臨床診療指南-冠心病冠心病（冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。┦怯捎诠跔顒?dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞，引起心肌缺血、缺氧或壞死的一組臨床綜合征，包括慢性冠脈綜合征（CCS）和急性冠脈綜合征（ACS）兩大類。其中，ACS又分為ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定型心絞痛（UA）。本病是全球范圍內(nèi)導(dǎo)致死亡和致殘的主要心血管疾病之一，規(guī)范診療對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。一、流行病學(xué)與危險(xiǎn)因素全球疾病負(fù)擔(dān)研究顯示，冠心病的患病率隨年齡增長(zhǎng)顯著上升，男性發(fā)病高峰在50-70歲，女性因雌激素保護(hù)作用，發(fā)病高峰較男性延遲約10年。我國(guó)流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明，近20年冠心病發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢(shì)，北方地區(qū)高于南方，城市高于農(nóng)村，與人口老齡化、生活方式改變（如高鹽高脂飲食、體力活動(dòng)減少）及代謝性疾病（高血壓、糖尿病、高脂血癥）流行密切相關(guān)。主要危險(xiǎn)因素分為不可變因素和可變因素。不可變因素包括年齡（男性≥45歲，女性≥55歲）、性別（男性風(fēng)險(xiǎn)高于絕經(jīng)前女性）、家族史（早發(fā)冠心病家族史：一級(jí)親屬男性<55歲、女性<65歲發(fā)?。?。可變因素包括：①血脂異常（LDL-C升高、HDL-C降低）；②高血壓（收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg）；③糖尿病（空腹血糖≥7.0mmol/L或糖化血紅蛋白≥6.5%）；④吸煙（包括主動(dòng)及被動(dòng)吸煙）；⑤肥胖（BMI≥28kg/m2或腹型肥胖：男性腰圍≥90cm，女性≥85cm）；⑥缺乏體力活動(dòng)（每周運(yùn)動(dòng)<150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)）；⑦社會(huì)心理因素（長(zhǎng)期壓力、抑郁）。其中，LDL-C升高是動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的核心驅(qū)動(dòng)因素，控制LDL-C水平可顯著降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。二、病理生理機(jī)制冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展是多因素參與的慢性炎癥過(guò)程。初始階段，內(nèi)皮細(xì)胞在危險(xiǎn)因素（如高血壓、氧化型LDL）作用下功能受損，通透性增加，血液中的LDL-C滲入內(nèi)皮下并被氧化修飾，激活單核細(xì)胞黏附并遷移至內(nèi)膜，分化為巨噬細(xì)胞后吞噬氧化LDL，形成泡沫細(xì)胞，構(gòu)成脂質(zhì)點(diǎn)或脂紋（早期病變）。隨著病程進(jìn)展，平滑肌細(xì)胞增殖并遷移至內(nèi)膜，合成大量細(xì)胞外基質(zhì)（如膠原、彈力纖維），形成纖維帽覆蓋脂質(zhì)核心，發(fā)展為纖維斑塊（穩(wěn)定斑塊）。當(dāng)斑塊受到血流剪切力、炎癥因子（如TNF-α、MMPs）作用時(shí)，纖維帽變薄、破裂，暴露內(nèi)皮下組織（膠原、組織因子），激活血小板和凝血系統(tǒng)，形成血栓。若血栓完全閉塞冠脈，導(dǎo)致對(duì)應(yīng)心肌持續(xù)缺血超過(guò)20-30分鐘，即發(fā)生心肌梗死；若血栓未完全閉塞或自溶，則表現(xiàn)為UA或NSTEMI。此外，冠脈痙攣（尤其在吸煙、應(yīng)激狀態(tài)下）或微血管功能障礙（如糖尿病患者）也可導(dǎo)致心肌缺血，稱為“非阻塞性冠心病”。三、臨床表現(xiàn)與分型（一）慢性冠脈綜合征（CCS）以穩(wěn)定型心絞痛為典型表現(xiàn)，癥狀特點(diǎn)為：①部位：胸骨后或心前區(qū)，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)、下頜或上腹部；②性質(zhì)：壓迫感、緊縮感或燒灼感，而非針刺樣或刀割樣疼痛；③誘因：體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、寒冷或飽食；④持續(xù)時(shí)間：3-5分鐘，休息或含服硝酸甘油（1-3分鐘）可緩解；⑤緩解方式：停止活動(dòng)或使用硝酸酯類藥物。部分患者（如糖尿病、老年患者）可表現(xiàn)為不典型癥狀，如乏力、上腹不適、呼吸困難（“心絞痛等同癥狀”），需提高警惕。（二）急性冠脈綜合征（ACS）1.STEMI：胸痛程度更劇烈，持續(xù)時(shí)間>30分鐘，含服硝酸甘油無(wú)效，常伴出汗、惡心、嘔吐、瀕死感；心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高（2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)≥1mm），心肌損傷標(biāo)志物（肌鈣蛋白I/T、CK-MB）動(dòng)態(tài)升高。2.NSTEMI/UA：胸痛性質(zhì)與STEMI相似，但程度較輕或持續(xù)時(shí)間較短（UA<20分鐘，NSTEMI>20分鐘）；心電圖無(wú)ST段抬高（可表現(xiàn)為ST段壓低或T波倒置），NSTEMI患者肌鈣蛋白升高，UA則正常或輕度升高（未達(dá)診斷標(biāo)準(zhǔn)）。四、輔助檢查（一）常規(guī)檢查1.心電圖：是診斷心肌缺血的首選無(wú)創(chuàng)檢查。靜息心電圖約50%的CCS患者無(wú)異常，發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)ST段壓低（≥0.5mm）、T波倒置或低平；STEMI急性期表現(xiàn)為ST段抬高，恢復(fù)期出現(xiàn)病理性Q波和T波倒置。2.心肌損傷標(biāo)志物：高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）是診斷心肌梗死的核心指標(biāo)，發(fā)病3-4小時(shí)開(kāi)始升高，12-24小時(shí)達(dá)峰值，持續(xù)7-14天。CK-MB特異性低于肌鈣蛋白，主要用于判斷再梗死（發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)再次升高）。（二）功能學(xué)檢查1.運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)：適用于CCS患者癥狀不典型或靜息心電圖正常者。陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)胸痛或等效癥狀，同時(shí)ST段水平型或下斜型壓低≥1mm（持續(xù)≥2分鐘）。禁忌證包括急性冠脈事件、嚴(yán)重心律失常、心功能不全。2.負(fù)荷影像學(xué)檢查：①超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)（多巴酚丁胺或運(yùn)動(dòng)負(fù)荷）：通過(guò)觀察室壁運(yùn)動(dòng)異常判斷缺血區(qū)域；②核素心肌灌注顯像（SPECT或PET）：顯示心肌血流灌注缺損，評(píng)估缺血范圍和嚴(yán)重程度；③心臟磁共振（CMR）：可同時(shí)評(píng)估心肌灌注、存活心肌及瘢痕組織，準(zhǔn)確性高但費(fèi)用較高。（三）影像學(xué)檢查1.冠脈CT血管造影（CCTA）：作為無(wú)創(chuàng)性冠脈解剖評(píng)估手段，適用于低-中?；颊撸ㄈ绨Y狀不典型、心電圖無(wú)明顯異常）的篩查。可清晰顯示冠脈狹窄程度（≥50%為有意義狹窄），并判斷斑塊性質(zhì)（鈣化、非鈣化或混合斑塊）。2.冠脈造影（CAG）：是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可明確冠脈病變部位、狹窄程度（直徑狹窄≥70%為重度狹窄，左主干≥50%視為重度）及側(cè)支循環(huán)情況。適用于ACS患者、CCS患者經(jīng)無(wú)創(chuàng)檢查提示中-高危缺血或藥物治療無(wú)效者。五、診斷與鑒別診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.慢性冠脈綜合征：根據(jù)典型心絞痛癥狀、危險(xiǎn)因素、無(wú)創(chuàng)檢查提示心肌缺血證據(jù)（如運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性、負(fù)荷影像學(xué)灌注缺損），結(jié)合CCTA或CAG顯示冠脈狹窄≥50%可確診。2.急性心肌梗死：滿足以下3條中的2條即可診斷：①心肌損傷標(biāo)志物（hs-cTn）升高超過(guò)99百分位上限；②缺血癥狀（胸痛或等效癥狀）；③心電圖ST段抬高/壓低或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯；④影像學(xué)證據(jù)（如CMR顯示心肌梗死）。（二）鑒別診斷需與以下疾病相鑒別：1.非心源性胸痛：①胃食管反流?。ㄐ毓呛鬅聘?，與體位相關(guān)，抗酸藥可緩解）；②肋間神經(jīng)痛（刺痛，沿肋間分布，咳嗽或深呼吸加重）；③胸膜炎（單側(cè)胸痛，與呼吸相關(guān)，可聞及胸膜摩擦音）。2.其他心血管疾病：①主動(dòng)脈夾層（撕裂樣劇痛，向背部放射，血壓雙側(cè)不對(duì)稱）；②肺栓塞（突發(fā)呼吸困難、胸痛，D-二聚體升高，CT肺動(dòng)脈造影可確診）；③心包炎（銳痛，前傾位緩解，心電圖廣泛ST段弓背向下抬高）。六、治療原則（一）一般治療所有患者均需立即停止活動(dòng)，保持安靜，給予吸氧（血氧飽和度<90%時(shí)），監(jiān)測(cè)生命體征（心率、血壓、血氧）。ACS患者需絕對(duì)臥床休息1-3天（視病情調(diào)整），建立靜脈通路，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（至少24小時(shí)）。（二）藥物治療1.抗血小板治療：-急性冠脈綜合征：負(fù)荷劑量阿司匹林（300mg）+替格瑞洛（180mg）或氯吡格雷（300mg，替格瑞洛不耐受時(shí)），之后阿司匹林（100mg/d）長(zhǎng)期維持，替格瑞洛（90mgbid）或氯吡格雷（75mg/d）維持至少12個(gè)月（若出血風(fēng)險(xiǎn)低，可延長(zhǎng)至3年）。-慢性冠脈綜合征：?jiǎn)嗡幇⑺酒チ郑?00mg/d）長(zhǎng)期維持；若存在高缺血風(fēng)險(xiǎn)（如糖尿病、多支病變）且出血風(fēng)險(xiǎn)低，可考慮阿司匹林+替格瑞洛（60mgbid）或氯吡格雷（75mg/d）雙抗治療1-3年。2.調(diào)脂治療：目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C<1.8mmol/L（或降幅≥50%），極高危患者（如合并糖尿病、ACS史）需LDL-C<1.4mmol/L。首選他汀類藥物（如阿托伐他汀20-40mg/d、瑞舒伐他汀10-20mg/d），若未達(dá)標(biāo)可聯(lián)合依折麥布（10mg/d）或PCSK9抑制劑（如阿利西尤單抗、依洛尤單抗）。3.抗心肌缺血治療：-β受體阻滯劑：首選美托洛爾（25-100mgbid）或比索洛爾（2.5-10mgqd），目標(biāo)心率55-60次/分（ACS患者可降至50-60次/分），禁忌證為嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（<50次/分）、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、哮喘。-硝酸酯類：用于緩解急性發(fā)作（硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含服）或預(yù)防（單硝酸異山梨酯20-40mgbid），需注意耐藥性（每日應(yīng)有8-12小時(shí)無(wú)藥間期）。-鈣通道阻滯劑（CCB）：用于β受體阻滯劑禁忌或效果不佳者，推薦非二氫吡啶類（如地爾硫?30-90mgtid）或長(zhǎng)效二氫吡啶類（如氨氯地平5-10mgqd），避免短效硝苯地平。4.其他藥物：-腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑：合并高血壓、糖尿病或心功能不全者，首選ACEI（如雷米普利2.5-10mgqd）或ARB（如纈沙坦80-160mgqd）；若LVEF≤40%，可加用醛固酮受體拮抗劑（如螺內(nèi)酯20mgqd）。-降糖治療：糖尿病患者目標(biāo)HbA1c<7.0%（一般情況差者可放寬至7.5-8.0%），優(yōu)先選擇具有心血管獲益的藥物（如SGLT2抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑）。（三）血運(yùn)重建治療1.經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）：-ACS患者（STEMI首選）：STEMI需在發(fā)病12小時(shí)內(nèi)（最佳2小時(shí)）行直接PCI（門(mén)-球時(shí)間≤90分鐘）；NSTEMI/UA患者根據(jù)GRACE評(píng)分（高危：≥140分）建議2小時(shí)內(nèi)緊急P(pán)CI，中危（109-139分）24小時(shí)內(nèi)，低危（≤108分）72小時(shí)內(nèi)。-CCS患者：適用于藥物治療后仍有癥狀（CCS3-4級(jí)）、無(wú)創(chuàng)檢查提示中-高危缺血（缺血面積>10%左室）或左主干/前降支近端嚴(yán)重狹窄（≥50%）。2.冠脈旁路移植術(shù)（CABG）：-適應(yīng)癥：左主干病變（SYNTAX評(píng)分≥33）、三支病變（尤其合并糖尿病或LVEF<50%）、PCI術(shù)后再狹窄或無(wú)法完全血運(yùn)重建者。-橋血管選擇：乳內(nèi)動(dòng)脈（左乳內(nèi)動(dòng)脈吻合前降支，10年通暢率>90%）為首選，大隱靜脈作為次選（10年通暢率約50%）。（四）特殊人群管理1.老年患者（≥75歲）：需綜合評(píng)估生理年齡（而非Chronologicalage），藥物劑量需個(gè)體化（如β受體阻滯劑起始劑量減半），血運(yùn)重建需權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)（如腎功能不全增加對(duì)比劑腎病風(fēng)險(xiǎn)），優(yōu)先選擇創(chuàng)傷小的治療（如PCI）。2.糖尿病患者：冠脈病變多為彌漫性、多支病變，推薦更嚴(yán)格的LDL-C目標(biāo)（<1.4mmol/L），血運(yùn)重建首選CABG（尤其合并多支病變），降糖藥物優(yōu)選SGLT2抑制劑（如達(dá)格列凈10mgqd）以降低心衰風(fēng)險(xiǎn)。3.慢性腎?。–KD）患者：eGFR<60ml/min/1.73m2時(shí)，需調(diào)整抗血小板藥物（如氯吡格雷無(wú)需調(diào)整劑量，替格瑞洛減量至60mgbid），造影前充分水化（0.9%氯化鈉1ml/kg/h，術(shù)前3小時(shí)至術(shù)后6小時(shí)），避免使用大劑量對(duì)比劑（<5ml/kg）。七、隨訪與預(yù)后所有患者出院后需建立長(zhǎng)期隨訪檔案，隨訪內(nèi)容包括：①癥狀評(píng)估（是否仍有胸痛、呼吸困難）；②危險(xiǎn)因素控制（血壓<130/80mmHg，LDL-C達(dá)標(biāo)，HbA1c<7.0%，戒煙）；③藥物依從性（監(jiān)測(cè)有無(wú)出血、肌痛等不良反應(yīng)