中國臨床腫瘤學會（CSCO）胃癌診療指南（2025版胃癌作為我國發(fā)病率和死亡率均居前列的惡性腫瘤，其規(guī)范化診療對改善患者預后至關重要。）基于近年來國內(nèi)外高質(zhì)量臨床研究證據(jù)，結合我國臨床實踐特點，對胃癌診療全流程進行了系統(tǒng)更新，涵蓋診斷、分期、治療及全程管理等核心環(huán)節(jié)，旨在為臨床提供更精準、更可及的指導。一、診斷與評估胃癌的早期診斷依賴多模態(tài)檢查手段的聯(lián)合應用。臨床癥狀方面，除上腹痛、腹脹、納差等非特異性表現(xiàn)外，對存在長期幽門螺桿菌（Hp）感染史、胃癌家族史、慢性萎縮性胃炎或腸上皮化生等高危人群，需加強篩查意識。內(nèi)鏡檢查仍是胃癌診斷的金標準，2025版指南特別強調(diào)高清白光內(nèi)鏡（WLE）聯(lián)合窄帶成像（NBI）或熒光內(nèi)鏡（FICE）的應用，可顯著提高早期胃癌（EGC）的檢出率。對于疑似病變，規(guī)范的活檢取材應至少獲取6塊組織，避免遺漏浸潤深度或分化程度的判斷。超聲內(nèi)鏡（EUS）在T分期評估中具有不可替代的價值，推薦用于判斷腫瘤浸潤深度（T1-T4）及胃周淋巴結轉移（N分期），其對T分期的準確率可達85%-90%。影像學評估方面，增強CT（三期掃描）是局部進展期胃癌（LAGC）術前分期的核心手段，重點關注腫瘤與周圍器官的關系（如胰腺、肝臟、結腸）及遠處轉移（肝、腹膜、卵巢等）。PET-CT在檢測遠處轉移及評估治療反應中顯示出優(yōu)勢，但鑒于成本限制，推薦用于常規(guī)影像學陰性但臨床高度懷疑轉移的患者。病理學診斷需明確組織學類型（如Lauren分型：腸型、彌漫型、混合型）、分化程度（高/中/低分化）、浸潤深度（黏膜層、黏膜下層、固有肌層、漿膜層）及脈管/神經(jīng)侵犯。分子檢測是精準治療的基礎，指南要求所有初診胃癌患者常規(guī)檢測以下生物標志物：-HER2狀態(tài)：采用IHC聯(lián)合FISH檢測，IHC3+或FISH陽性定義為HER2陽性（約占15%-30%）；-MSI/MMR狀態(tài)：通過PCR檢測MSI或IHC檢測MMR蛋白（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2），MSI-H/dMMR約占5%-8%；-PD-L1表達：采用CPS評分（腫瘤細胞及免疫細胞陽性比例），CPS≥5提示可能從免疫治療中獲益；-此外，推薦有條件的中心檢測Claudin18.2（CLDN18.2）表達（陽性率約40%-50%），為ADC藥物治療提供依據(jù)。二、分期系統(tǒng)更新2025版指南采用AJCC/UICC第9版胃癌分期標準（2023年發(fā)布），結合中國人群數(shù)據(jù)對部分分期閾值進行調(diào)整。臨床分期（cTNM）基于內(nèi)鏡、EUS、CT等檢查結果，病理分期（pTNM）則以手術標本為依據(jù)。特別強調(diào)：-T分期中，T1分為T1a（黏膜固有層或黏膜肌層）和T1b（黏膜下層），T4分為T4a（侵犯漿膜層）和T4b（侵犯鄰近結構）；-N分期根據(jù)轉移淋巴結數(shù)目：N0（0枚）、N1（1-2枚）、N2（3-6枚）、N3（≥7枚），其中N3進一步分為N3a（7-15枚）和N3b（≥16枚）；-M分期中，腹膜轉移（包括肉眼可見的腹膜結節(jié)或腹水細胞學陽性）定義為M1，單個器官轉移（如肝轉移灶≤3個且最大徑≤5cm）與多器官轉移的預后分層更細化。對于LAGC（cT3-4a/N+），推薦腹腔鏡探查（LAP）評估腹膜轉移（PM），尤其是CT提示腹膜增厚、網(wǎng)膜結節(jié)或CA125升高的患者。LAP陰性者可接受根治性手術，陽性者則轉為系統(tǒng)性治療。三、治療策略優(yōu)化（一）早期胃癌（EGC，T1N0M0）EGC的治療目標是根治性切除，同時保留胃功能。內(nèi)鏡下黏膜切除術（EMR）適用于直徑≤2cm、分化型、無潰瘍、局限于黏膜層的病變；內(nèi)鏡黏膜下剝離術（ESD）可切除更大（≤4cm）或合并潰瘍的黏膜層病變，以及部分黏膜下層淺層（SM1，浸潤深度≤500μm）病變。ESD的完整切除率（R0）可達90%以上，顯著降低局部復發(fā)風險。手術治療推薦腹腔鏡或開腹胃部分切除術（胃楔形切除或近端/遠端胃切除），淋巴結清掃范圍為D1（僅清掃第1站淋巴結）。術后病理若提示淋巴結轉移、SM2浸潤（>500μm）、脈管侵犯或低分化，則需追加D2淋巴結清掃或輔助化療（如SOX方案：奧沙利鉑+替吉奧）。（二）局部進展期胃癌（LAGC，cT2-4a/N+M0）LAGC的治療模式已從“手術為主”轉變?yōu)椤皣中g期綜合治療優(yōu)先”。新輔助治療的核心目標是降期、提高R0切除率并延長生存。1.新輔助化療：推薦方案包括FLOT（多西他賽+奧沙利鉑+亞葉酸鈣+5-FU）、SOX（奧沙利鉑+替吉奧）或XELOX（奧沙利鉑+卡培他濱）。FLOT方案在歐洲SPIRIT試驗中顯示更高的病理完全緩解（pCR）率（16%vs7%）及3年總生存（OS）優(yōu)勢（53%vs48%），但需關注血液學毒性；SOX/XELOX方案因口服藥物的便利性更適合中國患者，JCOG0501研究證實其可使R0切除率提升至92%。2.新輔助免疫治療：基于CheckMate648（nivolumab聯(lián)合化療）和KEYNOTE-585（pembrolizumab聯(lián)合化療）試驗的陽性結果，指南將PD-1抑制劑聯(lián)合化療（如信迪利單抗+SOX）納入HER2陰性、PD-L1CPS≥5患者的Ⅱ級推薦（證據(jù)等級1A）。新輔助免疫治療的pCR率可達20%-25%，但需警惕免疫相關不良反應（irAEs），如肺炎、肝炎，需多學科團隊（MDT）密切監(jiān)測。3.手術治療：根治性手術的核心是D2淋巴結清掃（清掃第1、2站淋巴結），要求淋巴結清掃數(shù)目≥16枚。腹腔鏡手術（LAG）在CLAP-07等研究中證實與開腹手術（OG）的3年OS相當（78%vs76%），且創(chuàng)傷更小、恢復更快，推薦用于cT2-3N0-1患者；機器人手術因三維視野和精準操作優(yōu)勢，可用于復雜病例（如T4a侵犯胰腺）。保留功能手術（如保留幽門的胃切除術）適用于胃體中上部腫瘤，可減少術后傾倒綜合征的發(fā)生。4.輔助治療：術后病理提示R1切除或pT3-4/N+的患者需接受輔助化療，首選SOX或CAPOX（奧沙利鉑+卡培他濱）方案，療程6個月。對于新輔助治療后未達pCR的患者，推薦檢測循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA），陽性者可延長輔助治療至8個月或聯(lián)合免疫治療（如替雷利珠單抗）。（三）轉移性胃癌（mGC，M1）mGC的治療以延長生存、改善生活質(zhì)量為目標，根據(jù)分子分型制定個體化方案。1.一線治療-HER2陽性（IHC3+或FISH+）：曲妥珠單抗聯(lián)合化療（如FLOT或CAPOX）仍是標準方案（OS16-18個月）。DESTINY-Gastric02研究顯示，德曲妥珠單抗（DS-8201）在曲妥珠單抗經(jīng)治患者中客觀緩解率（ORR）達41.3%，OS延長至12.1個月，因此指南將其推薦為一線后線治療的Ⅰ級選擇。雙靶向治療（曲妥珠單抗+帕妥珠單抗）在KEYNOTE-811試驗中ORR提升至74%（vs51%），但OS獲益未達統(tǒng)計學意義，暫作為Ⅱ級推薦（需結合患者經(jīng)濟條件）。-HER2陰性：根據(jù)PD-L1狀態(tài)分層：-PD-L1CPS≥5：免疫聯(lián)合化療（如pembrolizumab+CAPOX或nivolumab+FLOT）為Ⅰ級推薦，CheckMate649研究顯示OS延長至14.4個月（vs11.1個月）；-PD-L1CPS<5或未知：化療單藥（如替吉奧或卡培他濱）或聯(lián)合化療（SOX/XELOX）為基礎治療；-MSI-H/dMMR：無論PD-L1狀態(tài)，推薦帕博利珠單抗單藥（KEYNOTE-059研究OS23.5個月）；-CLDN18.2陽性：Zolbetuximab聯(lián)合CAPOX在SPOTLIGHT試驗中PFS延長至10.6個月（vs8.2個月），推薦為Ⅱ級選擇（需檢測CLDN18.2表達≥70%）。2.二線治療一線治療進展后，根據(jù)既往治療方案選擇：-未使用過紫杉類藥物：推薦紫杉醇或多西他賽單藥；-抗HER2治療失?。篋S-8201或拉帕替尼聯(lián)合紫杉醇；-免疫治療失?。簱Q用不同作用機制的化療藥物（如伊立替康）或嘗試TKI（如阿帕替尼，三線及以上推薦）；-所有患者均應評估參加臨床試驗的可能性，尤其是針對Claudin18.2、NTRK融合等新型靶點的ADC或小分子藥物。3.支持治療支持治療貫穿全程，重點包括：-營養(yǎng)管理：約60%的mGC患者存在中重度營養(yǎng)不良，推薦使用NRS-2002量表評估，血清前白蛋白<150mg/L或體重下降>10%者需早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），必要時聯(lián)合腸外營養(yǎng)（PN）；-疼痛控制：遵循WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則，內(nèi)臟痛可聯(lián)合使用加巴噴丁或普瑞巴林；-癥狀管理：惡心嘔吐予5-HT3受體拮抗劑（如帕洛諾司瓊）聯(lián)合NK-1受體拮抗劑（如阿瑞匹坦）；腹水患者予利尿劑（呋塞米+螺內(nèi)酯），大量腹水可行腹腔熱灌注化療（HIPEC）；-心理干預：焦慮抑郁發(fā)生率達40%，推薦PHQ-9和GAD-7量表篩查，必要時聯(lián)合心理治療或SSRIs類藥物。四、全程管理與隨訪胃癌患者的全程管理強調(diào)多學科協(xié)作（MDT），由外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、影像科、病理科等共同制定個體化方案。隨訪計劃根據(jù)分期制定：-EGC術后：每6個月胃鏡+CT檢查，持續(xù)5年；-LAGC術后：前2年每3個月復查腫瘤標志物（C