情景十五甲狀腺疾病病人的護(hù)理教學(xué)要求：1、了解甲狀腺解剖生理概要、甲亢的分類、處理原則；了解甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌的病理分類、處理原則。2、熟悉甲亢的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥防治、護(hù)理評估；熟悉甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、護(hù)理評估。3、掌握甲亢的護(hù)理診斷、護(hù)理措施；掌握甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌的護(hù)理診斷、護(hù)理措施。教學(xué)方法：病案導(dǎo)入，啟發(fā)式講授，討論，自學(xué)。一、甲狀腺的解剖生理概要甲狀腺分左、右兩葉，覆蓋并附著于甲狀腺軟骨下方的氣管兩側(cè)，中間以峽部相連，由內(nèi)、外兩層被膜包裹，在甲狀腺背面，兩層被膜的間隙內(nèi)，一般附有4個甲狀旁腺。成人甲狀腺重約30g，借兩葉上極的韌帶懸吊于甲狀軟骨，所以做吞咽動作時，甲狀腺隨之上下移動。甲狀腺的血液供應(yīng)非常豐富，主要來自兩側(cè)的甲狀腺上、下動脈。甲狀腺有三條主要靜脈，即甲狀腺上、中、下靜脈。甲狀腺的淋巴液匯入頸深淋巴結(jié)。甲狀腺的神經(jīng)支配來自迷走神經(jīng)，其中，喉返神經(jīng)穿行于甲狀腺下動脈的分支之間，支配聲帶運(yùn)動，喉上神經(jīng)的內(nèi)支（感覺支）分布于喉粘膜，外支（運(yùn)動支）支配環(huán)甲肌，與甲狀腺上動脈貼近走行，使聲帶緊張。甲狀腺有合成、貯存和分泌甲狀腺素的功能。甲狀腺素是一類含碘酪氨酸的有機(jī)結(jié)合碘，分三碘甲狀腺原氨酸（T3）和四碘甲狀腺原氨酸（T4）兩種，與甲狀腺球蛋白相結(jié)合，貯存于甲狀腺濾泡中。釋放入血的甲狀腺素其中90%為T4,10%為T3,與血清蛋白結(jié)合。雖然T3的量遠(yuǎn)較T4為少，但T3與血清蛋白的結(jié)合較松，易于分離，其活性較強(qiáng)且迅速，生理作用比T4高4－5倍。甲狀腺素的主要作用是參與人體物質(zhì)代謝和能量代謝，促進(jìn)蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物的分離，促進(jìn)生長發(fā)育和組織分化，并影響體內(nèi)水的代謝。甲狀腺的功能活動與各器官、系統(tǒng)的活動及外環(huán)境相互聯(lián)系、相互影響，并受大腦皮層－下丘腦－垂體前葉系統(tǒng)的調(diào)控。垂體前葉分泌的促甲狀腺激素（TSH）能促進(jìn)甲狀腺素的生物合成、加速其分泌；另一方面，TSH的分泌又受血液中甲狀腺素濃度的影響，當(dāng)甲狀腺素分泌過多或大量給予時，以抑制TSH的分泌。此外，當(dāng)體內(nèi)碘缺乏或過剩時，甲狀腺本身還具有改變甲狀腺素產(chǎn)生和釋放的適應(yīng)性調(diào)節(jié)系統(tǒng)。機(jī)體通過上述調(diào)節(jié)系統(tǒng)維持甲狀腺功能于正常狀態(tài)。二、甲狀腺功能亢進(jìn)分類：（一）原發(fā)性甲亢：最常見，多見于20~40歲女性。（二）繼發(fā)性甲亢。（三）高功能腺瘤。三、甲狀腺功能亢進(jìn)臨床表現(xiàn)/診斷：（一）甲狀腺腫大：原發(fā)性彌漫腫大，繼發(fā)為局限腫。（二）交感神經(jīng)興奮癥狀：即出現(xiàn)情緒激動，易發(fā)發(fā)怒、失眠、多汗等。（三）三多一少癥狀出現(xiàn)：即吃的多，出汗多，喝的多，明顯消瘦。（四）眼征：原發(fā)性甲亢有。（五）心管系統(tǒng)反應(yīng)：如胸悶、心慌、脈塊大、有力、血壓升高，甚至高血壓病發(fā)生，或者心衰。（六）基礎(chǔ)代謝率增高：正常值±10%+±20%，基礎(chǔ)代謝率＝（脈率+脈壓）一III+20%~30%為輕度甲亢，+~+60%；+60%以上重度甲亢。（七）甲狀腺攝131，Ⅱ率測定：（八）血清T3、T4含量測定。四、甲狀腺功能亢進(jìn)處理原則：先經(jīng)正規(guī)的內(nèi)科治療若無效時考慮放射治療以手術(shù)治療。甲亢手術(shù)治療適應(yīng)證為：（1）中度以上原發(fā)性甲亢。（2）繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤。（3）胸骨后甲狀腺腫及腺體較大有壓迫癥狀者。（4）正規(guī)內(nèi)科治療無效。（5）放射治療效果不佳者，甲亢手術(shù)禁忌證：（1）青少年甲亢。（2）輕度甲亢。（3）老年體弱伴有嚴(yán)重心血管疾病不能耐受者。五、甲狀腺手術(shù)的主要并發(fā)癥的預(yù)防和處置（一）呼吸困難與窒息，多見于48h內(nèi)，最嚴(yán)重。（二）甲狀腺夷素：包括12~36h內(nèi)，最嚴(yán)重。（三）喉返神經(jīng)損傷。（四）喉上神經(jīng)損傷。（五）手足抽搐。六、甲狀腺功能亢進(jìn)護(hù)理[護(hù)理評估]（一）術(shù)前評估：略（二）術(shù)后評估：略[護(hù)理診斷/問題]：1、焦慮、恐懼：2、疼痛：3、營養(yǎng)失調(diào)：4、清理呼吸道無效：5、潛在并發(fā)癥：6、知識缺乏：[護(hù)理措施]（一）術(shù)前護(hù)理1、心理護(hù)理2、營養(yǎng)與飲食、四高飲食3、術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備4、特殊準(zhǔn)備：4.1X線頸部攝片。4.2喉鏡檢查。4.3血鈣、血磷測定。4.4基礎(chǔ)代謝率測定。5.特殊藥物準(zhǔn)備：5.1抗甲狀腺合成藥使用。5.2對確定手術(shù)治療手術(shù)病人術(shù)前Lugols液用法是每日3次，第一日每次3滴，第2日每次4滴，依次逐日增加1滴，直至15滴為止，服用至2－3天開始手術(shù)治療。6.術(shù)前訓(xùn)練：包括肩部墊高，頭后仰的體位及深呼吸等適應(yīng)訓(xùn)練等。（二）術(shù)后護(hù)理：1、體位與引流：術(shù)后采用6~8h后，血壓平穩(wěn)后，改為半臥位后，以利呼吸與體位引流。2、保持呼吸道暢通，床頭備氣管切開包以備急用。3、監(jiān)測生命體征防止并發(fā)癥。4、飲食與營養(yǎng)。5、術(shù)后繼續(xù)服用Lugois液，每日3次從15滴開始逐日減1滴至每日3滴后停用。6、康復(fù)期指導(dǎo)：術(shù)后24~48h按引流床，早期活動。氣管切開術(shù)后護(hù)理取平臥或半臥位。保持呼吸道濕潤、暢通。按醫(yī)囑給以濕化，給藥、霧化吸入。套管口處覆蓋1~2層潮濕紗布，及時吸除氣管分泌物。吸痰管保持無菌，插入深度適宜，邊吸邊提邊轉(zhuǎn)動管，將痰液吸凈。（三）每4h放氣囊1次，每2次2min。每隔2~4h取出內(nèi)套管清洗煮沸消毒1次。取出內(nèi)套管時間不宜超過半小時，防止外套管被口腔分泌物結(jié)痂而堵塞。（四）氣管套管固定牢固，松緊以固定帶與皮膚之間伸進(jìn)一指為宜。每周更換切口處敷，每日換藥。（五）使用呼吸機(jī)者按呼吸機(jī)護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。（六）床邊備有氣管切開包、氧氣及急救物品等。（七）病情平穩(wěn)，鼓勵病人進(jìn)食，并做好口腔護(hù)理。（八）防止異物墜套管內(nèi)，注入藥液時務(wù)必取針頭，再沿管壁緩緩注入，外套管一旦脫落立即報告大夫重新插管處理。七、甲狀腺腫瘤的概述甲狀腺腫瘤分良性和惡性兩類。良性腫瘤最常見的是甲狀腺腺瘤，病理上分為濾泡狀和乳頭號狀囊性腺瘤兩種，腺瘤周圍有完整的包膜。多見于40歲以下的婦女；惡性腫瘤常見的是甲狀腺癌，約占全身惡性腫瘤1%，病理上分為乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌、未分化癌和骨髓樣癌，乳頭狀腺癌多見于年輕人，常為女性，濾泡狀腺癌多見于中年人，未分化癌多見于老年人。在兒童時期出現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)50%為惡性，發(fā)生于男性，特別是年輕男性的單個結(jié)節(jié)，應(yīng)警惕惡性的可能。判斷甲狀腺腫瘤是良性還是惡性，關(guān)系到治療方案及手術(shù)式的選擇。八、甲狀腺腫瘤的護(hù)平評估（一）健康史甲狀腺腺瘤生長緩慢，經(jīng)過數(shù)年或更長時間仍保持單發(fā)。甲狀腺癌中，低度惡性的乳頭狀腺癌生長較緩慢，轉(zhuǎn)移多在頸部淋巴結(jié)。中度惡性的濾泡狀腺癌發(fā)展較迅速，主要經(jīng)血液轉(zhuǎn)至肺和骨。未分化癌屬高度惡性，發(fā)展迅速，早期即可發(fā)生局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并常經(jīng)血液轉(zhuǎn)移至肺、骨等處。髓樣癌少見，惡性程序中等，較早出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且可血行轉(zhuǎn)移至肺和骨。若病人過去甲狀腺正常，突然發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，且短期內(nèi)發(fā)展較快，則惡性的可能性大。甲狀腺的髓樣癌常有家族史。（二）身心狀況1、甲狀腺腺瘤大部分病人無任何不適癥狀，無意中或體檢時發(fā)現(xiàn)頸部腫塊。多為單發(fā)，呈圓形或橢圓形，局限在一側(cè)腺體內(nèi)，位置?？拷谞钕賺{部，質(zhì)地較軟但較周圍甲狀腺組織硬，表面光滑，邊界清楚，無壓痛，能隨吞咽上下移動。若乳頭狀囊性腺瘤因囊壁血管破裂而發(fā)生囊內(nèi)出血，此時腫瘤體積可在短期內(nèi)迅速增大，局部出現(xiàn)脹痛。2、甲狀腺癌發(fā)病初期多無明顯癥狀，在甲狀腺組織內(nèi)出現(xiàn)單個、固定、質(zhì)硬而凹凸不平的腫塊。腫塊逐漸增大，吞咽時腫塊上下移動度減低。晚期常壓迫喉返神經(jīng)、氣管、食管，出現(xiàn)聲嘶、呼吸困難或吞咽困難。如壓近頸交感神經(jīng)節(jié)，可產(chǎn)生Horner綜合癥，頸叢淺支受侵時可有耳、枕、肩等處疼痛。局部轉(zhuǎn)移常在頸部，出現(xiàn)硬而固定的淋巴結(jié)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多見于扁骨（顱骨、椎骨、胸骨、盆骨等）和肺。有些病人的甲狀腺腫塊并不明顯，而以頸、肺、骨骼的轉(zhuǎn)移癌為突出癥狀。髓樣癌由于腫瘤本身可產(chǎn)生激素樣活性物質(zhì)如5－羥色氨和降鈣素，病人可出現(xiàn)腹瀉、心悸、顏面潮紅和血鈣降低癥狀。還可伴有其他內(nèi)分泌腺體的增生。病人常因無意中發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，病史較短或突然，或較長時間頸部包塊突然增大，對腫塊的性質(zhì)不明，擔(dān)心惡變和預(yù)后，害怕手術(shù)。有的年輕女性則擔(dān)心手術(shù)傷口影響美觀。常出現(xiàn)焦慮、不安、緊張、失眠等。（三）診斷檢查1、放射性131碘或99m锝掃描。2、B型超聲檢查。3、穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。九、甲狀腺腫瘤的護(hù)理診斷（一）疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷及局部腫塊壓迫或囊性腫塊發(fā)生出血有關(guān)。（二）焦慮與頸部包塊性質(zhì)不明、擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后等有關(guān)。（三）有窒息的危險與巨大癌腫壓迫氣管、手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)。十、甲狀腺腫瘤的護(hù)理目標(biāo)（一）病人情緒穩(wěn)定、了解有關(guān)手術(shù)知識，適應(yīng)環(huán)境，接受手術(shù)。（二）疼痛控制，不影響其休息與睡眠。（三）術(shù)后恢復(fù)順利，無窒息等并發(fā)癥發(fā)生。十一、甲狀腺腫瘤的護(hù)理措施甲狀腺腫瘤有引起甲亢（發(fā)生率為20%）和惡變（發(fā)生率為10%）的可能，原則上應(yīng)早期手術(shù)切除。一般行患側(cè)甲狀腺大部分切除，如腺瘤小可行單純腺瘤切除。各型甲狀腺癌因惡性程度、轉(zhuǎn)移途徑有所不同，治療原則亦各異，可行患側(cè)全部切除、對側(cè)腺體大部分切除、加行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，或放射性碘治療等，手術(shù)的范圍和療效與腫瘤的病理類型有關(guān)。注意避免損傷神經(jīng)，保護(hù)甲狀旁腺。（一）術(shù)前護(hù)理熱情對待病人，了解其對所患疾病的感受和認(rèn)識，對準(zhǔn)備接受的治療方式的想法。告知甲狀腺疾病的有關(guān)知識，說明手術(shù)的必要性、手術(shù)的方法、術(shù)后恢復(fù)過程及預(yù)后情況。教導(dǎo)病人練習(xí)手術(shù)時體位：將軟枕墊于肩部，保持頭低位。將軟枕墊于肩部，保持頭低位。必要時，剃除其耳后毛發(fā)，以便于頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)前晚予以鎮(zhèn)靜催眠藥，使其身心處于接受手術(shù)的最佳狀態(tài)。（二）術(shù)后護(hù)理1、體位和生命體征監(jiān)測病人回病室后，取平臥位。如有引流管，予以正確連接引流裝置。監(jiān)測生命體征，尤其注意病人的呼吸、脈搏變化。血壓平穩(wěn)后，改半臥位，便于呼吸和引流。2、病情觀察了解病人的發(fā)音和吞咽情況，判斷有無聲音嘶啞或音調(diào)降低、誤咽嗆咳。及時發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面敷料滲濕情況，估計滲血量，予以更換。注意引流的量、顏色及變化，及早發(fā)現(xiàn)異常并通知醫(yī)生。如血腫壓迫氣管、立即配合床旁搶救，切口拆線、清除血腫。3、行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)創(chuàng)面較廣泛，手術(shù)創(chuàng)傷較大，病人疼痛不適，如癌腫較大，長期壓迫氣管，造成氣管軟化，術(shù)后應(yīng)尤其注意其呼吸情況，床邊備無菌手套和氣管切開包，發(fā)現(xiàn)窒息的威脅，立即配合醫(yī)師行氣管切開。4、飲食病情平穩(wěn)或全麻清醒后，口飲少量清水，如無不適，鼓勵多進(jìn)食或經(jīng)吸管吸入便于吞咽的流汁飲食，克服吞咽不適的困難，逐步過度為稀軟的半流質(zhì)、軟飯等，說明飲食營養(yǎng)對于切口愈合、機(jī)體修復(fù)的重要性。5、功能活動臥床期間鼓勵病人床上適當(dāng)活動，促進(jìn)全身血液循環(huán)。頭頸部在制動一段時間后，可開始逐步活動，促進(jìn)切口愈合。（三）健康教育1、術(shù)后定期復(fù)診教導(dǎo)病人自行頸部檢查，如發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)、腫塊，及時來院復(fù)查。2、如為惡性腫瘤，幫助病人面對現(xiàn)實(shí)，調(diào)整心態(tài)，配合后繼治療。對于切除全部甲狀腺后，應(yīng)早期給予足夠量的甲狀腺制劑，每日120－180mg，以抑制促甲狀腺激素的分泌，對減少腫瘤復(fù)發(fā)有一定的作用。并指導(dǎo)服藥方法及注意事項(xiàng)。十二、護(hù)理評價（一）病人心理狀態(tài)是否平衡、接受手術(shù)。術(shù)后能否正確面對現(xiàn)狀。（二）術(shù)后生命體征是否穩(wěn)定。（三）術(shù)后病人有無感到明顯疼痛不適，是否影響睡眠休息。（四）病人術(shù)的恢復(fù)是否順利，有無并發(fā)癥出現(xiàn)。附：特別護(hù)理一、指征病情重篤，復(fù)雜多變，隨時可發(fā)生危及生命的情況，患者極度虛弱，生活無法自理。二、護(hù)理要求1、設(shè)立護(hù)理組，安排熟悉業(yè)務(wù)的護(hù)士3－4名，每日早、中、夜三班，24h專人看護(hù)，并班班交接。2、安置患者于重癥搶救室，監(jiān)護(hù)室或單人病室，室溫調(diào)節(jié)在18—20℃。3、嚴(yán)密觀察病情變化，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓（BP）及其他觀察指標(biāo)，并做好記錄。4、準(zhǔn)備搶救儀器、器械和搶救藥物，呈備用狀態(tài)，一旦發(fā)生變化，立即投入搶救，并做好搶救后物品的處理工作。5、及時正確執(zhí)行醫(yī)囑，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)治療措施。6、按常規(guī)落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，保證各項(xiàng)導(dǎo)管通暢，保持導(dǎo)管口的清潔并定時消毒，詳細(xì)記錄引流量及色澤等情況。7、按時認(rèn)真填寫重危護(hù)理記錄單，要求能反映病情的動態(tài)變化，所采取的相應(yīng)護(hù)理措施及效果評價。8、了解影響患者心里的各種因素，給予必要的心理護(hù)理和疏導(dǎo)，并進(jìn)行衛(wèi)生健康指導(dǎo)。9、做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理（1）每日更換床單及衣褲，保持床單位整潔，一旦污染，及時更換。（2）在病情許可下，每日床上沐浴或擦身1次，包括洗腳及會陰護(hù)理。（3）口腔護(hù)理每日2－3次，洗臉和頭發(fā)護(hù)理每日2次。（4）沒2h翻身1次（或遵醫(yī)囑），褥瘡護(hù)理每日3次。Ⅰ級護(hù)理一、指征1、病情危重是，需絕對臥床者。2、特大手術(shù)后7d內(nèi)，各種中、大手術(shù)后1－3d內(nèi)。3、昏迷、休克、腎衰、驚厥、子癇等。4、生活不能處理者。二、護(hù)理要求1、嚴(yán)密觀察病情，每30~60min巡視1次。2、正確落實(shí)各種治療護(hù)理措施，詳細(xì)填寫護(hù)理病程錄。3、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥。（1）術(shù)后3d內(nèi)床上沐浴或擦身每日1次，以后每周1次；頭發(fā)護(hù)理早、晚各1次，每日會陰清潔和洗腳各1次。（2）禁食、昏迷患者口腔護(hù)理每日2次，其他患者協(xié)助刷牙。（3）督促患者經(jīng)常翻身，術(shù)后和昏迷患者協(xié)助翻身每2h1次，并做好記錄。4、生活上給予周密照顧，按時喂飯、服藥，并送茶水、便器到床邊，協(xié)助完成各種需要。5、認(rèn)真做好心理護(hù)理及健康教育。Ⅱ級護(hù)理一、指征1、病重期急性癥消失，大手術(shù)后病情穩(wěn)定，但生活尚不能自理者。2、年老體弱或慢性病患者，不宜過多活動者。3、普通手術(shù)后或輕型子癇等。二、護(hù)理要求1、注意觀察病情，觀察特殊治療或特殊用藥后的反應(yīng)及效果，每1~2h巡視1次。2、根據(jù)病情可在床上或床邊進(jìn)行輕度活動。3、協(xié)助患者做好晨、晚間護(hù)理，如洗腳、刷牙、洗臉等，并鼓勵患者多翻身，生活不能自理者，要協(xié)助喂飯及大小便護(hù)理。4、針對不同疾病，做好健康教育。Ⅲ級護(hù)理一、指征1、一般慢性疾病、輕癥、術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段患者及正常孕婦等。2、各種疾病或術(shù)后恢復(fù)期患者。3、能下床活動，生活自理者。二、護(hù)理要求1、每日巡視2次，掌握患者病情及思想情況，注意患者的飲食及休息，每日測體溫、脈搏、呼吸。2、督促遵守院規(guī)，做好健康教育。復(fù)習(xí)題一、單項(xiàng)選擇題(在下面?zhèn)溥x答案中選擇一個最佳答案)1、對診斷甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)有肯定價值的診斷性檢查是：A．基礎(chǔ)代謝率B．血中T3、T4C．甲狀腺攝碘率D．CTE．X線2、患者清晨清醒臥床時，測得脈搏120次要/分，血壓135／80mmHg,其BMR為：A．+34％B．+44％C．54％D．+64％E．+24％3、甲腺大部分切除術(shù)后最危急的并發(fā)癥是：A．切口出血B．呼吸困難和室息C．喉上神經(jīng)損傷D．甲狀旁腺損傷E．甲狀腺危象4、患者：女，35歲，甲狀腺大部切除術(shù)后，傷口內(nèi)出血，引起呼吸困難，緊急處理措施應(yīng)：A．注射止血劑B．加壓包扎C．拆除縫線，去除血塊D．氣管內(nèi)插管E．氣管切開5、甲狀腺切除術(shù)后病人剛清醒護(hù)士就反復(fù)要求病人說出他的名字，其目的是評估病人有無：A．意識障礙B．上呼吸道阻塞C．神經(jīng)損傷D．記憶力減退E．甲狀腺危象6、由于術(shù)前準(zhǔn)備不夠所產(chǎn)生的并發(fā)癥為：A．呼吸困難B．喉返神經(jīng)損傷C．喉上神經(jīng)損傷D．甲狀腺危象E．術(shù)后呼吸困難和窒息7、甲狀腺危象多發(fā)生在術(shù)后：A．4~6小時B．8~10小時C．12~36小時D．36~48小時