中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)乳腺癌指南2025中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）乳腺癌指南作為我國(guó)乳腺癌診療的核心參考依據(jù)，始終以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，結(jié)合中國(guó)人群特征與臨床實(shí)踐需求，動(dòng)態(tài)更新診療策略。2025版指南在延續(xù)“精準(zhǔn)、規(guī)范、個(gè)體化”核心理念的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步強(qiáng)化多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式，整合最新臨床研究成果與真實(shí)世界數(shù)據(jù)，重點(diǎn)優(yōu)化分子分型指導(dǎo)下的全程管理，覆蓋從早期篩查、精準(zhǔn)診斷到綜合治療及長(zhǎng)期隨訪的全周期路徑，為臨床提供更具操作性的實(shí)踐指導(dǎo)。一、流行病學(xué)特征與高危人群管理的更新近年來(lái)，我國(guó)乳腺癌發(fā)病率以每年3%~4%的速度遞增，2023年國(guó)家癌癥中心數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌已躍居女性惡性腫瘤發(fā)病首位，年均新發(fā)病例約45萬(wàn)，且呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)（診斷中位年齡48~50歲，較西方人群早10~15年）。2025版指南基于中國(guó)女性乳腺癌篩查與早診隊(duì)列研究（CBCS）最新數(shù)據(jù)，對(duì)高危人群定義進(jìn)行細(xì)化：除家族史（一級(jí)親屬50歲前確診乳腺癌或攜帶BRCA1/2致病性突變）、月經(jīng)生育因素（初潮≤12歲、絕經(jīng)≥55歲、未生育或首胎≥35歲）外，新增“長(zhǎng)期（＞5年）使用外源性雌激素（如絕經(jīng)后激素替代治療未聯(lián)合孕激素）”“致密型乳腺（BI-RADSC/D類）”“既往乳腺導(dǎo)管不典型增生或小葉原位癌病史”等風(fēng)險(xiǎn)因素。針對(duì)高危人群，指南明確推薦：①40歲起每年1次乳腺X線檢查聯(lián)合超聲（致密型乳腺優(yōu)先選擇超聲或MRI）；②BRCA1/2突變攜帶者建議30歲起每年1次乳腺M(fèi)RI（釓對(duì)比劑增強(qiáng)）聯(lián)合超聲；③對(duì)Gail模型5年風(fēng)險(xiǎn)≥1.7%或CBCS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型高危者，可考慮進(jìn)行化學(xué)預(yù)防（如他莫昔芬或雷洛昔芬），但需嚴(yán)格評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)及用藥依從性。二、精準(zhǔn)診斷體系的深化與標(biāo)準(zhǔn)化2025版指南在診斷環(huán)節(jié)強(qiáng)調(diào)“分子分型先行”，要求所有浸潤(rùn)性乳腺癌患者治療前必須完成ER、PR、HER2（IHC/FISH）及Ki-67檢測(cè)，其中Ki-67的檢測(cè)需采用標(biāo)準(zhǔn)化判讀（計(jì)數(shù)熱點(diǎn)區(qū)域≥500個(gè)腫瘤細(xì)胞，陽(yáng)性閾值推薦≤20%為低表達(dá)，＞30%為高表達(dá)，20%~30%建議重復(fù)檢測(cè)或結(jié)合其他指標(biāo)）。對(duì)于新輔助治療后標(biāo)本，需同步評(píng)估治療反應(yīng)（如Miller-Payne分級(jí)）及殘留病灶的分子特征（尤其是HER2狀態(tài)是否轉(zhuǎn)化），為后續(xù)治療調(diào)整提供依據(jù)。影像學(xué)評(píng)估方面，指南納入AI輔助診斷技術(shù)的臨床應(yīng)用規(guī)范：①乳腺X線AI系統(tǒng)需通過(guò)國(guó)家藥監(jiān)局（NMPA）三類認(rèn)證，其初篩陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（PPV）需≥25%；②超聲AI對(duì)BI-RADS4類結(jié)節(jié)的良惡性鑒別敏感度需≥90%，特異度≥85%；③MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)（DCE-MRI）聯(lián)合AI后處理可提高小病灶（≤1cm）檢出率，但需避免過(guò)度診斷（尤其是導(dǎo)管原位癌）。此外，循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）檢測(cè)被推薦用于不可手術(shù)局部晚期或轉(zhuǎn)移性乳腺癌的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（如每3個(gè)月1次），以早期發(fā)現(xiàn)耐藥突變（如ESR1、PIK3CA）。三、早期乳腺癌治療策略的優(yōu)化（一）手術(shù)治療：從“最小化”到“個(gè)體化”2025版指南進(jìn)一步擴(kuò)大保乳手術(shù)適應(yīng)癥，將腫瘤最大徑≤5cm（原≤3cm）且滿足“腫瘤-乳房體積比合理”（如乳房體積＞300ml時(shí)腫瘤≤5cm）的患者納入保乳候選，同時(shí)強(qiáng)調(diào)“切緣陰性”的定義為“墨染切緣無(wú)腫瘤細(xì)胞”（取消原“2mm安全界”要求）。前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）的應(yīng)用范圍擴(kuò)展至cN0患者（無(wú)論腫瘤大?。?，示蹤劑推薦“納米碳+γ探針”雙示蹤（檢出率≥95%），對(duì)于前哨淋巴結(jié)1~2枚陽(yáng)性且計(jì)劃接受全乳放療的患者，可豁免腋窩淋巴結(jié)清掃（ALND）。乳房重建方面，指南新增“即刻重建優(yōu)先”原則，推薦根據(jù)患者體型、腫瘤位置選擇假體植入（優(yōu)先光面假體，降低包膜攣縮風(fēng)險(xiǎn)）或自體組織移植（如DIEP皮瓣），并強(qiáng)調(diào)重建需在MDT團(tuán)隊(duì)（外科、整形科、放療科）共同評(píng)估下決策。（二）系統(tǒng)治療：基于分子分型的分層管理1.Luminal型（ER+/PR+/HER2-）：指南明確“內(nèi)分泌治療為主，化療降階”的核心策略。輔助治療中，對(duì)于高?；颊撸ㄈ鏣≥2cm、淋巴結(jié)陽(yáng)性、Ki-67＞30%），推薦“內(nèi)分泌治療+CDK4/6抑制劑”（如哌柏西利、阿貝西利）2年（原1年），證據(jù)級(jí)別從2A提升至1B；對(duì)于中?；颊撸═1cN0且Ki-6720%~30%），可選擇“他莫昔芬5年”或“依西美坦+卵巢功能抑制（OFS）5年”（需結(jié)合患者年齡，＜35歲推薦OFS）。新輔助治療中，Luminal型患者僅推薦在“臨床懷疑有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)”（如cT4或cN2-3）時(shí)使用“內(nèi)分泌治療+CDK4/6抑制劑”作為橋接，避免過(guò)度化療。2.HER2陽(yáng)性型（HER2+/任何ER/PR狀態(tài)）：指南強(qiáng)化“雙靶全程覆蓋”理念，輔助治療標(biāo)準(zhǔn)方案更新為“曲妥珠單抗+帕妥珠單抗（雙靶）+紫杉類化療”（THP方案）1年，對(duì)于高危患者（如淋巴結(jié)陽(yáng)性或激素受體陰性），推薦延長(zhǎng)雙靶至14周期（原12周期）；新輔助治療中，“雙靶+多西他賽+卡鉑”（THP-Cb）方案的pCR率（病理完全緩解）被證實(shí)可達(dá)58%（中國(guó)人群數(shù)據(jù)），推薦用于cT2-4或cN1-3患者，若新輔助后未達(dá)pCR，輔助階段需序貫?zāi)卫婺釓?qiáng)化治療（1年）。此外，新型抗體偶聯(lián)藥物（ADC）德曲妥珠單抗（T-DXd）被納入“輔助治療后復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移患者的二線首選”（證據(jù)級(jí)別1A），其對(duì)HER2低表達(dá)（IHC1+或2+/FISH-）患者的療效（ORR37%）也被特別標(biāo)注。3.三陰性乳腺癌（TNBC，ER-/PR-/HER2-）：指南首次將“免疫治療前移”寫入標(biāo)準(zhǔn)方案，對(duì)于cT1c（≥1cm）或cN+的早期TNBC，推薦新輔助治療采用“白蛋白紫杉醇+卡鉑+帕博利珠單抗”（TPCb-Pembro）6周期，pCR率可達(dá)65%（較單純化療提高20%）；輔助治療中，新輔助未達(dá)pCR者需序貫阿替利珠單抗1年（證據(jù)來(lái)自KEYNOTE-522研究中國(guó)亞組）。靶向治療方面，BRCA1/2突變患者的輔助治療推薦奧拉帕利（3年），而PIK3CA突變（約20%TNBC）患者可考慮在轉(zhuǎn)移階段使用alpelisib聯(lián)合化療（證據(jù)級(jí)別2B）。四、晚期乳腺癌的全程管理與創(chuàng)新突破晚期乳腺癌（MBC）的治療目標(biāo)從“延長(zhǎng)生存”向“改善生活質(zhì)量+精準(zhǔn)控病”升級(jí)。2025版指南根據(jù)轉(zhuǎn)移部位（內(nèi)臟危象/非內(nèi)臟轉(zhuǎn)移）、分子分型及治療線數(shù)細(xì)化方案：-Luminal型MBC：一線治療推薦“CDK4/6抑制劑（如阿貝西利）+芳香化酶抑制劑（AI）”（PFS28.2個(gè)月），內(nèi)臟轉(zhuǎn)移患者可聯(lián)合西達(dá)本胺（HDAC抑制劑）；二線治療中，ESR1突變患者優(yōu)先選擇口服SERD（如giredestrant），PI3KCA突變者推薦“alpelisib+氟維司群”（需監(jiān)測(cè)高血糖）。-HER2陽(yáng)性MBC：一線治療維持“雙靶+紫杉類”（PFS24.3個(gè)月），腦轉(zhuǎn)移患者推薦T-DXd（穿透血腦屏障率30%）；后線治療中，HER2過(guò)表達(dá)（IHC3+）患者可使用維迪西妥單抗（RC48），HER2低表達(dá)（IHC2+/FISH-或1+）患者則推薦T-DXd（ORR35%）。-TNBCMBC：一線治療推薦“免疫檢查點(diǎn)抑制劑（如替雷利珠單抗）+白蛋白紫杉醇”（PFS7.6個(gè)月），PD-L1CPS≥10患者獲益更顯著；二線治療中，PARP抑制劑（如他拉唑帕尼）對(duì)胚系BRCA突變患者的PFS達(dá)8.6個(gè)月（對(duì)比化療5.6個(gè)月），而NTRK融合陽(yáng)性患者可使用拉羅替尼（ORR75%）。五、隨訪與康復(fù)的規(guī)范化實(shí)施指南強(qiáng)調(diào)“隨訪即治療”，要求所有乳腺癌患者建立電子隨訪檔案，隨訪內(nèi)容涵蓋復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)、第二原發(fā)癌篩查及生活質(zhì)量評(píng)估。具體方案：①術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月1次（包括臨床檢查、超聲、腫瘤標(biāo)志物CA15-3），3~5年每6個(gè)月1次，5年后每年1次；②乳腺X線檢查每12~24個(gè)月1次（保乳患者需每年1次）；③骨密度檢測(cè)（DXA）每2年1次（長(zhǎng)期內(nèi)分泌治療患者）；④心理評(píng)估（使用PHQ-9量表）每6個(gè)月1次，焦慮/抑郁評(píng)分≥10分者需轉(zhuǎn)介心理科?？祻?fù)指導(dǎo)方面，推薦“150分鐘/周中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、游泳）”聯(lián)合“抗阻訓(xùn)練（每周2次）”，可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)18%；飲食建議采用“地中海飲食模式”（增加魚類、堅(jiān)果、橄欖油攝入，減少紅肉及加工食品）。六、特殊人群的個(gè)體化處理1.年輕乳腺癌（≤35歲）：指南關(guān)注生育需求，推薦化療前進(jìn)行卵巢組織凍存（≥25歲）或卵母細(xì)胞凍存（＜25歲），內(nèi)分泌治療期間使用OFS（如戈舍瑞林）保護(hù)卵巢功能；同時(shí)，年輕患者HER2陽(yáng)性比例更高（約35%），需強(qiáng)化靶向治療（如雙靶延長(zhǎng)至14周期）。2.老年乳腺癌（≥70歲）：引入老年綜合評(píng)估（CGA）工具，根據(jù)軀體功能（ADL評(píng)分）、認(rèn)知狀態(tài)（MMSE評(píng)分）及合并癥（CCI評(píng)分）分為“適合治療”“部分適合”“不適合”三類。適合治療者可接受標(biāo)準(zhǔn)方案（劑量調(diào)整），部分適合者選擇單藥化療（如卡培他濱）或內(nèi)分泌單藥（如氟維司群），不適合者以最佳支持治療為主。3.合并基礎(chǔ)疾病患者：糖尿病患者需避免使用PI3KCA抑制劑（如alpelisib），優(yōu)先選擇CDK4/6抑制劑；心血管疾病患者慎用蒽環(huán)類藥物（左室射血分?jǐn)?shù)＜50%時(shí)禁用），換用紫杉類或白蛋白紫杉醇；肝腎功能不全者調(diào)