情景四十三頸椎病病人的護(hù)理教學(xué)要求：1．了解頸椎病的病因和病理、輔助檢查。2．熟悉頸椎病的的臨床表現(xiàn)、處理原則。3．掌握頸椎病的護(hù)理措施。教學(xué)方法：典型病例講解、圖片展示；分析、推理；舉例、圖片展示；分析討論一、概述頸椎病指頸椎間盤退行性變及其繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退行性變所致脊髓、神經(jīng)、血管損害而表現(xiàn)出的相應(yīng)癥狀和體征。發(fā)病年齡多在中年以上。好發(fā)部位依次為頸5~6頸4~5頸6~7?！静∫蚺c病理】㈠頸椎間盤退行性變是頸椎病的基本病因。頸椎活動(dòng)度大且多，隨年齡增長(zhǎng)，椎間盤逐漸發(fā)生退行性變，使關(guān)節(jié)囊、韌帶松弛，脊柱活動(dòng)時(shí)穩(wěn)定性下降，進(jìn)一步發(fā)展可引起椎體、椎間關(guān)節(jié)及其周圍韌帶發(fā)生變性、增生、鈣化，最后致相鄰的脊髓、神經(jīng)、血管受到刺激或壓迫。㈡損傷急性損傷可誘發(fā)或加重因頸椎退行性變引起的臨床癥狀和體征。慢性損傷可加速本病的發(fā)展過(guò)程，使癥狀提前發(fā)生。㈢先天性頸椎管狹窄先天性頸椎管矢狀徑小于正常時(shí)，即使僅有輕微的退行性變，也可出現(xiàn)壓迫或刺激脊髓、神經(jīng)、血管的臨床表現(xiàn)?！九R床表現(xiàn)和診斷】頸椎病的臨床表現(xiàn)呈多樣化，分型方法不盡相同，基本有以下四型，也可有復(fù)合型。㈠神經(jīng)根型頸椎病最常見(jiàn)。主要因椎間盤向后外側(cè)突出，鉤椎關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)突增生、肥大，壓迫或刺激神經(jīng)根，引起頸部疼痛及僵硬，短期內(nèi)加重向肩部及上肢放射。用力咳嗽、打噴嚏及頸部活動(dòng)時(shí)，疼痛加重。皮膚可有麻木、過(guò)敏等感覺(jué)改變。上肢肌力下降，手指動(dòng)作不靈活。病人因患側(cè)頸部肌肉痙攣，頭部偏向患側(cè)。頸肩部有局限性壓痛，活動(dòng)受限。上肢牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性：檢查者一手扶患側(cè)頸部，另一手握腕部，兩手向相方向牽拉刺激受壓的神經(jīng)根，即出現(xiàn)放射痛及麻木感。壓頭試驗(yàn)陽(yáng)性：病人端坐，頭后仰并偏向患側(cè)，檢查者用手掌在其頭頂加壓，可誘發(fā)頸痛及上肢放射痛。㈡脊髓型頸椎病主要系后突的髓核、椎體后緣骨贅、增生肥厚的黃韌帶及鈣化的后縱韌帶壓迫或刺激骨髓而引起。臨床以側(cè)束、椎體束受損最明顯。表現(xiàn)為四肢無(wú)力，手握力減退，精細(xì)活動(dòng)失調(diào)，行走不穩(wěn)，有踩棉花樣感覺(jué)。隨著病情加重，發(fā)表自下而上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原性癱瘓。㈢椎動(dòng)脈型頸椎病由于頸椎橫突孔增生狹窄，上關(guān)節(jié)突增生肥大、頸椎退行性變，頸椎穩(wěn)定性下降，椎間關(guān)節(jié)活動(dòng)移位時(shí)可直接壓迫或刺激椎動(dòng)脈；另外，頸交感神經(jīng)興奮，反射性引起椎動(dòng)脈痙攣，引起椎動(dòng)脈供血不足的臨床表現(xiàn)：①眩暈：旋轉(zhuǎn)性、浮動(dòng)性或搖晃性；②頭痛：發(fā)作性脹痛，以枕部、頂部為主，有時(shí)放射至顳部，主要是由于椎-基底動(dòng)脈供血不足，側(cè)支循環(huán)血管代償性擴(kuò)張所致；③視覺(jué)障礙：突發(fā)性弱視、復(fù)視或失明，短期內(nèi)可恢復(fù)。主要原因是大腦后動(dòng)脈及腦干腦神經(jīng)核缺血。④猝倒：常由于頭部突然旋轉(zhuǎn)或屈伸時(shí)，椎動(dòng)脈受刺激突然痙攣引起。倒地后再站起可恢復(fù)正?；顒?dòng)。㈣交感神經(jīng)型頸椎病表現(xiàn)為一系列交感神經(jīng)癥狀：偏頭痛、頭暈；視物模糊、畏光流淚、眼球發(fā)脹、眼瞼下垂；耳鳴、聽(tīng)力下降、面部發(fā)麻；出汗異常、心前區(qū)疼痛、血壓增高及消化道癥狀等。㈤影像學(xué)檢查頸椎X片可見(jiàn)頸椎生理前凸消失，椎間隙變窄，椎體前、后緣骨質(zhì)增生；鉤椎關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生等退行性變。CT或MBI可示椎間盤突出、椎管及神經(jīng)根管狹窄程度及脊神經(jīng)受壓情況?！咎幚碓瓌t】㈠非手術(shù)治療原則是祛除壓迫因素，消炎止痛，恢復(fù)頸椎的穩(wěn)定性?？筛鶕?jù)病情選擇適宜的方法。⒈頜枕帶牽引病人取坐位或臥位，頭微屈，牽引重量為2~6kg，每日1~2次，每次1小時(shí)。若無(wú)不適，也可行持續(xù)牽引，每日6~8小時(shí)，2周為一療程。牽引的作用是解除肌肉痙攣，增大椎間隙、減少椎間盤的壓力，使嵌頓于小關(guān)節(jié)內(nèi)的滑膜皺襞復(fù)位，減輕對(duì)神經(jīng)、血管的壓迫的刺激。脊髓型頸椎病一般不宜采用此法。⒉頸托和圍領(lǐng)可限制頸椎的過(guò)度活動(dòng)，但不影響病人日常活動(dòng)。⒊推拿按摩以松弛肌肉，改善局部血液循環(huán)。應(yīng)由專業(yè)人員操作，手法應(yīng)輕柔，嚴(yán)禁用推扳手法，以防發(fā)生頸椎骨折、脫位和脊髓損傷。一般每日2次，每次20~30分鐘。脊髓型頸椎病忌用此法。⑴理療可改善頸肩部血液循環(huán)，松弛肌肉，消炎止痛?？捎脽岑煛⒋暖?、超聲療法或電刺激等。⑵自我保健包括選擇適當(dāng)枕頭，糾正不良姿勢(shì)、頸肩部活動(dòng)鍛煉等。⑶藥物治療目前尚無(wú)治療頸維病的特效藥物。一般應(yīng)用非甾體類抗炎藥、肌肉松弛劑及鎮(zhèn)靜藥物對(duì)癥治療。㈡手術(shù)治療切除突出的椎間盤、椎體后方及鉤椎關(guān)節(jié)骨贅、椎板，或做椎板成形術(shù)，以解除對(duì)脊髓、神經(jīng)和椎動(dòng)脈的壓迫。適合于診斷明確、經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效、反復(fù)發(fā)作或脊髓性頸椎病壓迫癥狀進(jìn)行性加重者。手術(shù)方法分前路、前外側(cè)及后路手術(shù)三種。二、護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】㈠術(shù)前評(píng)估⒈健康史⑴一般資料：性別、年齡、職業(yè)等。⑵既往史：有無(wú)頸肩部急、慢性損傷史和肩部長(zhǎng)期固定史；以往的治療方法和效果。⑶家族史：家族中有無(wú)類似病史。⒉身體狀況⑴局部：頸肩部疼痛的部位、性質(zhì)，誘發(fā)及加重的因素，緩解疼痛的措施及效果；有無(wú)四肢的感覺(jué)、活動(dòng)、肌力、反射異常及軀干部的緊束感；上肢牽拉、壓頭試驗(yàn)是否陽(yáng)性。⑵全身：有無(wú)一過(guò)性腦缺血或脊髓缺血的表現(xiàn)，誘發(fā)及加重的原因，緩解的方法；有無(wú)交感神經(jīng)興奮及抑制癥狀。⑶輔助檢查：影像學(xué)檢查有無(wú)異常。⒊心理和社會(huì)支持狀況長(zhǎng)時(shí)間疼痛及肢體功能障礙，給病人身體的心理造成很大的痛苦，使生活質(zhì)量下降。嚴(yán)重時(shí)，病人對(duì)治療失去信心。需手術(shù)治療的則因擔(dān)心手術(shù)和并發(fā)癥而產(chǎn)生焦慮、恐懼等不良情緒。㈡術(shù)后評(píng)估⒈手術(shù)情況麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)中情況、引流管的數(shù)量及位置。⒉身體狀況動(dòng)態(tài)評(píng)估病人生命體征。引流液的顏色、量、性質(zhì)；切口情況；術(shù)后疼痛緩解、雙上肢神經(jīng)功能及關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍恢復(fù)情況；日常生活能否自理。是否能按計(jì)劃進(jìn)行功能鍛煉；有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生的征象；⒊心理和認(rèn)知狀況病人及家屬對(duì)手術(shù)及術(shù)后康復(fù)過(guò)程、可能出現(xiàn)的后遺癥等的心理狀態(tài)度惡劣和認(rèn)知程度，病人能否復(fù)述疾病復(fù)發(fā)和康復(fù)方面的知識(shí)。【護(hù)理診斷/問(wèn)題】㈠有受傷的危險(xiǎn)與椎動(dòng)脈供血不足引起的眩暈有關(guān)。㈡疼痛與炎癥、神經(jīng)血管受壓或刺激有關(guān)。㈢自理能力缺陷綜合征與頸肩痛及活動(dòng)受限有關(guān)。㈣潛在并發(fā)癥術(shù)后出血、呼吸困難。㈤知識(shí)缺乏缺乏功能鍛煉及疾病預(yù)防的有關(guān)知識(shí)。【預(yù)期目標(biāo)】㈠病人組織灌注量良好，無(wú)眩暈和意外發(fā)生。㈡病人疼痛減輕或消除。㈢病人日常活動(dòng)能達(dá)到最大程度的自理。㈣術(shù)后出血、呼吸困難等并發(fā)癥得到預(yù)防或及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理。㈤病人能復(fù)述功能鍛煉及疾病預(yù)防和知識(shí)并掌握其方法?！咀o(hù)理措施】㈠術(shù)前護(hù)理⒈心理護(hù)理向病人解釋病情，讓其了解頸椎病的發(fā)病是一個(gè)緩慢的過(guò)程，治療也不可能立竿見(jiàn)影，術(shù)后恢復(fù)可能需要數(shù)月甚至更長(zhǎng)的時(shí)間，對(duì)此應(yīng)有充分的思想準(zhǔn)備。堅(jiān)持治療和康復(fù)鍛煉才能獲得最大程度的康復(fù)，向病人介紹手術(shù)程序及治療成功的病例。消除其悲觀的心理，增強(qiáng)對(duì)治療的信心。⒉緩解疼痛遵醫(yī)囑給予病人局部制動(dòng)、牽引、理療、封閉，必要時(shí)用藥物緩解疼痛。⒊術(shù)前訓(xùn)練如頸椎前路手術(shù)的病人，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行氣管、食管推移訓(xùn)練，以適應(yīng)手術(shù)中牽拉氣管、食管的操作。指導(dǎo)病人用2~4指在頸部皮外插入預(yù)備作切口一側(cè)的內(nèi)臟鞘與血管神經(jīng)鞘間隙處，持續(xù)地向非手術(shù)側(cè)推移。開(kāi)始為每次10～20分鐘，以后逐漸增至30～60分鐘，訓(xùn)練3～5天，使氣管推至中線一側(cè)。⒋功能鍛煉頸部鍛煉：根據(jù)病情，可作前屈、后伸、側(cè)屈，側(cè)轉(zhuǎn)活動(dòng)。活動(dòng)時(shí)注意配合呼吸，緩慢進(jìn)行。㈡術(shù)后護(hù)理⒈保持頸部制動(dòng)行植骨固定椎體融合的病人，應(yīng)注意頸部的固定制動(dòng)。在病人術(shù)后搬運(yùn)時(shí)，用圍領(lǐng)固定頸部，由專人護(hù)送?；夭》亢螅∑脚P位，頸部稍前屈，兩側(cè)頸肩部置沙袋以固定頭部。指導(dǎo)病人在咳嗽、打噴嚏時(shí)用手輕按頸前部。術(shù)后1周，行頭頸胸石膏或支具固定。⒉密切觀察臉色及呼吸狀況前路手術(shù)中反復(fù)牽拉氣管且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，易使氣管粘膜受損水腫，引起呼吸困難；多發(fā)生于術(shù)后1~3日內(nèi)，一旦病人出現(xiàn)呼吸費(fèi)力，張口狀急迫呼吸，應(yīng)答遲緩、口唇發(fā)紺等癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)師，作好氣管切開(kāi)及再次手術(shù)準(zhǔn)備。因此，頸椎手術(shù)病人床旁應(yīng)常規(guī)準(zhǔn)備血?dú)夤芮虚_(kāi)包。⒊觀察傷口出血頸椎前路手術(shù)常因骨面滲血或術(shù)中止血不完善而引起傷口出血。當(dāng)出血量大、引流不暢時(shí)，可壓迫氣管，導(dǎo)致呼吸困難甚至危及生命。因此術(shù)中應(yīng)注意：①觀察血壓：每0.5至1小時(shí)測(cè)量血壓1次，病情平穩(wěn)后可改為每4小時(shí)1次。②觀察傷口敷料：有無(wú)滲濕，若滲血濕透敷料應(yīng)及時(shí)更換，若量大，應(yīng)及時(shí)報(bào)告并協(xié)助醫(yī)師采取止血措施。③保持引流通暢：記錄引流液的性質(zhì)和量。④觀察頸部有無(wú)腫脹：檢查頸部軟組織的張力，若發(fā)現(xiàn)病人頸部明顯腫脹，并出現(xiàn)呼吸困難、煩躁、發(fā)紺等癥狀時(shí)，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助敞開(kāi)傷口，剪開(kāi)縫線，清除血腫。若血腫清除后呼吸仍未改善，應(yīng)協(xié)助醫(yī)師施行氣管切開(kāi)術(shù)。⒋鼓勵(lì)病人最大程度自理⑴臥床及急性疼痛期，協(xié)助病人作好生活護(hù)理，如穿衣、洗臉、梳頭、大小便等。⑵在病情許可的情況下，幫助病人進(jìn)行頸肩部功能鍛煉，逐漸加大活動(dòng)范圍，使病人恢復(fù)自理能力?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】㈠病人是否發(fā)生意外傷害，能否陳述預(yù)防受傷的方法。㈡病人疼痛是否減輕或消除。㈢病人能否達(dá)到最大程度的生活自理。㈣病人術(shù)后有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥是否得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。㈤病人是否掌握疾病預(yù)防和康復(fù)的有關(guān)知識(shí)，能否進(jìn)行科學(xué)的功能鍛煉，效果如何?！窘】到逃竣遄⒁饧m正日常生活、工作、休息時(shí)頭、頸、肩的不良姿勢(shì)，保持頸部平直。㈡選擇正確的睡眠體位和適當(dāng)?shù)恼眍^。睡眠時(shí)，以保持頸、胸、腰部自然屈度，髖、膝部略屈曲為佳。枕頭以選擇中間低兩端高，透氣性好，長(zhǎng)度超過(guò)肩寬10~16cm，高度以頭頸部壓下后一拳頭高為宜。㈢行走或勞動(dòng)時(shí)注意避免頸肩部的外傷。一旦發(fā)生損傷，應(yīng)盡早診治。㈣加強(qiáng)功能鍛煉。長(zhǎng)期伏案工作者，應(yīng)定期遠(yuǎn)視，緩解頸部肌肉的慢性勞損。在工間或工作之余，應(yīng)堅(jiān)持功能鍛煉，使肌肉有力，保持頸維的穩(wěn)定性，預(yù)防頸椎病的發(fā)生。復(fù)習(xí)題一、選擇題【A型題】1.頸椎病發(fā)病率最高的類型是A．脊髓型B．神經(jīng)根型C．椎動(dòng)脈型D．交感型E．混合型2.頸椎病的診斷依據(jù)最重要的是A.MRI