骨科護(hù)理指南骨科疾病涉及骨骼、關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶等運(yùn)動系統(tǒng)的損傷與功能障礙，其護(hù)理需圍繞“促進(jìn)組織修復(fù)、預(yù)防并發(fā)癥、恢復(fù)功能活動”三大核心目標(biāo)展開，需結(jié)合疾病類型、手術(shù)方式及患者個體特征制定個性化方案。以下從圍手術(shù)期護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防、功能鍛煉指導(dǎo)、疼痛管理、特殊人群照護(hù)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行詳細(xì)闡述。一、圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)圍手術(shù)期是護(hù)理干預(yù)的關(guān)鍵階段，需通過系統(tǒng)評估與針對性措施降低手術(shù)風(fēng)險，為術(shù)后康復(fù)奠定基礎(chǔ)。（一）術(shù)前護(hù)理1.全身狀況評估：重點(diǎn)關(guān)注患者基礎(chǔ)疾病控制情況，如高血壓患者需將血壓穩(wěn)定在140/90mmHg以下（糖尿病或腎病患者控制在130/80mmHg以下），糖尿病患者空腹血糖應(yīng)≤8.0mmol/L、餐后2小時≤10.0mmol/L，以降低術(shù)中出血及術(shù)后感染風(fēng)險。同時需評估心肺功能，老年患者或長期臥床者需行肺功能篩查，指導(dǎo)術(shù)前練習(xí)腹式呼吸及有效咳嗽。2.局部評估與準(zhǔn)備：明確骨折類型（如閉合性/開放性、粉碎性/穩(wěn)定性）、關(guān)節(jié)病變程度（如骨關(guān)節(jié)炎分期），觀察患肢皮膚有無破損、腫脹、靜脈曲張，記錄肢端血運(yùn)（皮膚溫度、顏色、毛細(xì)血管充盈時間）及感覺運(yùn)動功能（如肌力分級、痛覺敏感度）。開放性損傷需嚴(yán)格遵循無菌原則清創(chuàng)，污染嚴(yán)重者需延遲縫合。3.心理干預(yù)：骨科患者常因疼痛、活動受限或?qū)κ中g(shù)效果的擔(dān)憂產(chǎn)生焦慮（約60%患者術(shù)前存在不同程度焦慮），需通過圖文手冊、模型演示等方式解釋手術(shù)過程及預(yù)期效果，重點(diǎn)說明術(shù)后康復(fù)流程（如臥床時間、早期活動意義），緩解“術(shù)后長期臥床”的錯誤認(rèn)知。4.術(shù)前準(zhǔn)備：指導(dǎo)患者術(shù)前8小時禁食、4小時禁飲（嬰幼兒按年齡調(diào)整）；備皮范圍需超過手術(shù)切口20cm以上，避免刮傷皮膚；術(shù)前晚可遵醫(yī)囑使用助眠藥物（如地西泮5mg），保證6小時以上睡眠。（二）術(shù)后護(hù)理1.生命體征監(jiān)測：術(shù)后24小時內(nèi)每小時監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度，重點(diǎn)觀察有無失血性休克（血壓下降、心率＞100次/分、尿量＜0.5ml/kg·h）或肺栓塞（突發(fā)胸痛、呼吸困難、血氧驟降）征象。脊柱或骨盆手術(shù)后需觀察雙下肢感覺運(yùn)動變化，警惕神經(jīng)損傷（如肌力突然下降、足背伸無力）。2.體位管理：根據(jù)手術(shù)部位調(diào)整體位：-四肢手術(shù)：抬高患肢（高于心臟水平20-30cm），促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹；下肢骨折術(shù)后可在腘窩處墊軟枕（避免壓迫腘靜脈），髖部手術(shù)（如髖關(guān)節(jié)置換）需保持患肢外展15-30°、中立位，禁止內(nèi)收內(nèi)旋（防脫位）。-脊柱手術(shù)：術(shù)后6小時內(nèi)去枕平臥（頸椎手術(shù)需頸托固定），24小時內(nèi)采用“軸線翻身”（三人協(xié)同，保持頭、頸、軀干在同一平面，角度≤45°），避免脊柱扭曲。3.切口與引流管護(hù)理：觀察切口敷料滲血情況（若滲血范圍＞5cm或持續(xù)增多需報告醫(yī)生），保持引流管通暢（避免打折、受壓），記錄引流液顏色、量及性質(zhì)（術(shù)后24小時內(nèi)血性引流液一般＜300ml，若＞500ml提示活動性出血）。引流管通常于術(shù)后48-72小時、24小時引流量＜50ml時拔除，拔管后需按壓切口3-5分鐘防滲液。4.飲食指導(dǎo)：術(shù)后6小時無惡心嘔吐可進(jìn)流質(zhì)（如米湯、藕粉），逐步過渡至半流質(zhì)（粥、面條）、普食。優(yōu)先選擇高蛋白（魚、蛋、乳類）、高鈣（牛奶、豆制品）、高維生素（新鮮蔬果）食物，避免辛辣、油膩及易脹氣食物（如豆類、碳酸飲料）。二、常見并發(fā)癥預(yù)防與處理骨科患者因創(chuàng)傷、手術(shù)或長期制動易發(fā)生多種并發(fā)癥，需通過早期識別與干預(yù)降低發(fā)生風(fēng)險。（一）深靜脈血栓（DVT）DVT是骨科大手術(shù)（如髖/膝關(guān)節(jié)置換、骨盆骨折）后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率可達(dá)40%-60%。-預(yù)防措施：-機(jī)械預(yù)防：術(shù)后6小時開始使用間歇充氣加壓裝置（IPCD），每日2-3次、每次30分鐘；穿戴醫(yī)用彈力襪（壓力梯度18-20mmHg），注意避免過緊（以能插入1指為宜）。-藥物預(yù)防：對高風(fēng)險患者（如年齡＞60歲、肥胖、合并血栓史），術(shù)后12-24小時開始皮下注射低分子肝素（如依諾肝素4000IU/日），需監(jiān)測凝血功能（APTT維持在正常1.5-2倍）。-早期活動：術(shù)后24小時內(nèi)指導(dǎo)踝泵運(yùn)動（背伸-跖屈，每小時10-15次）、股四頭肌等長收縮（收縮大腿肌肉5秒，放松5秒，重復(fù)20次），逐步過渡到床邊坐立、扶拐行走（根據(jù)手術(shù)類型調(diào)整負(fù)重程度）。-識別與處理：若出現(xiàn)單側(cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮膚溫度升高、Homans征陽性（足背伸時小腿疼痛），需立即制動并報告醫(yī)生，禁止按摩患肢（防血栓脫落），完善下肢靜脈超聲確診后予抗凝或溶栓治療。（二）壓瘡長期臥床患者（尤其截癱、老年體弱）壓瘡發(fā)生率高達(dá)25%-30%，需通過動態(tài)評估與分層預(yù)防。-風(fēng)險評估：使用Braden量表（總分≤18分提示高風(fēng)險），重點(diǎn)關(guān)注營養(yǎng)狀況（血清白蛋白＜30g/L）、皮膚濕度（失禁患者）及活動能力（完全不能移動者）。-預(yù)防措施：-體位變換：每2小時翻身1次（使用翻身墊或氣墊床），骨突處（骶尾、髖部、踝部）使用減壓貼（如水膠體敷料）；側(cè)臥時背部與床面呈30°（避免90°側(cè)臥位加重局部壓力）。-皮膚護(hù)理：每日溫水清潔皮膚（水溫38-40℃），保持干燥；失禁患者及時更換尿布，使用皮膚保護(hù)劑（如含氧化鋅軟膏）。-營養(yǎng)支持：補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白（每日1.2-1.5g/kg）及維生素C（促進(jìn)膠原合成），必要時靜脈輸注白蛋白（血清白蛋白＜25g/L時）。（三）肺部感染術(shù)后疼痛、長期臥床易導(dǎo)致排痰不暢，老年患者（尤其合并COPD）肺部感染風(fēng)險增加3-5倍。-預(yù)防措施：-呼吸訓(xùn)練：術(shù)前教會患者腹式呼吸（吸氣時腹部隆起，呼氣時收縮，頻率8-10次/分）及縮唇呼吸（呼氣時pursedlips，延長呼氣時間）；術(shù)后每日3次、每次10分鐘。-咳嗽排痰：指導(dǎo)“分段咳嗽法”（深吸氣后短暫屏氣，連續(xù)輕咳2-3聲，再深咳1次），疼痛明顯者用枕頭按壓切口輔助。-環(huán)境管理：保持病房濕度50%-60%，每日通風(fēng)2次（每次30分鐘），避免冷空氣直吹患者。（四）關(guān)節(jié)僵硬與肌肉萎縮制動超過3周即可出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊攣縮、肌肉廢用性萎縮，需通過科學(xué)鍛煉延緩。-干預(yù)原則：早期（術(shù)后1-7天）以“無負(fù)荷、保血運(yùn)”為主，進(jìn)行肌肉等長收縮（不引起關(guān)節(jié)活動）；中期（術(shù)后2-4周）“小范圍、促修復(fù)”，逐步增加關(guān)節(jié)被動活動（CPM機(jī)輔助或他人協(xié)助）；后期（術(shù)后4周后）“強(qiáng)功能、恢活動”，進(jìn)行抗阻訓(xùn)練（如彈力帶、啞鈴）及日常生活能力訓(xùn)練（如穿衣、如廁）。三、功能鍛煉個性化指導(dǎo)功能鍛煉需結(jié)合手術(shù)類型、骨折愈合階段及患者個體差異制定方案，以下為常見術(shù)式的針對性指導(dǎo)：（一）四肢骨折術(shù)后-上肢骨折（如肱骨、尺橈骨）：術(shù)后1-3天：握拳-松拳（每小時10次）、腕關(guān)節(jié)背伸-掌屈（角度＜30°）；術(shù)后1周：手指爬墻（逐漸增加高度）、前臂旋轉(zhuǎn)（持輕物1-2kg）；術(shù)后4周：提重物（不超過5kg）、日?；顒樱ㄈ缡犷^、端碗）。-下肢骨折（如股骨、脛腓骨）：術(shù)后1-3天：踝泵運(yùn)動（背伸30°、跖屈45°，每日3組、每組20次）、股四頭肌收縮（保持5秒，放松5秒，重復(fù)30次）；術(shù)后1周：直腿抬高（患肢抬高30°，保持10秒，每日3組、每組15次）；術(shù)后4周（X線顯示骨痂形成）：部分負(fù)重（扶雙拐，患足觸地約1/3體重）；術(shù)后8-12周：完全負(fù)重行走（棄拐）。（二）關(guān)節(jié)置換術(shù)后（髖/膝關(guān)節(jié)）-髖關(guān)節(jié)置換：禁止髖關(guān)節(jié)屈曲＞90°（如坐矮凳、蹺二郎腿）、內(nèi)收超過中線（如交叉雙腿）、內(nèi)旋（如穿鞋時足向內(nèi)勾）；術(shù)后24小時：踝泵+股四頭肌收縮；術(shù)后3天：助行器輔助下床邊站立（每次5分鐘）；術(shù)后1周：步行訓(xùn)練（每次10-15分鐘，每日3次）；術(shù)后6周：上下樓梯（先上健肢、后上患肢，先下患肢、后下健肢）。-膝關(guān)節(jié)置換：重點(diǎn)恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度（目標(biāo)：術(shù)后2周屈曲達(dá)90°，4周達(dá)120°）；術(shù)后1天：CPM機(jī)輔助（起始角度0°-30°，每日增加10°-15°，每次30分鐘）；術(shù)后3天：主動屈膝（坐床邊，小腿自然下垂）；術(shù)后1周：站立位屈膝（扶欄桿，緩慢下蹲至疼痛耐受）；術(shù)后4周：爬樓梯、騎自行車（阻力調(diào)至最低）。（三）脊柱術(shù)后（腰椎間盤突出/椎體骨折）-腰椎術(shù)后：術(shù)后24小時：軸向翻身（每2小時1次）；術(shù)后3天：五點(diǎn)支撐（雙肘、雙足、頭部撐床，抬臀）；術(shù)后1周：三點(diǎn)支撐（雙足、頭部撐床）；術(shù)后2周：小燕飛（俯臥位，頭、胸、下肢同時上抬）；術(shù)后4周：佩戴腰圍（硬度適中，寬度覆蓋髂嵴）下地行走（每次不超過30分鐘）。四、疼痛管理策略疼痛是骨科患者最主要的不適主訴，持續(xù)疼痛不僅影響睡眠與食欲，還會抑制功能鍛煉依從性。需采用“評估-干預(yù)-再評估”的閉環(huán)管理。（一）疼痛評估使用數(shù)字評分法（NRS，0-10分）量化疼痛程度：0分為無痛，1-3分為輕度（不影響睡眠），4-6分為中度（影響睡眠但可耐受），7-10分為重度（無法入睡、伴冷汗/惡心）。同時觀察疼痛性質(zhì)（銳痛/鈍痛）、部位（是否放射）及誘發(fā)因素（如活動/體位改變）。（二）多模式鎮(zhèn)痛1.藥物鎮(zhèn)痛：-輕度疼痛：非甾體抗炎藥（如塞來昔布200mg/日），注意餐后服用（防胃腸道刺激），避免與激素聯(lián)用（增加潰瘍風(fēng)險）。-中度疼痛：弱阿片類藥物（如曲馬多50-100mg/次，每6-8小時1次），需監(jiān)測呼吸頻率（＜12次/分提示過量）。-重度疼痛：強(qiáng)阿片類藥物（如嗎啡緩釋片10mg/次，每12小時1次），采用“按時給藥”而非“按需給藥”，同時予緩瀉劑（如乳果糖）預(yù)防便秘。2.非藥物鎮(zhèn)痛：-物理方法：術(shù)后48小時內(nèi)冷敷（冰袋包裹毛巾，每次15-20分鐘，間隔1小時）減輕腫脹；48小時后熱敷（熱水袋40-50℃，每次20分鐘）促進(jìn)血液循環(huán)。-心理干預(yù)：通過音樂療法（選擇患者偏好的慢節(jié)奏音樂）、正念冥想（引導(dǎo)專注呼吸）分散注意力，疼痛評分可降低2-3分。（三）注意事項避免單純依賴藥物，需結(jié)合功能鍛煉（適度活動可促進(jìn)內(nèi)啡肽分泌，減輕疼痛）；老年患者（尤其合并腎功能不全）需減少藥物劑量（如非甾體類減半）；若出現(xiàn)疼痛突然加重或性質(zhì)改變（如刺痛變灼痛），需警惕感染或神經(jīng)損傷，及時完善檢查（如血常規(guī)、MRI）。五、特殊人群護(hù)理要點(diǎn)（一）老年患者老年骨科患者（＞65歲）常合并骨質(zhì)疏松（骨密度T值＜-2.5）、心腦血管疾?。ㄈ绻谛牟?、腦梗死）及認(rèn)知障礙（如阿爾茨海默?。o(hù)理需注意：-骨質(zhì)疏松管理：每日補(bǔ)充鈣1000-1200mg（如碳酸鈣D3片600mgbid）、維生素D800-1000IU（監(jiān)測血清25-OH-D水平，目標(biāo)＞30ng/ml）；避免跌倒（病房地面防滑、夜間留地?zé)?、使用助行器）?合并癥監(jiān)測：高血壓患者需避免體位性低血壓（起床時“三步法”：平躺30秒→坐起30秒→站立30秒）；糖尿病患者監(jiān)測餐后2小時血糖（控制在7.8-10.0mmol/L），避免切口延遲愈合。-認(rèn)知障礙照護(hù)：使用簡單指令（如“抬腿”而非“做踝泵運(yùn)動”），通過重復(fù)示范（每日3次）強(qiáng)化記憶；避免約束帶（增加agitation風(fēng)險），可采用床欄+專人陪護(hù)。（二）兒童患者兒童骨折（尤其骨骺損傷）具有“愈合快、塑形能力強(qiáng)”的特點(diǎn)，但依從性差，需通過游戲化護(hù)理提高配合度：-功能鍛煉：將踝泵運(yùn)動稱為“踩小螞蟻”，直腿抬高稱為“踢氣球”，使用卡通貼紙獎勵完成鍛煉的患兒。-固定裝置護(hù)理：石膏固定者觀察趾端血運(yùn)（如蒼白、發(fā)紺需及時報告），避免患兒將異物塞入石膏內(nèi)（防皮膚破損）；支具固定者每日清潔皮膚（溫水擦拭），涂抹爽身粉（防出汗潮濕）。-心理安撫：允許家長陪同，提供玩具（如拼圖、繪本）轉(zhuǎn)移注意力；避免恐嚇性語言（如“不配合會留疤”），改用鼓勵式溝通（如“今天比昨天多做了2次，真棒！”）。（三）脊髓損傷患者脊髓損傷（SCI）患者因運(yùn)動、感覺喪失易出現(xiàn)“失用性綜合征”（如肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮）及“自主神經(jīng)功能紊亂”（如體位性低血壓、痙攣），護(hù)理重點(diǎn)為：-膀胱管理：傷后早期留置導(dǎo)尿（每4小時開放1次，訓(xùn)練膀胱反射），2-4周后改為間歇導(dǎo)尿（每日4-6次，殘余尿量＜100ml時停止）；定期監(jiān)測尿常規(guī)（防尿路感染）。-腸道管理：建立規(guī)律排便習(xí)慣（每日早餐后30分鐘，使用開塞露輔助），飲食中增加膳食纖維（如燕麥、芹菜），每日飲水1500-2000ml（心腎功能正常者）。-痙攣干預(yù)：避免刺激（如寒冷、尿潴留）誘發(fā)痙攣；被動牽拉痙攣肌群（每次持續(xù)30秒）；嚴(yán)重者可使用巴氯芬（初始5mgtid，逐漸加量至20mgtid）。六、延續(xù)性護(hù)理與出院指導(dǎo)出院后3個月是功能恢復(fù)的關(guān)鍵期，需通過詳細(xì)指導(dǎo)降低再入院風(fēng)險（約15%骨科患者出院1月內(nèi)再入院）。（一）用藥指導(dǎo)明確藥物名稱、劑量及注意事項（如抗凝藥需定期