肝門部膽管癌診斷和治療指南(2025版)肝門部膽管癌（hilarcholangiocarcinoma，HCCA）是起源于肝總管至左右肝管分叉部的惡性腫瘤，占膽管癌的50%70%，具有解剖位置特殊、早期侵犯周圍組織、易發(fā)生淋巴及神經(jīng)侵犯等特點。2025版診療指南基于最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及多學(xué)科協(xié)作（MDT）實踐，對診斷、分期及治療策略進行系統(tǒng)更新。一、診斷標(biāo)準(zhǔn)與評估（一）臨床特征與實驗室檢查典型臨床表現(xiàn)包括進行性無痛性黃疸（90%以上）、皮膚瘙癢、體重下降（＞10%者提示進展期）、乏力及陶土樣便。實驗室檢查以直接膽紅素升高為主（常＞總膽紅素的60%），堿性磷酸酶（ALP）、γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）顯著升高（常＞正常值2倍）；腫瘤標(biāo)志物CA199敏感度約70%80%（臨界值37U/mL），聯(lián)合CA125、CEA可提高診斷效能（聯(lián)合檢測敏感度＞85%）。需注意約5%10%人群因Lewis抗原缺失導(dǎo)致CA199持續(xù)陰性，此類患者需結(jié)合其他指標(biāo)評估。（二）影像學(xué)評估1.多模態(tài)影像學(xué)檢查：增強CT（三期掃描）：需覆蓋肝動脈期（2530秒）、門靜脈期（6070秒）及延遲期（35分鐘），重點觀察腫瘤在肝門區(qū)的浸潤范圍（膽管壁增厚＞3mm、強化模式）、門靜脈/肝動脈受侵（血管狹窄＞50%或包繞＞180°）、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移（直徑＞1cm結(jié)節(jié)）及淋巴結(jié)腫大（短徑＞10mm）。MRI/MRCP：對膽管樹顯示優(yōu)于CT，DWI序列（b值8001000s/mm2）可提高微小轉(zhuǎn)移灶檢出率（敏感度92%vsCT的78%）；MRCP可三維重建膽管受累范圍，明確BismuthCorlette分型（Ⅰ型：腫瘤位于肝總管，未侵犯分叉部；Ⅱ型：侵犯分叉部，未累及左右肝管；Ⅲa/Ⅲb型：侵犯右/左肝管；Ⅳ型：侵犯雙側(cè)肝管）。EUS（超聲內(nèi)鏡）：對肝門區(qū)腫瘤局部浸潤深度（T分期）評估準(zhǔn)確性達(dá)85%，聯(lián)合FNA（細(xì)針穿刺）活檢陽性率＞90%（需至少3針，每針1015次穿刺）。PETCT：用于評估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（如腹膜、肺、骨）及鑒別術(shù)后復(fù)發(fā)（SUVmax＞5.0提示惡性），但對膽管癌原發(fā)灶敏感度僅60%70%（因部分腫瘤代謝活性低），不推薦作為常規(guī)篩查。（三）組織學(xué)與分子診斷組織學(xué)確診需通過ERCP下膽管刷檢（陽性率60%70%）、EUSFNA（陽性率80%90%）或PTCD（經(jīng)皮肝穿刺膽道引流）竇道活檢（陽性率75%）。分子檢測推薦基于NGS（二代測序）的panel（覆蓋至少30個基因），重點關(guān)注：FGFR2融合（發(fā)生率10%15%）：提示對FGFR抑制劑（如培米替尼、英菲格拉替尼）敏感；IDH1/2突變（發(fā)生率10%20%）：推薦艾伏尼布；HER2擴增（約5%）：可選曲妥珠單抗聯(lián)合化療；TP53突變（＞50%）：與預(yù)后不良相關(guān)；PDL1CPS評分（腫瘤細(xì)胞+免疫細(xì)胞陽性比例）：CPS≥10者可能從免疫治療（如帕博利珠單抗）中獲益。二、分期系統(tǒng)采用AJCC第9版（2023）肝膽腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)，重點更新T分期：T1：腫瘤局限于膽管壁（侵犯黏膜或肌層）；T2：腫瘤侵犯超出膽管壁（累及周圍肝實質(zhì)或纖維組織）；T3：腫瘤侵犯門靜脈或肝動脈分支（單側(cè)）；T4：腫瘤侵犯門靜脈主干、雙側(cè)門靜脈分支或雙側(cè)肝動脈分支。N分期：N1為區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（肝門、肝十二指腸韌帶、胰頭后淋巴結(jié)）；M1為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（包括腹腔干、腸系膜上動脈旁淋巴結(jié)及其他器官轉(zhuǎn)移）。三、治療策略（一）可切除患者的治療手術(shù)是唯一可能治愈的手段，需滿足：①無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M0）；②殘余肝體積（FLR）≥30%（肝硬化患者≥40%）；③ICGR15＜20%（肝硬化患者＜15%）；④血管侵犯可重建（門靜脈/肝動脈單側(cè)分支侵犯，或主干侵犯但可端端吻合/移植）。1.手術(shù)方式選擇：BismuthⅠ/Ⅱ型：根治性肝外膽管切除+肝門膽管空腸RouxenY吻合（需保證切緣（R0）陰性，膽管切緣距腫瘤＞5mm）；BismuthⅢa型：右半肝切除+尾狀葉切除+肝門膽管切除（尾狀葉膽管常被累及，需完整切除）；BismuthⅢb型：左半肝切除+尾狀葉切除；BismuthⅣ型：擴大肝切除（如右三葉切除、左半肝+右后葉切除）或評估肝移植（僅適用于腫瘤局限、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、經(jīng)新輔助治療降期者）。2.血管重建：門靜脈侵犯：部分切除（長度＜2cm）可行端端吻合；節(jié)段性切除（長度＞2cm）需取大隱靜脈或人工血管移植（5年生存率25%vs未重建的10%）；肝動脈侵犯：優(yōu)先保留動脈血供，若需切除，可吻合胃十二指腸動脈或行人工血管移植（需注意術(shù)后肝缺血風(fēng)險）。3.新輔助治療（針對潛在可切除患者）：方案選擇：吉西他濱（1000mg/m2，d1、d8）+順鉑（25mg/m2，d1、d8）每3周1次（gemcis方案），或白蛋白紫杉醇（125mg/m2，d1、d8）+吉西他濱（1000mg/m2，d1、d8）每3周1次（AG方案），療程24周期；療效評估：每2周期復(fù)查增強MRI+MRCP，采用mRECIST標(biāo)準(zhǔn)（腫瘤強化部分縮小≥30%為有效）；有效者繼續(xù)2周期后手術(shù)（間隔46周）；無效者轉(zhuǎn)為不可切除治療。4.術(shù)后輔助治療：R0切除患者：推薦CAPOX方案（奧沙利鉑130mg/m2，d1；卡培他濱1000mg/m2bid，d114）每3周1次，共6周期（3年無病生存率35%vs觀察的20%）；R1切除（鏡下切緣陽性）：術(shù)后放療（IMRT，總劑量50.4Gy/28f）聯(lián)合gemcis方案（4周期）；分子靶向/免疫治療：FGFR2融合者術(shù)后口服培米替尼（13.5mgqd，21天/周期）；PDL1CPS≥10者加用帕博利珠單抗（200mgq3w，共1年）。（二）不可切除患者的治療定義：①雙側(cè)肝管侵犯（BismuthⅣ型）且FLR＜30%；②門靜脈主干/雙側(cè)分支侵犯（T4）；③區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1）合并血管侵犯；④遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M1）。1.膽道引流：首選ERCP放置金屬支架（直徑1012mm，長度覆蓋狹窄段上下各2cm），成功率80%90%（單側(cè)引流有效率60%，雙側(cè)引流需間隔2周）；ERCP失敗時選擇PTCD（經(jīng)左肝或右肝前葉穿刺），避免雙側(cè)同時引流（肝衰竭風(fēng)險增加）；塑料支架僅用于預(yù)期生存＜3個月者（支架通暢時間約3個月vs金屬支架的12個月）。2.全身治療：一線方案：AG方案（中位OS11.5個月）或gemcis方案（中位OS12.0個月），聯(lián)合阿替利珠單抗（PDL1抑制劑）可延長OS至15.7個月（Cohort305研究）；分子靶向：FGFR2融合者首選培米替尼（ORR35.5%），IDH1突變者選艾伏尼布（ORR21.6%），HER2擴增者用曲妥珠單抗+帕妥珠單抗+化療；二線治療：瑞戈非尼（160mgqd，d121/28天）或TKI（如侖伐替尼，8mgqd），疾病控制率約40%。3.局部治療：放療：SBRT（立體定向放療）用于局部控制（總劑量3035Gy/5f），可緩解疼痛及膽道梗阻（6個月局部控制率75%）；消融治療：超聲引導(dǎo)下射頻消融（RFA）適用于肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶（直徑＜3cm），局部控制率＞90%。四、隨訪與監(jiān)測術(shù)后2年內(nèi)每3個月隨訪1次，25年每6個月1次，5年后每年1次。監(jiān)測內(nèi)容包括：腫瘤標(biāo)志物：CA199（升高＞2倍基線值提示復(fù)發(fā)）；影像學(xué)：增