2型糖尿病診療指南(2025年版)2型糖尿病是一種以胰島素抵抗和胰島β細(xì)胞功能進(jìn)行性減退為主要病理特征的慢性代謝性疾病，可累及全身多器官系統(tǒng)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量并增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。本指南基于近年國(guó)內(nèi)外最新臨床研究證據(jù)及中國(guó)人群疾病特點(diǎn)，圍繞診斷、分型、綜合管理及并發(fā)癥防控等核心環(huán)節(jié)，提出科學(xué)性與可操作性兼具的診療建議。一、流行病學(xué)特征與防控現(xiàn)狀根據(jù)2023年中國(guó)慢性病前瞻性研究（CSP）最新數(shù)據(jù)，我國(guó)18歲及以上成人2型糖尿病患病率已升至12.8%，其中40歲以下人群患病率較10年前增長(zhǎng)35%，呈現(xiàn)顯著年輕化趨勢(shì)。約60%的患者在確診時(shí)已存在不同程度的微血管或大血管并發(fā)癥，僅38%的患者實(shí)現(xiàn)糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7.0%的控制目標(biāo)。疾病負(fù)擔(dān)的加重與生活方式西化（高糖高脂飲食、體力活動(dòng)不足）、肥胖流行（成人超重率50.7%）及老齡化（60歲以上人口占比19.8%）密切相關(guān)。早期識(shí)別高危人群（如BMI≥24kg/m2、有糖尿病家族史、妊娠糖尿病史者）并實(shí)施一級(jí)預(yù)防，是降低疾病流行的關(guān)鍵策略。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型鑒別（一）診斷依據(jù)2型糖尿病的診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查，需在非同日重復(fù)檢測(cè)以排除應(yīng)激性高血糖。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：1.典型糖尿病癥狀（多飲、多尿、體重減輕）+隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L；2.空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L（空腹定義為至少8小時(shí)無(wú)熱量攝入）；3.75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L；4.HbA1c≥6.5%（需采用標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)方法，且無(wú)貧血、血紅蛋白病等干擾因素）。無(wú)典型癥狀者需滿足上述標(biāo)準(zhǔn)中的任意一項(xiàng)，并在另一天重復(fù)檢測(cè)確認(rèn)。對(duì)于HbA1c在5.7%-6.4%（糖尿病前期）或FPG6.1-6.9mmol/L（空腹血糖受損）、OGTT2小時(shí)血糖7.8-11.0mmol/L（糖耐量異常）的人群，應(yīng)進(jìn)行生活方式干預(yù)并定期隨訪。（二）分型鑒別要點(diǎn)2型糖尿病需與1型糖尿病、特殊類型糖尿病（如單基因糖尿病、胰腺疾病相關(guān)糖尿病）及妊娠糖尿?。℅DM）鑒別。關(guān)鍵鑒別點(diǎn)包括：-起病年齡與體重：2型糖尿病多見(jiàn)于成人（尤其40歲以上），約80%患者合并超重或肥胖；1型糖尿病多青少年起病，起病時(shí)體重正?；蚱?。-自身抗體：1型糖尿病患者谷氨酸脫羧酶抗體（GADAb）、胰島素自身抗體（IAA）等多為陽(yáng)性；2型糖尿病通常陰性（成人隱匿性自身免疫糖尿病LADA除外）。-胰島功能：2型糖尿病早期胰島素分泌延遲（OGTT曲線高峰后移），晚期呈進(jìn)行性減退；1型糖尿病早期即出現(xiàn)胰島素絕對(duì)缺乏。-基因檢測(cè)：對(duì)于年輕（＜30歲）、無(wú)肥胖、家族史明確的患者，需考慮單基因糖尿病（如MODY），可通過(guò)基因檢測(cè)（如HNF1A、GCK基因突變）確診。三、綜合管理核心策略（一）生活方式干預(yù)（基礎(chǔ)治療）1.營(yíng)養(yǎng)治療：遵循“個(gè)體化、均衡化”原則，目標(biāo)為維持理想體重、改善代謝指標(biāo)。-碳水化合物：占總熱量50%-60%，優(yōu)先選擇低升糖指數(shù)（GI＜55）食物（如全谷物、雜豆、非淀粉類蔬菜），避免精制糖（添加糖攝入≤25g/日）。-蛋白質(zhì)：占15%-20%，優(yōu)質(zhì)蛋白（魚(yú)、禽、蛋、豆類）比例≥50%；糖尿病腎病患者（尿白蛋白/肌酐比值≥30mg/g）需限制蛋白攝入至0.8g/kg/日（eGFR＜60ml/min·1.73m2時(shí)降至0.6g/kg/日）。-脂肪：占20%-30%，飽和脂肪酸＜10%，反式脂肪酸＜1%，增加不飽和脂肪酸（堅(jiān)果、深海魚(yú)）及ω-3脂肪酸攝入。-膳食纖維：每日25-30g（蔬菜≥500g/日，水果選擇低GI品種如蘋(píng)果、梨，控制在200g/日以內(nèi)）。-特殊人群：合并高血壓者限鹽（＜5g/日），高尿酸者限制高嘌呤食物（如動(dòng)物內(nèi)臟、啤酒）。2.運(yùn)動(dòng)治療：每周至少150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、游泳、騎自行車，心率維持在[220-年齡]×60%-70%），結(jié)合每周2-3次抗阻運(yùn)動(dòng)（如啞鈴、彈力帶）。運(yùn)動(dòng)需注意：-空腹血糖＞16.7mmol/L或合并酮癥、嚴(yán)重心腦血管疾病時(shí)避免運(yùn)動(dòng)；-應(yīng)用胰島素或促泌劑者需在運(yùn)動(dòng)前監(jiān)測(cè)血糖（＜5.6mmol/L時(shí)補(bǔ)充碳水化合物），運(yùn)動(dòng)中隨身攜帶糖果防低血糖；-老年患者以低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如太極拳、散步）為主，避免跌倒風(fēng)險(xiǎn)。3.體重管理：超重/肥胖患者（BMI≥24kg/m2）建議3-6個(gè)月內(nèi)減重5%-10%；中心性肥胖（男性腰圍≥90cm、女性≥85cm）需重點(diǎn)減少腹部脂肪。生活方式干預(yù)3個(gè)月體重未達(dá)標(biāo)者，可聯(lián)合藥物（如GLP-1受體激動(dòng)劑）或代謝手術(shù)（BMI≥32.5kg/m2且合并嚴(yán)重并發(fā)癥者）。4.其他干預(yù)：嚴(yán)格戒煙（吸煙可增加胰島素抵抗及大血管病變風(fēng)險(xiǎn)），限制酒精（男性≤25g/日，女性≤15g/日）；改善睡眠（保證7-8小時(shí)/日，阻塞性睡眠呼吸暫停患者需積極治療）；關(guān)注心理健康（抑郁、焦慮可導(dǎo)致血糖波動(dòng)，必要時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)或藥物治療）。（二）藥物治療（分層遞進(jìn)）藥物選擇需綜合考慮患者年齡、病程、HbA1c水平、合并癥（如心血管疾病、慢性腎?。⒌脱秋L(fēng)險(xiǎn)及經(jīng)濟(jì)承受能力，強(qiáng)調(diào)“心腎代謝綜合管理”。1.一線治療：無(wú)禁忌證時(shí)，二甲雙胍為首選藥物（起始劑量500mg/日，逐漸加至1500-2000mg/日）。禁忌證包括：嚴(yán)重腎功能不全（eGFR＜30ml/min·1.73m2）、嚴(yán)重肝功能不全、代謝性酸中毒、酗酒。不耐受者（如胃腸道反應(yīng)）可換用小劑量起始或腸溶/緩釋劑型。2.二線治療（單藥控制不佳，HbA1c7.0%-9.0%）：-合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）或高危因素、慢性心力衰竭（HF）：優(yōu)先選擇GLP-1受體激動(dòng)劑（如司美格魯肽、利拉魯肽）或SGLT2抑制劑（如達(dá)格列凈、恩格列凈），二者均具有明確的心腎保護(hù)作用。-合并慢性腎臟?。–KD，eGFR≥30ml/min·1.73m2）：優(yōu)先SGLT2抑制劑（可降低尿蛋白、延緩腎病進(jìn)展）。-無(wú)明確心腎合并癥：可選擇DPP-4抑制劑（如西格列汀、沙格列汀，低血糖風(fēng)險(xiǎn)低）、格列酮類（如吡格列酮，注意心功能及骨折風(fēng)險(xiǎn)）或磺脲類（如格列齊特，需警惕低血糖）。3.三線治療（二線治療3個(gè)月HbA1c仍＞7.0%或初診HbA1c≥9.0%）：采用兩藥聯(lián)合（如二甲雙胍+GLP-1RA/SGLT2i/DPP-4i），若仍不達(dá)標(biāo)，加用基礎(chǔ)胰島素（如甘精胰島素、地特胰島素，起始劑量0.1-0.2U/kg/日，根據(jù)空腹血糖調(diào)整）。4.胰島素起始與調(diào)整：病程長(zhǎng)、β細(xì)胞功能顯著減退（如空腹C肽＜0.3nmol/L）或合并急性并發(fā)癥（如酮癥酸中毒）時(shí)需盡早啟動(dòng)胰島素。方案選擇：-基礎(chǔ)胰島素：適用于空腹血糖升高為主者，聯(lián)合口服藥控制餐后血糖；-預(yù)混胰島素：適用于餐后血糖升高明顯且生活規(guī)律者；-多次皮下注射（基礎(chǔ)+餐時(shí)）或持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）：適用于血糖波動(dòng)大、脆性糖尿病患者。四、并發(fā)癥防控（一）急性并發(fā)癥1.低血糖：常見(jiàn)于使用胰島素或磺脲類藥物者，表現(xiàn)為心悸、出汗、饑餓感（嚴(yán)重者意識(shí)障礙）。處理：立即口服15-20g葡萄糖（如3-4塊方糖、150ml果汁），15分鐘后復(fù)測(cè)血糖，未糾正重復(fù)一次；意識(shí)障礙者靜脈注射50%葡萄糖40-60ml。預(yù)防：避免空腹運(yùn)動(dòng)，規(guī)律進(jìn)餐，調(diào)整藥物劑量（老年患者HbA1c目標(biāo)可放寬至7.5%-8.5%）。2.高滲高血糖綜合征（HHS）：多見(jiàn)于老年2型糖尿病患者，誘因包括感染、脫水、使用利尿劑等。表現(xiàn)為嚴(yán)重高血糖（＞33.3mmol/L）、高滲透壓（＞320mOsm/kg）、無(wú)明顯酮癥。治療：快速補(bǔ)液（先等滲鹽水，后根據(jù)血鈉調(diào)整），小劑量胰島素靜脈輸注（0.1U/kg/小時(shí)），糾正電解質(zhì)紊亂（重點(diǎn)補(bǔ)鉀）。（二）慢性并發(fā)癥1.微血管病變：-糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）：所有患者確診后應(yīng)每年進(jìn)行眼底檢查（無(wú)散瞳眼底照相或直接眼底鏡），合并腎病或病程＞10年者每6個(gè)月檢查一次。非增殖期DR（NPDR）以控制血糖、血壓、血脂為主；增殖期DR（PDR）或嚴(yán)重NPDR需盡早行激光光凝治療，玻璃體積血或視網(wǎng)膜脫離時(shí)手術(shù)干預(yù)。-糖尿病腎?。―KD）：每年檢測(cè)尿白蛋白/肌酐比值（UACR）及估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）。UACR≥30mg/g者，首選RAAS抑制劑（ACEI/ARB）；eGFR＜60ml/min·1.73m2時(shí)調(diào)整藥物劑量（避免使用經(jīng)腎排泄的藥物如二甲雙胍需減量）；終末期腎病（ESRD）需腎臟替代治療（血液透析、腹膜透析或腎移植）。-糖尿病神經(jīng)病變（DN）：每年進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估（10g尼龍絲試驗(yàn)、128Hz音叉振動(dòng)覺(jué)測(cè)試）。遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（DSPN）以控制血糖、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)（甲鈷胺、α-硫辛酸）及對(duì)癥止痛（普瑞巴林、加巴噴?。橹鳎蛔灾魃窠?jīng)病變（如胃輕癱、直立性低血壓）需個(gè)體化處理（促胃腸動(dòng)力藥、彈力襪）。2.大血管病變：-心血管疾病（CVD）：所有患者需評(píng)估CVD風(fēng)險(xiǎn)（如ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分），高危者給予阿司匹林（75-100mg/日）一級(jí)預(yù)防；已確診CVD者，強(qiáng)化控制LDL-C（目標(biāo)＜1.8mmol/L）、血壓（＜130/80mmHg），優(yōu)先選擇具有心腎保護(hù)的降糖藥物（GLP-1RA/SGLT2i）。-腦血管疾?。汉喜㈩i動(dòng)脈狹窄（＞70%）者需神經(jīng)科會(huì)診，必要時(shí)介入治療；TIA或卒中后患者需嚴(yán)格控制血糖（HbA1c7.0%-7.5%），避免低血糖誘發(fā)再卒中。五、特殊人群管理（一）老年患者（≥65歲）根據(jù)健康狀態(tài)分層管理：-健康狀況良好（無(wú)嚴(yán)重合并癥、預(yù)期壽命＞10年）：HbA1c目標(biāo)＜7.5%，避免使用長(zhǎng)效磺脲類（如格列本脲）及高劑量胰島素（低血糖風(fēng)險(xiǎn)高）；-中等健康（合并1-2種慢性疾病、日常生活需部分協(xié)助）：HbA1c目標(biāo)7.5%-8.0%，優(yōu)先選擇二甲雙胍（eGFR≥45時(shí)可用）、DPP-4i、GLP-1RA（注意胃腸道反應(yīng)）；-健康狀況差（合并終末期疾病、臥床）：HbA1c目標(biāo)8.0%-8.5%，簡(jiǎn)化治療方案（如單藥或基礎(chǔ)胰島素），重點(diǎn)預(yù)防低血糖。（二）兒童青少年（＜18歲）近年兒童青少年2型糖尿病發(fā)病率上升（與肥胖相關(guān)），診斷需排除1型糖尿?。z測(cè)自身抗體）。治療以生活方式干預(yù)為核心，二甲雙胍為一線藥物（最大劑量2000mg/日）；治療3個(gè)月未達(dá)標(biāo)或HbA1c≥8.5%時(shí)加用GLP-1RA（需關(guān)注對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的影響）或胰島素。需定期評(píng)估心理狀態(tài)（肥胖相關(guān)自卑、飲食紊亂），聯(lián)合家庭、學(xué)校共同干預(yù)。（三）圍手術(shù)期管理手術(shù)前：HbA1c控制在7.5%-8.0%（急診手術(shù)除外）；口服降糖藥（除二甲雙胍）術(shù)前1天停用，改用胰島素；腎功能不全者停用二甲雙胍。手術(shù)中：大手術(shù)（＞2小時(shí)）采用靜脈胰島素輸注（目標(biāo)血糖6-10mmol/L）；小手術(shù)可皮下注射短效胰島素。手術(shù)后：盡早恢復(fù)飲食，過(guò)渡至術(shù)前方案；感染或應(yīng)激狀態(tài)下需加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)（每4-6小時(shí)一次）。六、隨訪與評(píng)估建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三級(jí)隨訪體系，根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)分層制定隨訪計(jì)劃：-低危患者（HbA1c＜7.0%、無(wú)并發(fā)癥、治療方案穩(wěn)定）：每3-6個(gè)月門診隨訪，每年完成一次全面評(píng)估（包括體重、血壓、血脂、UACR、eGFR、眼底、神經(jīng)功能）。-中高危患者（HbA1c≥7.0%、合并并發(fā)癥