甲狀旁腺功能減退用藥指南甲狀旁腺功能減退（以下簡稱“甲旁減”）是因甲狀旁腺激素（PTH）分泌不足或作用缺陷導(dǎo)致的鈣磷代謝紊亂性疾病，核心特征為低鈣血癥、高磷血癥及相應(yīng)臨床癥狀。其治療需圍繞糾正鈣磷代謝異常、控制癥狀、預(yù)防長期并發(fā)癥展開，藥物選擇與調(diào)整需高度個體化，以下從關(guān)鍵藥物應(yīng)用、劑量調(diào)整策略及長期管理要點(diǎn)等方面系統(tǒng)闡述。一、核心治療藥物的選擇與作用機(jī)制甲旁減的藥物治療以補(bǔ)充鈣劑、活性維生素D為主，部分患者需聯(lián)合鎂劑，近年新型PTH替代藥物為難治性病例提供了新選擇。（一）鈣劑：基礎(chǔ)補(bǔ)充與劑量優(yōu)化鈣劑是糾正低鈣血癥的基礎(chǔ)用藥，其選擇需綜合元素鈣含量、生物利用度、胃腸道耐受性及對磷代謝的影響。1.碳酸鈣：元素鈣含量最高（約40%），但需在胃酸環(huán)境中解離吸收，建議餐后1小時服用（胃酸分泌高峰）。其與食物中的磷結(jié)合能力較強(qiáng)，可輔助降低血磷，適合合并高磷血癥的患者。但長期大劑量使用可能增加便秘風(fēng)險(xiǎn)，腎功能不全者需警惕高磷（碳酸鈣分解后釋放的碳酸根可能影響磷排泄）。2.枸櫞酸鈣：元素鈣含量約21%，無需胃酸參與即可吸收，適合胃酸缺乏（如萎縮性胃炎、長期使用質(zhì)子泵抑制劑）或空腹服用的患者。枸櫞酸根可抑制尿中草酸鈣結(jié)晶形成，降低腎結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)，更適用于尿鈣排泄增多或有腎結(jié)石病史者。但需注意，枸櫞酸可能增加鋁的腸道吸收，腎功能不全患者（尤其血肌酐＞265μmol/L）需避免與含鋁制劑聯(lián)用。3.葡萄糖酸鈣：元素鈣僅9%，口服生物利用度低，通常用于急性低鈣血癥的靜脈補(bǔ)充（如10%葡萄糖酸鈣10-20ml緩慢靜推），或作為兒童、吞咽困難者的口服補(bǔ)充（需增大劑量）。鈣劑的每日總劑量需根據(jù)血鈣水平調(diào)整，目標(biāo)為元素鈣1-1.5g（分3-4次服用，單次不超過500mg以避免吸收飽和）。需注意，鈣劑與鐵劑、左甲狀腺素鈉、喹諾酮類抗生素聯(lián)用時需間隔2小時以上，避免相互影響吸收。（二）活性維生素D：促進(jìn)鈣吸收與調(diào)控磷代謝活性維生素D通過促進(jìn)腸道鈣吸收、減少尿鈣排泄（間接作用）及協(xié)同PTH調(diào)節(jié)骨鈣釋放發(fā)揮作用。甲旁減患者因PTH缺乏，腎臟1α-羥化酶活性降低，需直接補(bǔ)充活性形式或可快速轉(zhuǎn)化為活性形式的維生素D類似物。1.骨化三醇（1,25-(OH)?D?）：為維生素D的直接活性形式，無需肝臟或腎臟羥化，起效快（口服后4-6小時達(dá)峰），半衰期短（約6小時），需每日2-3次服用以維持穩(wěn)定血藥濃度。初始劑量通常為0.25μg/d，根據(jù)血鈣反應(yīng)逐步增加（最大劑量可達(dá)2μg/d）。因其半衰期短，過量后高鈣血癥糾正較快，適合需頻繁調(diào)整劑量的患者（如兒童、孕婦）。2.阿法骨化醇（1α-(OH)D?）：需經(jīng)肝臟25-羥化轉(zhuǎn)化為骨化三醇，起效較慢（約1周達(dá)穩(wěn)態(tài)），半衰期較長（20-30小時），可每日1次服用。初始劑量0.5μg/d，最大劑量4μg/d，適合肝功能正常、劑量調(diào)整需求較低的患者。肝功能異常（如肝硬化）者因25-羥化能力下降，需謹(jǐn)慎使用?；钚跃S生素D的劑量需嚴(yán)格個體化，目標(biāo)是在最小化尿鈣排泄的前提下維持血鈣穩(wěn)定。需注意，維生素D過量可導(dǎo)致高鈣血癥、高尿鈣（尿鈣＞4mg/kg體重/24小時或＞300mg/d），增加腎鈣化、腎結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)；長期過量還可能抑制骨形成，導(dǎo)致骨軟化。（三）鎂劑：糾正潛在鎂缺乏的關(guān)鍵約30%的甲旁減患者合并低鎂血癥（血鎂＜0.7mmol/L），尤其見于長期腹瀉、吸收不良（如乳糜瀉）或腎小管鎂重吸收障礙者。鎂缺乏可抑制PTH的合成與分泌，并降低靶器官對PTH的敏感性，導(dǎo)致低鈣血癥難以糾正。常用鎂劑包括：-門冬氨酸鉀鎂：含鎂離子（每10ml含鎂33.7mg），對胃腸道刺激小，適合靜脈或口服補(bǔ)充（口服每次10-20ml，每日3次）。-枸櫞酸鎂：生物利用度高（約30%），胃腸道耐受性好（腹瀉風(fēng)險(xiǎn)低于氧化鎂），推薦劑量為元素鎂240-480mg/d（分2-3次服用）。-氧化鎂：元素鎂含量高（約60%），但易引起腹瀉，適合短期糾正嚴(yán)重低鎂（初始劑量250-500mg/d，分2次）。補(bǔ)鎂需緩慢進(jìn)行，血鎂目標(biāo)值為0.8-1.0mmol/L（避免＞1.2mmol/L導(dǎo)致高鎂血癥，表現(xiàn)為肌無力、心律失常）。腎功能不全者（腎小球?yàn)V過率＜30ml/min）需減少劑量并密切監(jiān)測血鎂。（四）新型PTH替代藥物：精準(zhǔn)調(diào)控的突破傳統(tǒng)治療（鈣劑+活性維生素D）雖能糾正血鈣，但約30%患者存在尿鈣過高（＞300mg/d），增加腎結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)；部分患者因腸道吸收障礙或維生素D抵抗，血鈣難以達(dá)標(biāo)。新型PTH類似物通過模擬生理性PTH分泌，為這類患者提供了更優(yōu)選擇。1.特立帕肽（rhPTH1-34）：為PTH的活性片段（1-34氨基酸），皮下注射后可促進(jìn)骨鈣釋放、增加腎小管鈣重吸收及抑制磷重吸收，降低尿鈣排泄（較傳統(tǒng)治療減少30%-50%）。推薦劑量為20μg/d（每日1次皮下注射），治療3-6個月后可顯著減少鈣劑（約50%）和活性維生素D（約70%）的用量。但需注意，特立帕肽長期使用（＞2年）可能增加骨肉瘤風(fēng)險(xiǎn)（動物實(shí)驗(yàn)提示），僅推薦用于傳統(tǒng)治療無法控制尿鈣（＞400mg/d）或反復(fù)腎結(jié)石、骨密度顯著降低（T值＜-2.5）的患者，且治療期間需每6個月評估骨密度及腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。2.全長度PTH（1-84）：與內(nèi)源性PTH結(jié)構(gòu)完全一致，可更全面調(diào)節(jié)鈣磷代謝（包括促進(jìn)1,25-(OH)?D?合成）。研究顯示，其控制血鈣的穩(wěn)定性優(yōu)于特立帕肽，且對尿鈣的影響更小，但目前臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)較少，價(jià)格較高，主要用于特立帕肽不耐受或療效不佳者。PTH替代藥物需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，禁用于骨轉(zhuǎn)移、高鈣血癥傾向（如原發(fā)性甲旁亢）或有骨肉瘤病史者。治療期間需繼續(xù)監(jiān)測血鈣（目標(biāo)2.0-2.25mmol/L）、尿鈣（＜300mg/d）及血磷（＜1.6mmol/L）。二、劑量調(diào)整的核心原則與監(jiān)測指標(biāo)甲旁減的藥物劑量需根據(jù)血鈣、尿鈣、血磷及臨床癥狀動態(tài)調(diào)整，強(qiáng)調(diào)“個體化”與“動態(tài)平衡”。（一）初始劑量設(shè)定與滴定初始治療通常從低劑量開始，逐步增加以避免高鈣血癥或高尿鈣。例如：-無急性癥狀的患者：碳酸鈣1g/d（元素鈣400mg）+骨化三醇0.25μg/d，分2次服用。-有手足搐搦、口周麻木等癥狀者：需快速糾正低鈣，可予葡萄糖酸鈣1-2g靜脈注射（10分鐘以上），同時口服鈣劑1.5g/d+骨化三醇0.5μg/d，分3次服用。初始調(diào)整階段（前4-6周）需每1-2周檢測空腹血鈣（目標(biāo)2.0-2.25mmol/L，避免＞2.35mmol/L）、血磷（目標(biāo)＜1.6mmol/L）及24小時尿鈣（目標(biāo)＜4mg/kg體重或＜300mg/d）。若血鈣未達(dá)標(biāo)，可每3-5天增加鈣劑250-500mg（元素鈣）或骨化三醇0.25μg；若尿鈣＞300mg/d，需減少鈣劑或活性維生素D劑量，或聯(lián)用噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪25mg/d，減少腎小管鈣排泄）。（二）特殊人群的劑量調(diào)整1.兒童患者：需兼顧生長發(fā)育與鈣磷代謝平衡。兒童對鈣劑需求更高（元素鈣10-15mg/kg/d），但活性維生素D劑量需謹(jǐn)慎（避免過量導(dǎo)致骨骺早閉）。目標(biāo)血鈣可略高于成人（2.1-2.3mmol/L），以滿足骨骼生長需求。需每3個月監(jiān)測身高、骨齡（腕部X線）及25-羥維生素D水平（避免缺乏）。2.孕婦與哺乳期女性：孕期鈣需求增加（元素鈣1.5-2g/d），活性維生素D劑量需維持血鈣在正常低限（2.0-2.2mmol/L），避免高鈣導(dǎo)致胎兒甲狀旁腺抑制。哺乳期需增加鈣劑（2-2.5g/d），活性維生素D維持原劑量（骨化三醇0.25-0.5μg/d），無需中斷治療（乳汁中藥物濃度極低）。3.腎功能不全患者（eGFR＜60ml/min）：需避免高磷血癥（碳酸鈣可能增加血磷，優(yōu)先選擇枸櫞酸鈣），活性維生素D劑量需減少（骨化三醇初始0.125μg/d），并監(jiān)測血肌酐、血磷（目標(biāo)＜1.4mmol/L）及尿鈣（避免＞200mg/d）。嚴(yán)重腎功能衰竭（eGFR＜30ml/min）者需聯(lián)合磷結(jié)合劑（如司維拉姆），并考慮血液透析糾正鈣磷紊亂。（三）長期監(jiān)測的關(guān)鍵指標(biāo)長期管理需建立“血鈣-尿鈣-血磷-腎功能-骨代謝”多維監(jiān)測體系：-血鈣：每3-6個月檢測空腹總鈣（需校正白蛋白：校正鈣=總鈣（mmol/L）+0.02×（40-白蛋白g/L）），目標(biāo)2.0-2.25mmol/L。-24小時尿鈣：每6-12個月檢測，目標(biāo)＜300mg/d（或＜4mg/kg體重），尿鈣/尿肌酐比值＞0.2提示高尿鈣風(fēng)險(xiǎn)。-血磷：每3-6個月檢測，目標(biāo)＜1.6mmol/L（兒童＜1.8mmol/L），高磷需限制飲食（避免碳酸飲料、加工肉、奶酪）或聯(lián)用磷結(jié)合劑。-腎功能：每6-12個月檢測血肌酐、尿素氮及腎臟超聲（篩查腎鈣化、腎結(jié)石）。-骨代謝：每1-2年檢測骨密度（腰椎、髖部）及骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物（如Ⅰ型膠原羧基端肽、骨鈣素），長期低鈣可能導(dǎo)致骨硬化（PTH缺乏抑制骨吸收），而維生素D過量可能引起骨軟化。三、常見問題與處理策略（一）血鈣波動大，難以穩(wěn)定達(dá)標(biāo)可能原因包括：-飲食鈣攝入不穩(wěn)定（如素食者、鈣限制飲食）：需指導(dǎo)患者每日攝入鈣800-1000mg（乳制品300ml、深綠蔬菜200g、豆腐100g）。-藥物服用時間不規(guī)律（如鈣劑漏服、活性維生素D未分次服用）：建議設(shè)定用藥提醒，鈣劑與餐同服（碳酸鈣）或餐后1小時（枸櫞酸鈣），骨化三醇分2次（晨、午后）服用。-合并鎂缺乏：約50%血鈣波動患者存在隱匿性低鎂，需檢測血鎂（空腹，避免溶血），必要時經(jīng)驗(yàn)性補(bǔ)鎂（枸櫞酸鎂240mg/d，連用2周）。（二）尿鈣持續(xù)升高（＞300mg/d）處理措施包括：-減少鈣劑劑量（每次減少250mg元素鈣），優(yōu)先降低單次劑量（避免單次＞500mg）。-換用阿法骨化醇（半衰期長，血藥濃度更平穩(wěn)）或減少活性維生素D劑量（每次減少0.25μg）。-聯(lián)用噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪25-50mg/d），通過抑制遠(yuǎn)端腎小管鈉重吸收增加鈣重吸收，可降低尿鈣30%-50%。需監(jiān)測血鉀（可能低血鉀），腎功能不全（eGFR＜30ml/min）者慎用。（三）高磷血癥（血磷＞1.6mmol/L）除調(diào)整飲食（限制磷攝入＜800mg/d），可采取：-碳酸鈣與餐同服（每次500-1000mg），通過結(jié)合食物中的磷（每克碳酸鈣結(jié)合150mg磷）降低腸道吸收。-換用司維拉姆（非鈣磷結(jié)合劑，300-600mg/餐），避免高鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)，適合合并高鈣或腎鈣化患者。（四）藥物不良反應(yīng)管理-便秘（碳酸鈣常見）：增加膳食纖維（每日25-30g）、多飲水（1.5-2L/d），必要時聯(lián)用緩瀉劑（如聚乙二醇）。-腹瀉（枸櫞酸鎂、氧化鎂常見）：減少單次劑量（分多次服用），換用門冬氨酸鉀鎂。-高鈣血癥（表現(xiàn)為多尿、口渴、乏力）：立即停用鈣劑和活性維生素D，低鈣飲食（避免乳制品、海鮮），嚴(yán)重者（血鈣＞2.6mmol/L）予0.9%