)患者將其作為藥品使用，而這些保健品實(shí)際上并不能替代藥品治療疾病，患者在購(gòu)買和使用過(guò)程中，不僅花費(fèi)了大量金錢，還可能延誤病情。醫(yī)藥企業(yè)之間還存在惡意低價(jià)競(jìng)爭(zhēng)的現(xiàn)象。為了爭(zhēng)奪市場(chǎng)份額，部分醫(yī)藥企業(yè)采取