(2025年)危重患者的護理試題及答案解析一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測中，提示右心前負荷不足的數(shù)值是A.3cmH?OB.8cmH?OC.12cmH?OD.15cmH?O2.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者機械通氣時，首選的氧療策略是A.高流量鼻導管吸氧（>60L/min）B.持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）C.小潮氣量（4-8ml/kg）聯(lián)合肺復張D.純氧吸入（FiO?=1.0）持續(xù)超過24小時3.心跳驟?；颊邔嵤┬赝獍磯簳r，按壓與放松時間比應為A.1:1B.1:2C.2:1D.3:14.多器官功能障礙綜合征（MODS）患者最早受累的器官通常是A.腎臟B.肺臟C.心臟D.肝臟5.休克患者出現(xiàn)皮膚濕冷、尿量減少（<0.5ml/kg·h）、意識模糊時，提示休克處于A.代償期（早期）B.失代償期（中期）C.難治期（晚期）D.恢復期6.氣管插管患者氣囊壓力應維持在A.5-10cmH?OB.15-20cmH?OC.25-30cmH?OD.35-40cmH?O7.急性左心衰竭患者端坐位時，雙下肢下垂的主要目的是A.減少回心血量B.增加肺活量C.促進下肢血液循環(huán)D.防止下肢深靜脈血栓8.危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持時，胃殘余量（GRV）超過多少需暫停輸注？A.50mlB.100mlC.200mlD.300ml9.顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測中，提示顱內(nèi)高壓的臨界值是A.10mmHgB.15mmHgC.20mmHgD.25mmHg10.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）患者補液時，首選的初始液體是A.5%葡萄糖注射液B.0.9%氯化鈉注射液C.1.25%碳酸氫鈉注射液D.低分子右旋糖酐二、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述氣管插管患者口腔護理的關(guān)鍵步驟及注意事項。2.休克患者的體位護理原則是什么？如何通過體位改善組織灌注？3.急性左心衰竭患者氧療的護理要點包括哪些？4.多器官功能障礙綜合征（MODS）患者的監(jiān)測指標應涵蓋哪些系統(tǒng)？請列舉至少5項核心指標。5.危重癥患者腸外營養(yǎng)（PN）與腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）的選擇原則是什么？何時需優(yōu)先選擇EN？三、案例分析題（每題20分，共40分）案例1：患者男性，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”急診入院，診斷為急性廣泛前壁心肌梗死。入院時血壓85/50mmHg，心率115次/分，呼吸28次/分，意識模糊，皮膚濕冷，尿量10ml/h（近1小時）。心電圖示ST段抬高，肌鈣蛋白I（cTnI）8.2ng/ml（正常<0.04ng/ml）。問題：（1）評估患者目前的休克類型及分期，并說明依據(jù)。（2）列出首要的5項護理措施。（3）如何通過監(jiān)測指標判斷患者組織灌注是否改善？案例2：患者女性，42歲，因“重癥肺炎”轉(zhuǎn)入ICU，入院時呼吸頻率38次/分，SpO?82%（鼻導管吸氧5L/min），動脈血氣分析：pH7.28，PaO?55mmHg，PaCO?32mmHg，HCO??18mmol/L。胸部CT示雙肺彌漫性滲出影。予氣管插管機械通氣，設置潮氣量420ml（患者體重60kg），PEEP12cmH?O，F(xiàn)iO?0.8。問題：（1）患者目前符合哪種呼吸衰竭類型？血氣分析提示存在哪些酸堿失衡？（2）機械通氣參數(shù)設置中“潮氣量420ml”的依據(jù)是什么？PEEP的主要作用有哪些？（3）護理該患者時需重點觀察哪些并發(fā)癥？答案及解析一、單項選擇題1.答案：A解析：CVP正常范圍為5-12cmH?O，<5cmH?O提示血容量不足（右心前負荷不足）；>15cmH?O提示右心功能不全或血容量過多。2.答案：C解析：ARDS患者需采用肺保護性通氣策略，核心是小潮氣量（4-8ml/kg理想體重）聯(lián)合適度PEEP（5-15cmH?O），以減少呼吸機相關(guān)性肺損傷（VILI）。高流量鼻導管或CPAP僅適用于輕癥；純氧長時間吸入可導致氧中毒。3.答案：A解析：胸外按壓時，按壓與放松時間應相等（1:1），確保胸廓充分回彈，增加心腦灌注。4.答案：B解析：MODS中肺是最易受累的器官，因肺是全身靜脈血的濾器，且富含毛細血管床，易受缺血、炎癥因子等損傷，表現(xiàn)為ARDS。5.答案：B解析：休克中期（失代償期）因有效循環(huán)血量進一步減少，出現(xiàn)組織灌注不足表現(xiàn)：皮膚濕冷、尿量減少（<0.5ml/kg·h）、意識模糊；早期僅有心率增快、血壓正?；蛏缘停煌砥诔霈F(xiàn)DIC、多器官衰竭。6.答案：C解析：氣管插管氣囊壓力需維持在25-30cmH?O（20-30mmHg），既能封閉氣道防止誤吸，又避免壓力過高導致氣管黏膜缺血壞死。7.答案：A解析：急性左心衰患者端坐位雙下肢下垂，可減少下肢靜脈回流（約300-500ml），降低心臟前負荷，緩解肺淤血。8.答案：D解析：2023年《危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持指南》建議，胃殘余量（GRV）>250-300ml時需暫停輸注或降低速度，避免胃潴留導致誤吸風險。9.答案：C解析：正常顱內(nèi)壓為5-15mmHg，>20mmHg為顱內(nèi)高壓，需積極干預（如脫水、過度通氣等），防止腦疝。10.答案：B解析：DKA患者初始補液首選等滲鹽水（0.9%氯化鈉），快速糾正脫水（前2小時輸注1000-2000ml），待血糖降至13.9mmol/L時改為5%葡萄糖+胰島素。二、簡答題1.關(guān)鍵步驟：①評估口腔黏膜、舌苔、有無潰瘍/出血；②兩人配合固定氣管導管（一人固定，一人操作）；③選擇0.05%氯己定或生理鹽水棉球（避免過濕）；④從臼齒向口角擦洗，重點清潔齒縫、舌下、硬腭；⑤操作后檢查棉球數(shù)量，防止遺留。注意事項：動作輕柔避免黏膜損傷；操作前后監(jiān)測氣囊壓力（防止漏氣）；有出血傾向者使用軟毛牙刷；觀察口腔異味、分泌物性狀（警惕VAP）。2.體位原則：休克患者首選“中凹位”（頭胸部抬高10°-20°，下肢抬高20°-30°）。頭胸部抬高可增加肺活量，改善呼吸；下肢抬高促進靜脈回流，增加回心血量。若為心源性休克（如急性心衰），則取端坐位；低血容量性休克無禁忌時保持平臥位。3.氧療要點：①高流量吸氧（6-8L/min）或面罩給氧（FiO?40%-60%），目標SpO?≥95%；②急性肺水腫可予20%-30%乙醇濕化（降低肺泡表面張力）；③監(jiān)測血氣分析（重點PaO?、PaCO?）；④若常規(guī)氧療無效，及時準備無創(chuàng)/有創(chuàng)機械通氣；⑤避免長時間高濃度吸氧（>60%超過24小時易致氧中毒）。4.監(jiān)測指標需覆蓋：①呼吸系統(tǒng)（呼吸頻率、SpO?、PaO?/FiO?、氣道壓力）；②循環(huán)系統(tǒng)（血壓、CVP、心輸出量CO、乳酸）；③泌尿系統(tǒng)（尿量、血肌酐、尿素氮）；④神經(jīng)系統(tǒng)（GCS評分、瞳孔、ICP）；⑤消化系統(tǒng)（腸鳴音、胃殘余量、血淀粉酶）；⑥凝血功能（PLT、D-二聚體、PT/APTT）。核心指標舉例：PaO?/FiO?（評估肺氧合）、乳酸（反映組織缺氧）、尿量（評估腎灌注）、GCS（評估意識）、PLT（評估凝血）。5.選擇原則：優(yōu)先腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），因EN符合生理、保護腸黏膜屏障、降低感染風險。僅當EN禁忌（如腸梗阻、消化道出血）時選擇腸外營養(yǎng)（PN）。需優(yōu)先EN的情況：①胃腸功能存在（腸鳴音正?；虼嬖诟亻T排氣）；②預計禁食時間>3天；③無嚴重腹脹/胃潴留（GRV<300ml）；④休克糾正后（血壓、尿量穩(wěn)定）。三、案例分析題案例1（1）休克類型：心源性休克（因急性廣泛前壁心肌梗死導致心肌收縮力顯著下降，心輸出量減少）。分期：失代償期（中期）。依據(jù)：血壓85/50mmHg（收縮壓<90mmHg）、意識模糊（腦灌注不足）、尿量10ml/h（<0.5ml/kg·h，腎灌注不足）、皮膚濕冷（外周循環(huán)衰竭）。（2）首要護理措施：①持續(xù)心電監(jiān)護（監(jiān)測心率、心律、ST段）；②快速建立2條靜脈通路（一條用于升壓藥如去甲腎上腺素，一條用于補液）；③高流量吸氧（6-8L/min）或面罩給氧（維持SpO?≥95%）；④監(jiān)測尿量（留置導尿，每小時記錄）；⑤準備急診PCI（聯(lián)系導管室，完善術(shù)前準備如備血、抗凝）。（3）組織灌注改善指標：①意識轉(zhuǎn)清（GCS評分升高）；②尿量增加（>0.5ml/kg·h，如該患者>30ml/h）；③皮膚變暖、甲床再充盈時間<2秒；④血壓回升（收縮壓≥90mmHg，平均動脈壓≥65mmHg）；⑤乳酸下降（初始乳酸可能升高，動態(tài)監(jiān)測需逐漸降低）；⑥心率減慢（接近正常范圍60-100次/分）。案例2（1）呼吸衰竭類型：Ⅰ型呼吸衰竭（PaO?<60mmHg，PaCO?正?；蚪档停?。酸堿失衡：代謝性酸中毒（pH<7.35，HCO??18mmol/L<22mmol/L）合并呼吸性堿中毒（PaCO?32mmHg<35mmHg，因患者代償性過度通氣）。（2）潮氣量依據(jù)：患者理想體重60kg，ARDS需小潮氣量（4-8ml/kg），計算得240-480ml，設置420ml符合肺保護性通氣策略（避免高容量導致肺泡過度膨脹）。PEEP的作用：①防止呼氣末肺泡塌陷（改善氧合）；②增加功能殘氣量（FRC）；③減少肺內(nèi)分流；④減輕肺間質(zhì)水腫（通過機械