中國熱射病診斷與治療指南(2025版)解讀課件熱射病作為最嚴(yán)重的中暑類型，以核心體溫＞40℃、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙為特征，常伴隨多器官功能衰竭（MODS），死亡率高達(dá)30%-70%。隨著全球氣候變暖及極端高溫事件頻發(fā)，我國近年熱射病發(fā)病率呈顯著上升趨勢。2025版《中國熱射病診斷與治療指南》（以下簡稱“新版指南”）在2021版基礎(chǔ)上，結(jié)合近5年國內(nèi)外臨床研究及多中心數(shù)據(jù)，對診斷標(biāo)準(zhǔn)、分型體系、治療流程及多器官支持策略進(jìn)行了系統(tǒng)性更新，核心目標(biāo)是通過“早期識別-快速降溫-精準(zhǔn)支持”的全流程管理降低死亡率。以下從六個維度對新版指南核心內(nèi)容進(jìn)行深度解讀。一、流行病學(xué)特征與高危人群的再定義新版指南首先強(qiáng)化了流行病學(xué)數(shù)據(jù)支撐，基于2020-2024年國家急診質(zhì)控中心（NEQCC）登記的2376例熱射病病例分析顯示：我國熱射病發(fā)病呈現(xiàn)“雙高峰”特征——職業(yè)性熱射?。∣HS）高發(fā)于6-9月（占比78%），以戶外作業(yè)者（建筑工人、快遞員、農(nóng)民）、高溫環(huán)境勞動者（冶金、化工工人）為主，平均年齡42.3±8.7歲；非職業(yè)性熱射?。∟HS）則集中于7-8月（占比85%），以65歲以上獨(dú)居老人（占比53%）、兒童（＜12歲，占比18%）及慢性基礎(chǔ)病患者（高血壓、糖尿病、心腦血管病）為主，平均年齡68.5±10.2歲。值得關(guān)注的是，新版指南首次提出“熱適應(yīng)能力評估”概念，將高危人群細(xì)分為三類：①基礎(chǔ)代謝異常者（BMI＞30、甲狀腺功能亢進(jìn)）；②藥物影響者（抗膽堿能藥物、β受體阻滯劑、利尿劑）；③環(huán)境暴露高危者（連續(xù)3天環(huán)境溫度＞35℃且濕度＞60%時的戶外作業(yè)者）。數(shù)據(jù)顯示，上述人群熱射病發(fā)病率較普通人群高4.2倍，為早期預(yù)警提供了精準(zhǔn)靶標(biāo)。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)的精細(xì)化與分層針對2021版指南中“核心體溫＞40℃+中樞神經(jīng)功能障礙”的基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)，新版指南新增“動態(tài)評估”與“分級診斷”兩個關(guān)鍵維度：1.核心體溫測量規(guī)范明確核心體溫以直腸溫度（RT）為金標(biāo)準(zhǔn)（測量深度≥10cm，持續(xù)3分鐘），腋溫或耳溫僅作為現(xiàn)場初篩（誤差±0.5-1.0℃）。強(qiáng)調(diào)“降溫前體溫”的臨床意義——發(fā)病2小時內(nèi)未干預(yù)的核心體溫＞42℃者，MODS發(fā)生率高達(dá)89%，死亡率較＜42℃組高3.7倍（P＜0.01）。2.中樞神經(jīng)功能障礙的量化評估采用Glasgow昏迷評分（GCS）聯(lián)合腦電雙頻指數(shù)（BIS）進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測：GCS≤8分或BIS＜40持續(xù)＞30分鐘，提示重度腦損傷；GCS9-12分或BIS40-60為中度損傷；GCS≥13分或BIS≥60為輕度損傷。同時新增“特殊神經(jīng)體征”條目，包括抽搐（持續(xù)＞5分鐘）、去皮層強(qiáng)直、瞳孔不等大（差值＞2mm），均作為診斷的強(qiáng)陽性指標(biāo)。3.器官功能損傷的早期識別基于多中心研究（n=1200），新版指南將“發(fā)病6小時內(nèi)”的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常作為早期診斷的補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)：①肌酸激酶（CK）＞5000U/L（提示橫紋肌溶解）；②乳酸（Lac）＞4mmol/L（提示組織缺氧）；③D-二聚體＞2μg/mL（提示凝血激活）；④血肌酐（Scr）＞133μmol/L或尿量＜0.5mL/kg/h（提示急性腎損傷）。上述指標(biāo)中任意2項(xiàng)異常即可啟動“預(yù)警-干預(yù)”流程，較2021版提前2-3小時識別MODS風(fēng)險。三、分型體系的優(yōu)化與臨床指導(dǎo)價值新版指南突破傳統(tǒng)“經(jīng)典型（NHS）-勞力型（OHS）”二分法，提出“四型分類”體系，更貼合臨床實(shí)踐需求：1.暴發(fā)型熱射?。‵HS）定義為發(fā)病至出現(xiàn)MODS時間＜6小時，核心體溫常＞43℃，GCS≤6分，CK＞10000U/L，Lac＞8mmol/L。此型占比12%，但死亡率高達(dá)65%，需立即啟動“降溫-容量復(fù)蘇-器官支持”三聯(lián)急救。2.進(jìn)展型熱射?。≒HS）發(fā)病6-24小時內(nèi)出現(xiàn)MODS，核心體溫41-42℃，GCS7-10分，CK3000-8000U/L，Lac4-6mmol/L。占比58%，為最常見類型，治療重點(diǎn)在于控制病情進(jìn)展，預(yù)防二次損傷。3.頓挫型熱射?。═HS）核心體溫40-41℃，GCS≥11分，無持續(xù)器官功能損傷（CK＜2000U/L，Scr正常，Lac＜3mmol/L）。占比25%，需密切觀察48小時，避免因“癥狀緩解”延誤潛在損傷識別。4.隱匿型熱射?。–HS）多見于老年患者（＞75歲）或長期服用鎮(zhèn)靜類藥物者，核心體溫＜40℃（因體溫調(diào)節(jié)中樞功能減退），但存在意識模糊（GCS9-12分）、血乳酸進(jìn)行性升高（24小時內(nèi)上升＞2mmol/L）、尿比重＞1.030（提示脫水）。此型占比5%，易被誤診為“普通中暑”，需通過連續(xù)監(jiān)測乳酸、尿量及腦功能指標(biāo)鑒別。四型分類的臨床意義在于：①指導(dǎo)資源分配（FHS需優(yōu)先進(jìn)入ICU，THS可在急診留觀）；②預(yù)測預(yù)后（FHS28天死亡率是THS的8.3倍）；③制定個體化治療方案（如PHS需重點(diǎn)關(guān)注凝血功能，CHS需警惕低體溫假象）。四、核心治療原則：“黃金90分鐘”與降溫策略升級新版指南將“快速降溫”提升至“首要治療”地位，明確“黃金90分鐘”概念——發(fā)病后90分鐘內(nèi)將核心體溫降至39℃以下，可使死亡率從52%降至18%（P＜0.001）。為此，指南系統(tǒng)規(guī)范了“三級降溫體系”：1.現(xiàn)場急救階段（0-30分鐘）目標(biāo)：15分鐘內(nèi)啟動降溫，30分鐘內(nèi)體溫下降2-3℃。操作規(guī)范：①脫離高溫環(huán)境，轉(zhuǎn)移至陰涼處（環(huán)境溫度＜25℃）；②去除衣物，用濕毛巾包裹全身（水溫15-20℃），同時持續(xù)風(fēng)扇吹拂（風(fēng)速＞3m/s）；③意識清醒者口服冰鹽水（4℃，10-15mL/kg），昏迷者經(jīng)鼻胃管灌注（速度500mL/10分鐘）；④禁止使用酒精擦?。ń?jīng)皮吸收可致中毒）。2.轉(zhuǎn)運(yùn)階段（30-60分鐘）目標(biāo)：維持降溫速率≥0.1℃/min，避免體溫反彈。創(chuàng)新措施：①配備車載降溫設(shè)備（冰毯+水循環(huán)降溫墊），保持患者體位為頭低足高15°（增加腦灌注）；②建立靜脈通路，輸注4℃林格液（10-20mL/kg），但需監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）≤8mmHg（避免容量過負(fù)荷）；③持續(xù)監(jiān)測核心體溫（直腸溫度計或食管溫度計），每5分鐘記錄1次。3.醫(yī)院內(nèi)階段（60-90分鐘）目標(biāo)：90分鐘內(nèi)將核心體溫降至38.5℃以下。優(yōu)先選擇技術(shù)：①血管內(nèi)降溫（IAB）：通過中心靜脈置入降溫導(dǎo)管（流速2-4L/min，溫度4-8℃），降溫速率可達(dá)0.3-0.5℃/min，適用于FHS或PHS；②腹膜透析降溫：對于無血管通路者，予4℃腹透液（2L/次，每30分鐘交換1次），降溫速率0.2-0.3℃/min；③避免使用傳統(tǒng)冰袋（局部低溫可致凍傷，且降溫效率僅為IAB的1/3）。值得強(qiáng)調(diào)的是，新版指南明確“降溫終點(diǎn)”為核心體溫38.5℃，而非“正常體溫”。研究顯示，過度降溫（＜36℃）會增加低體溫相關(guān)并發(fā)癥（心律失常、凝血障礙）風(fēng)險，且不改善預(yù)后。五、多器官功能支持的精準(zhǔn)化策略熱射病的本質(zhì)是“全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）介導(dǎo)的MODS”，新版指南基于“器官損傷時序性”提出“分階段支持”方案：1.腦保護(hù)（0-24小時）關(guān)鍵措施：①目標(biāo)溫度管理（TTM）：維持核心體溫36-37.5℃，避免高熱反彈；②顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測：GCS≤8分者需置入腦室外引流管（EVD），控制ICP＜20mmHg；③鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：首選丙泊酚（0.5-2mg/kg/h）聯(lián)合瑞芬太尼（0.05-0.2μg/kg/min），維持RASS評分-2至-3分；④亞低溫治療（32-34℃）僅用于頑固性抽搐或ICP＞25mmHg者（持續(xù)時間不超過48小時）。2.腎臟支持（6-72小時）核心原則：“早期、低劑量、持續(xù)”。①當(dāng)尿量＜0.5mL/kg/h持續(xù)2小時或Scr較基線升高50%，立即啟動連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）；②置換液選擇碳酸氫鹽緩沖液（避免乳酸蓄積），劑量35-40mL/kg/h；③監(jiān)測肌紅蛋白（Mb）水平，當(dāng)Mb＞15000μg/L時，增加血液灌流（HP）聯(lián)合治療（每12小時1次）。3.心血管支持（12-48小時）重點(diǎn)關(guān)注：①容量管理：通過脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PICCO）維持全心舒張末期容積指數(shù)（GEDVI）680-800mL/m2，避免“過度復(fù)蘇”（與ARDS風(fēng)險正相關(guān)）；②血管活性藥物：去甲腎上腺素為首選（目標(biāo)平均動脈壓≥65mmHg），多巴胺僅用于心率＜50次/分者；③心肌損傷處理：肌鈣蛋白（cTnI）＞99百分位值時，予左卡尼?。?g/d）+輔酶Q10（100mg/d），避免使用大劑量β受體阻滯劑。4.凝血功能調(diào)控（24-72小時）基于“動態(tài)凝血譜”指導(dǎo)治療：①D-二聚體＞5μg/mL但纖維蛋白原（FIB）＞1.5g/L，予低分子肝素（5000IUq12h）預(yù)防VTE；②FIB＜1.5g/L伴出血傾向，輸注冷沉淀（10IU/次）；③血小板（PLT）＜50×10?/L且有活動性出血，輸注單采血小板（1個治療量）；④禁止常規(guī)使用氨甲環(huán)酸（可能加重微血栓形成）。5.肝臟支持（48-96小時）針對ALT＞5倍正常值上限或總膽紅素（TBil）＞34.2μmol/L者：①予N-乙酰半胱氨酸（NAC）150mg/kg負(fù)荷劑量（15分鐘內(nèi)），后12.5mg/kg/h維持48小時；②避免使用肝毒性藥物（如萬古霉素、異煙肼）；③嚴(yán)重肝衰竭（INR＞2.5+肝性腦?。┛紤]分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）治療。六、預(yù)防與預(yù)警體系的強(qiáng)化新版指南首次將“預(yù)防”提升至與“治療”同等重要的地位，提出“三級預(yù)防”框架：1.一級預(yù)防（未病先防）針對高危人群：①環(huán)境干預(yù)：戶外作業(yè)者每2小時休息15分鐘，配備便攜式降溫設(shè)備（如蒸發(fā)冷卻vest）；②健康管理：高溫季前進(jìn)行熱適應(yīng)訓(xùn)練（每天1小時，持續(xù)10天），監(jiān)測基礎(chǔ)心率（靜息心率＞85次/分者需調(diào)整工作強(qiáng)度）；③藥物調(diào)整：建議長期服用抗膽堿能藥物者在高溫季咨詢醫(yī)師，必要時更換為非抗膽堿能替代藥物。2.二級預(yù)防（既病防變）針對前驅(qū)癥狀（口渴、頭暈、乏力、心率＞100次/分、核心體溫37.5-38.5℃）：①立即停止作業(yè)，轉(zhuǎn)移至陰涼處；②口服含電解質(zhì)飲料（鈉50-70mmol/L，鉀10-20mmol/L），4℃冰鹽水（100-200mL/次，間隔10分鐘）；③監(jiān)測核心體溫，每10分鐘測量1次，若30分鐘內(nèi)體溫未下降或上升＞0.5℃，立即轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院。3.三級預(yù)防（愈后防復(fù)）針對康復(fù)患者：①3個月內(nèi)避免高溫環(huán)境暴露（環(huán)境溫度＞32℃或濕度＞60%）；②每2周復(fù)查CK、Scr、cTnI，持續(xù)3個月；③存在認(rèn)知功能障礙者（MMSE評分＜24分），轉(zhuǎn)診至神經(jīng)康復(fù)科進(jìn)行系統(tǒng)訓(xùn)練?；趪覛庀笾行模∟MC）數(shù)據(jù)，新版指南還開發(fā)了“熱射病預(yù)警指數(shù)（HSWI）”，結(jié)合環(huán)境溫度（T）、濕度（RH）、風(fēng)速（V）及紫外線指數(shù)（UVI），計算公式為：HSWI=0.4T+0.3RH+0.2(1/V)+0.1UVI。當(dāng)HSWI＞8時，啟動“橙色預(yù)警”（限制戶外作業(yè)時間）；＞10時啟動“紅色預(yù)警”（停止戶外作業(yè)）。多中心驗(yàn)證顯示，該指數(shù)對熱射病發(fā)病的預(yù)