情景二十膿胸病人的護理教學(xué)要求：1.掌握：膿胸的臨床表現(xiàn)、處理原則、護理診斷、護理措施。2.熟悉：膿胸的輔助檢查、護理評估。3.了解：膿胸的病因、病理生理、護理目標(biāo)。教學(xué)方法：病案導(dǎo)入，啟發(fā)式講授，討論，自學(xué)。膿胸(empyema)是指膿性滲出液積聚于胸腔內(nèi)的化膿性感染。膿胸按致病菌可分為化膿性、結(jié)核性和特異性膿胸；按病變波及的范圍分為全膿胸和局限膿胸；按病理發(fā)展過程分為急性和慢性膿胸。【病因及病機制】1．急性膿胸多為繼發(fā)性感染，最常見的原發(fā)感染灶來自于肺。常見的致病菌為金黃色葡萄球菌，其次是肺炎球菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌、真菌、結(jié)核桿菌和厭氧菌等。致病菌進入胸膜腔的途徑有：①直接由化膿病灶侵入或破入胸腔，或因外傷、手術(shù)感染胸膜腔。②經(jīng)淋巴途徑，如膈下膿腫、肝膿腫、化膿性心包炎等。③血源性播散，敗血癥或膿毒血癥時，致病菌經(jīng)血液循環(huán)進入胸膜腔。2．慢性膿胸發(fā)病的主要原因有：①急性膿胸就診過遲或未及時治療。②急性膿胸處理不當(dāng)，如引流太遲，引流管過細(xì)，引流位置不當(dāng)致使排膿不暢，或引流管拔除過早。③膿腔內(nèi)存留異物，如引流管殘端、棉球等。④與膿腔相通或毗鄰的感染灶未去除，如食管瘺、膈下膿腫，肋骨骨髓炎等。⑤特殊病原菌存在，如結(jié)核桿菌、放線菌等引起的慢性炎癥?！静±砩怼扛腥厩址感啬ず?，引起大量胸液滲出。早期膿液稀薄，含有白細(xì)胞和纖維蛋白，呈漿液性。隨著病程進展，滲出液轉(zhuǎn)為膿性，膿細(xì)胞和纖維蛋白增多．纖維蛋白沉積于臟、壁胸膜表面。初期纖維素膜附著不牢固，易脫落，以后隨著纖維素膜增厚，易于粘連，并有使膿液局限化傾向，肺膨脹受到限制。伴有氣管、食管瘺時，膿腔內(nèi)存留有氣體。在急性膿胸的基礎(chǔ)上，隨著病情發(fā)展，毛細(xì)血管及炎性細(xì)胞形成肉芽組織，纖維蛋白沉積在臟、壁胸膜上形成纖維板，構(gòu)成膿腔壁。腔內(nèi)有膿性沉淀物和肉芽組織，纖維板束縛肺組織，限制嘭脹，胸廓受牽拉而內(nèi)陷，縱隔向患側(cè)移位。【臨床表現(xiàn)】急性膿胸常有高熱、脈快、呼吸急促、胸悶、咳嗽、胸痛、全身乏力、食欲不振等癥狀。體格檢查時患側(cè)語顫減弱、叩診呈濁音，呼吸音減弱或消失。嚴(yán)重者出現(xiàn)發(fā)紺和休克。慢性膿胸病人多有長期低熱、食欲減退、消瘦、貧血、低蛋白血癥等慢性全身中毒癥狀，可有氣促、咳膿痰等表現(xiàn)。檢查可見患側(cè)胸廓肋間隙變窄、呼吸音減弱或消失、脊柱側(cè)彎等。【輔助檢查】(一)急性膿胸1．x線患側(cè)胸腔顯示有積液所致的大片密度增高陰影。2．血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高。3．B超探及胸腔積液的部位和積液量。4．胸膜腔穿刺?？沙槌瞿撘骸?二)慢性膿胸1．x線可顯示患側(cè)胸廓內(nèi)陷，肋間隙變窄．縱隔移向患側(cè)，患側(cè)有大片密度增高陰影。2．cT町顯示膿腔的范圍和部位。3．血常規(guī)可出現(xiàn)血紅蛋白和紅細(xì)胞降低。4．生化檢查血漿蛋白、白蛋白降低?！咎幚碓瓌t】1．急性膿胸根據(jù)原發(fā)感染疾病變化，胸悶、氣短、全身中毒癥狀，胸腔內(nèi)積液體征和胸部x線、B超檢查結(jié)果可作出診斷。胸膜腔穿刺抽出膿液即可確診。治療原則是：①根據(jù)膿液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，選用有效抗生素；②徹底排凈膿液，促進肺早!FI復(fù)張；③控制原發(fā)感染灶；④全身支持治療，如補充營養(yǎng)，糾正水和電解質(zhì)平衡。排除膿液的方法有：盡早、反復(fù)實施胸膜腔穿刺抽出膿液；若膿液粘稠、量多或膿氣胸者，應(yīng)及早施行閉式胸腔引流術(shù)。2、慢性膿胸根據(jù)急性膿胸病史，胸廓內(nèi)陷、肺膨脹受限，以及胸部X線、CT檢查，容易確診。治療的原則主要是去除致病原因，消除膿腔；盡力使受壓的肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能；改善全身情況，消除中毒癥狀和營養(yǎng)不良。常用的手術(shù)方式有：①改進引流；②胸膜纖維板剝脫術(shù)；③胸廓成形術(shù)；④胸膜肺切除術(shù)。【護理評估】1、健康史了解病人發(fā)病情況及診治經(jīng)過，既往有無肺部疾病。2、身體狀況急性期病人注意觀察中毒癥狀，胸膜腔積液對呼吸和循環(huán)的影響，抗感染治療、胸腔引流的治療效果等。慢性期注意病人營養(yǎng)狀態(tài)，有無貧血，心肺功能狀況，胸廓內(nèi)陷程度，有無脊柱側(cè)彎、上肢運動障礙等。術(shù)后了解術(shù)式、術(shù)中出血量，觀察有無血容量不足、呼吸功能障礙、胸壁反常呼吸運動，胸帶是否固定良好等。3、心理一社會狀況了解病人有何不良心理反應(yīng)。需要手術(shù)治療者，了解病人對手術(shù)帶來的胸廓畸形的認(rèn)知程度如何，術(shù)后的心理狀態(tài)，家屬的關(guān)心照顧，家庭、社會經(jīng)濟支持等情況。【護理診斷醫(yī)護合作性問題】1．氣體交換受損與胸腔積液壓迫肺、胸廓活動受限有關(guān)2．體溫過高與感染有關(guān)3．營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與營養(yǎng)攝入不足，消耗增加有關(guān)4．疼痛與炎癥刺激、手術(shù)有關(guān)5．焦慮與高熱、擔(dān)心手術(shù)等有關(guān)【護理目標(biāo)】1．病人呼吸功能改善。2．胸腔感染得到控制，體溫恢復(fù)正常。3．疼痛減輕或消失。4．營養(yǎng)狀況逐步改善。5．心理狀態(tài)穩(wěn)定?！咀o理措施】1．改善呼吸功能(1)保持胸腔引流管通暢，定時更換敷料，保證引流管周圍局部清潔。急性膿胸大量積液引流時，膿液應(yīng)緩慢引出，同時注意觀察呼吸和循環(huán)功能變化。(2)病人常取半臥位，以利于呼吸和引流。有支氣管胸膜瘺者，根據(jù)膿腔部位采取體位，避免膿液流向健側(cè)或發(fā)生窒息。(3)術(shù)后鼓勵病人有效咳嗽、排痰，采用深呼吸及吹氣球等方法進行肺功能訓(xùn)練，以增加通氣容量。(4)胸廓成形術(shù)者，術(shù)后定時檢查、調(diào)整胸帶。胸帶松緊度適宜才能起到治療作用，并減少胸壁矛盾運動。2．降溫高熱病人采用藥物或物理方法降溫。3．疼痛護理胸廓成形術(shù)病人指導(dǎo)作腹式深呼吸，減少胸廓運動，采取鎮(zhèn)痛措施。4．改善營養(yǎng)狀況營養(yǎng)差的病人合理調(diào)配飲食，鼓勵病人進高蛋白、高熱量和富含維生素的食物。注意糾正貧血、低蛋白血癥。5．心理護理急性期的病人發(fā)病急，病情重，在嚴(yán)密觀察病情變化的同時，注意消除病人的緊張情緒。慢性期的病人一般情況較差，常表現(xiàn)情緒低落、顧慮重重，應(yīng)使病人了解手術(shù)的作用；和意義，建立戰(zhàn)勝疾病的信心。l6．健康教育(1)教會急、慢性膿胸病人自我保健的知識和方法，合理安排休息、活動、飲食等，預(yù)防上呼吸道感染。出院后應(yīng)逐步進行增加肺活量的鍛煉。(2)指導(dǎo)胸廓成形術(shù)病人，在生活、工作中注意保持直立姿勢，減少脊柱側(cè)彎和術(shù)側(cè)肩下垂的發(fā)生。【護理評價】1．病人呼吸功能是否改善。2．體溫是否恢復(fù)正常。3．疼痛是否減輕。4．營養(yǎng)狀況是否改善。5．心理狀態(tài)是否平穩(wěn)。6．出院后是否掌握自我保健知識和方法。復(fù)習(xí)題填空題：1、急性膿胸的致病菌進入胸膜腔的途徑有（）、（）、（）、（