熱射病2025年指南原版熱射病是因暴露于高溫環(huán)境或劇烈運(yùn)動導(dǎo)致核心體溫調(diào)節(jié)功能失衡，核心溫度超過40℃并伴多器官系統(tǒng)損傷的急危重癥，屬于重癥中暑最嚴(yán)重類型。其發(fā)病率雖低但致死率高達(dá)30%-50%，早期識別與規(guī)范救治是改善預(yù)后的關(guān)鍵。以下從病理機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、救治原則及預(yù)防策略四方面系統(tǒng)闡述2025年臨床管理要點(diǎn)。一、病理機(jī)制：多系統(tǒng)級聯(lián)損傷的核心路徑人體正常體溫通過下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞維持在36.5-37.5℃，當(dāng)產(chǎn)熱（運(yùn)動或環(huán)境熱暴露）超過散熱（出汗、輻射、對流）時(shí)，體溫逐漸升高。熱射病的本質(zhì)是核心溫度持續(xù)＞40℃引發(fā)的“熱毒性”損傷，具體機(jī)制包括：1.體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙：高溫直接損傷下丘腦神經(jīng)元，導(dǎo)致出汗反射抑制、血管收縮-舒張調(diào)節(jié)紊亂，形成“產(chǎn)熱-升溫-調(diào)節(jié)失效”的惡性循環(huán)。研究顯示，核心溫度每升高1℃，代謝率增加13%，進(jìn)一步加劇產(chǎn)熱。2.細(xì)胞直接損傷：高溫破壞細(xì)胞膜脂質(zhì)雙分子層結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致離子通道異常（如鈣超載）、線粒體功能障礙（ATP生成減少）及熱休克蛋白（HSP70）表達(dá)不足。HSP70是細(xì)胞內(nèi)重要的分子伴侶，其表達(dá)延遲或不足會加速蛋白質(zhì)變性、細(xì)胞凋亡。3.炎癥風(fēng)暴與內(nèi)皮損傷：受損細(xì)胞釋放大量損傷相關(guān)分子模式（DAMPs），激活單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，釋放TNF-α、IL-1β、IL-6等促炎因子，引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。同時(shí)，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致血管通透性增加，血漿外滲，有效循環(huán)血量減少，加重組織灌注不足。4.凝血功能紊亂：內(nèi)皮損傷暴露組織因子（TF），激活外源性凝血途徑；同時(shí)，蛋白C/S系統(tǒng)抑制、纖溶系統(tǒng)激活（t-PA釋放增加），最終發(fā)展為彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），表現(xiàn)為廣泛微血栓形成與出血傾向并存。5.器官特異性損傷：-中樞神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)元對溫度敏感，42℃持續(xù)30分鐘即可導(dǎo)致不可逆損傷，表現(xiàn)為腦水腫、神經(jīng)細(xì)胞壞死，臨床出現(xiàn)意識障礙、抽搐。-橫紋肌溶解：肌細(xì)胞損傷釋放肌紅蛋白，超過腎臟排泄能力時(shí)沉積于腎小管，引發(fā)急性腎損傷（AKI），血肌酸激酶（CK）常＞10000U/L。-肝臟損傷：肝竇內(nèi)皮細(xì)胞對高溫敏感，缺血-再灌注損傷導(dǎo)致ALT、AST升高，嚴(yán)重者出現(xiàn)肝性腦病。-心臟損傷：心肌細(xì)胞缺血、炎癥浸潤可致心律失常、心功能不全，肌鈣蛋白I（cTnI）升高提示心肌損傷。二、臨床表現(xiàn)：從預(yù)警信號到多器官衰竭的動態(tài)演變熱射病臨床表現(xiàn)具有階段性，早期識別前驅(qū)癥狀可顯著降低重癥發(fā)生率。（一）前驅(qū)期（核心溫度37.5-40℃）患者常表現(xiàn)為乏力、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、口渴、多汗或無汗（經(jīng)典型更常見無汗）、注意力不集中。此階段易被誤認(rèn)為普通中暑或脫水，但若暴露于高溫環(huán)境或持續(xù)運(yùn)動后出現(xiàn)上述癥狀，需警惕進(jìn)展為熱射病。（二）典型期（核心溫度＞40℃）1.體溫異常：核心體溫多＞40℃（勞力型可達(dá)42℃以上），皮膚灼熱干燥（經(jīng)典型）或濕冷（勞力型因大量出汗后脫水）。2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常：是熱射病的特征性表現(xiàn)，包括意識模糊、譫妄、抽搐、昏迷（GCS評分＜8分），部分患者出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直或癲癇持續(xù)狀態(tài)。3.多器官功能損傷：-腎臟：少尿（＜0.5ml/kg/h）或無尿，血肌酐（Scr）進(jìn)行性升高，尿比重降低（＜1.010）。-肝臟：黃疸（總膽紅素＞34.2μmol/L）、凝血酶原時(shí)間（PT）延長（＞15秒），嚴(yán)重者出現(xiàn)肝性腦?。〒湟順诱痤潯⒁庾R障礙）。-血液系統(tǒng)：血小板（PLT）＜100×10?/L，纖維蛋白原（FIB）＜1.5g/L，D-二聚體升高（＞1.0μg/ml），提示DIC。-呼吸系統(tǒng)：呼吸急促（＞30次/分）、低氧血癥（PaO?＜60mmHg），胸部CT可見雙肺磨玻璃影（ARDS早期）。-循環(huán)系統(tǒng)：低血壓（收縮壓＜90mmHg）、心率增快（＞120次/分），中心靜脈壓（CVP）降低（＜5cmH?O）提示低血容量。（三）并發(fā)癥期（病程24-72小時(shí)）即使早期降溫成功，仍可能出現(xiàn)遲發(fā)性器官損傷：-腦水腫：意識障礙加重，瞳孔不等大，顱內(nèi)壓（ICP）＞20mmHg（有創(chuàng)監(jiān)測）。-感染：免疫抑制狀態(tài)下易繼發(fā)肺部、尿路感染，降鈣素原（PCT）＞0.5ng/ml提示細(xì)菌感染。-橫紋肌溶解后綜合征：肌紅蛋白管型阻塞腎小管，AKI持續(xù)時(shí)間延長，需警惕高鉀血癥（血鉀＞5.5mmol/L）引發(fā)心律失常。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)：基于“核心體溫+器官損傷”的綜合評估熱射病診斷需滿足以下3項(xiàng)核心條件，同時(shí)排除其他類似疾?。ㄈ缒摱景Y、腦卒中、藥物中毒）。（一）必要條件1.核心溫度＞40℃：需通過直腸（插入深度10cm）、食管（距門齒40cm）或膀胱（導(dǎo)尿管測溫）測量，避免體表溫度誤差。2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：包括意識改變（昏迷、譫妄）、抽搐或局灶性神經(jīng)體征。（二）支持條件（至少2項(xiàng)器官損傷）1.腎臟：Scr＞176.8μmol/L或較基礎(chǔ)值升高≥50%；2.肝臟：AST/ALT＞2倍正常值上限或總膽紅素＞34.2μmol/L；3.肌肉：CK＞5倍正常值上限（通常＞1000U/L）；4.凝血：PLT＜100×10?/L或PT延長＞3秒；5.呼吸系統(tǒng)：PaO?/FiO?＜300mmHg（ARDS）；6.循環(huán)系統(tǒng)：需要血管活性藥物維持血壓（如去甲腎上腺素＞0.1μg/kg/min）。（三）鑒別診斷要點(diǎn)-膿毒癥：有感染灶，PCT顯著升高（＞2ng/ml），血培養(yǎng)陽性；-腦卒中：頭顱CT/MRI可見出血或梗死灶，無高溫暴露史；-抗膽堿能藥物中毒：瞳孔散大、皮膚干燥潮紅、腸鳴音減弱，血藥濃度檢測陽性；-甲狀腺危象：有甲亢病史，T3、T4升高，TSH降低，無高溫暴露史。四、救治原則：“黃金2小時(shí)”內(nèi)的多維度干預(yù)熱射病救治的關(guān)鍵是“快速降溫+器官支持”，目標(biāo)是在2小時(shí)內(nèi)將核心溫度降至39℃以下，4小時(shí)內(nèi)降至38.5℃以下。（一）現(xiàn)場急救（0-30分鐘）1.脫離熱環(huán)境：立即轉(zhuǎn)移至陰涼通風(fēng)處（溫度＜25℃），去除多余衣物。2.快速物理降溫：-蒸發(fā)降溫：用濕毛巾（15-20℃）擦拭全身，同時(shí)使用風(fēng)扇加速蒸發(fā)（風(fēng)速＞2m/s），適用于無昏迷患者；-冰袋冷敷：將冰袋置于頸部、腋窩、腹股溝等大血管處，每10分鐘更換位置，避免局部凍傷；-冷水浸泡：對昏迷或核心溫度＞41℃者，可將患者浸入15-20℃冷水?。ㄋ贿_(dá)頸部），持續(xù)至體溫＜39℃。3.補(bǔ)液與監(jiān)測：清醒患者口服淡鹽水（0.9%氯化鈉，含鉀20-30mmol/L），每次100-200ml，每10-15分鐘1次；昏迷患者建立靜脈通道，快速輸注乳酸林格液（初始30ml/kg，1小時(shí)內(nèi)完成）。監(jiān)測指標(biāo)：體溫（每5分鐘1次）、心率、血壓、血氧飽和度（SpO?）、意識狀態(tài)（GCS評分）。（二）轉(zhuǎn)運(yùn)途中（30-60分鐘）1.持續(xù)降溫：使用便攜式降溫設(shè)備（如降溫毯、冰帽），維持蒸發(fā)或冰袋冷敷；2.生命支持：昏迷患者保持氣道通暢（頭偏向一側(cè)或放置口咽通氣管），SpO?＜95%時(shí)給予高流量吸氧（6-8L/min）；3.記錄與溝通：記錄到達(dá)現(xiàn)場時(shí)間、初始體溫、已實(shí)施的降溫措施及補(bǔ)液量，提前通知接收醫(yī)院準(zhǔn)備重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）及降溫設(shè)備。（三）醫(yī)院內(nèi)綜合救治（60分鐘-72小時(shí)）1.精準(zhǔn)降溫：-目標(biāo)體溫：2小時(shí)內(nèi)降至39℃以下，4小時(shí)內(nèi)降至38.5℃，避免過低（＜35℃）導(dǎo)致低體溫并發(fā)癥；-方法選擇：-血管內(nèi)降溫：適用于核心溫度＞41℃或常規(guī)物理降溫?zé)o效者，通過中心靜脈導(dǎo)管置入血管內(nèi)降溫導(dǎo)管（如ArcticSun系統(tǒng)），以4℃生理鹽水循環(huán)，降溫速率可達(dá)1-2℃/小時(shí)；-胃/直腸灌洗：經(jīng)鼻胃管或直腸灌入4℃生理鹽水（20ml/kg），每30分鐘重復(fù)1次，注意監(jiān)測電解質(zhì)；-體表降溫聯(lián)合：冰毯（設(shè)定34-36℃）+頭部冰帽，同時(shí)用風(fēng)扇加速蒸發(fā)。-終止指標(biāo)：體溫穩(wěn)定在38.5℃以下，且意識狀態(tài)改善（GCS評分≥13分）。2.容量復(fù)蘇：-液體選擇：首選乳酸林格液（含鉀、鈣、鎂，更接近細(xì)胞外液成分），避免大量生理鹽水（可能導(dǎo)致高氯性酸中毒）；-補(bǔ)液量：初始目標(biāo)為尿量＞0.5ml/kg/h，CVP維持8-12cmH?O（有創(chuàng)監(jiān)測），避免過度補(bǔ)液（可能誘發(fā)肺水腫）；-監(jiān)測指標(biāo)：每小時(shí)尿量、CVP、乳酸（目標(biāo)＜2mmol/L）、堿剩余（BE，目標(biāo)-2至+2mmol/L）。3.器官功能支持：-腎臟：AKI患者早期啟動連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），指征包括：血鉀＞6.5mmol/L、血尿素氮（BUN）＞21.4mmol/L、嚴(yán)重代謝性酸中毒（pH＜7.15）、容量超負(fù)荷（肺水腫）。CRRT模式首選持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（CVVH），置換液流量2-3L/h；-呼吸：ARDS患者采用小潮氣量（6ml/kg理想體重）、肺復(fù)張（PEEP10-15cmH?O），目標(biāo)PaO?/FiO?＞200mmHg；-循環(huán)：頑固性低血壓（去甲腎上腺素＞0.2μg/kg/min）時(shí)，可加用血管加壓素（0.01-0.04U/min），避免單用大劑量兒茶酚胺類藥物（加重組織缺血）；-中樞神經(jīng)：抽搐患者靜脈注射地西泮（5-10mg）或丙泊酚（1-2mg/kg負(fù)荷量），腦水腫患者給予甘露醇（0.5g/kg，每6-8小時(shí)1次），監(jiān)測ICP（目標(biāo)＜20mmHg）。4.控制炎癥與凝血異常：-炎癥調(diào)節(jié)：烏司他?。?0萬U，每8小時(shí)1次）可抑制胰酶釋放、減輕炎癥反應(yīng)；重癥患者可短期（3-5天）使用氫化可的松（200-300mg/d），但需警惕感染風(fēng)險(xiǎn)；-DIC治療：PLT＜50×10?/L或有出血傾向時(shí)輸注血小板；FIB＜1.5g/L時(shí)補(bǔ)充冷沉淀（10-15U）；避免常規(guī)使用肝素（可能加重出血），僅在血栓風(fēng)險(xiǎn)極高（如肢體缺血）時(shí)謹(jǐn)慎使用（低分子肝素5000U皮下注射，每日1次）。5.營養(yǎng)與代謝支持：-早期腸內(nèi)營養(yǎng)（入院24-48小時(shí)）：經(jīng)鼻胃管給予高熱量（25-30kcal/kg/d）、高蛋白（1.2-1.5g/kg/d）配方，如出現(xiàn)胃潴留（殘余量＞200ml），改為空腸營養(yǎng)；-腸外營養(yǎng)補(bǔ)充：無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，靜脈輸注葡萄糖（4-5mg/kg/min）、脂肪乳（0.1-0.2g/kg/h）及氨基酸（0.8-1.0g/kg/d），避免高血糖（目標(biāo)血糖8-10mmol/L，胰島素泵控制）。五、預(yù)防策略：三級防控體系構(gòu)建熱射病預(yù)防需建立“個(gè)體-社區(qū)-社會”三級防控體系，重點(diǎn)針對高危人群（高溫作業(yè)者、老年人、兒童、慢性病患者）。（一）一級預(yù)防（未病先防）1.環(huán)境控制：-高溫作業(yè)場所（如建筑工地、鋼鐵廠）需安裝空調(diào)、風(fēng)扇或局部降溫設(shè)備（如冷風(fēng)機(jī)），維持工作環(huán)境溫度＜30℃、濕度＜60%；-家庭、養(yǎng)老院需確保通風(fēng)良好，高溫天（＞35℃）開啟空調(diào)（設(shè)定26-28℃），避免長時(shí)間關(guān)閉門窗。2.行為干預(yù)：-避免高溫時(shí)段（10:00-16:00）外出，必須外出時(shí)穿戴淺色、透氣衣物，佩戴寬檐帽，使用防曬霜（SPF≥30）；-運(yùn)動或作業(yè)時(shí)每30分鐘休息10分鐘，補(bǔ)充含電解質(zhì)的飲品（如口服補(bǔ)液鹽，鈉50-70mmol/L，鉀20-30mmol/L），避免一次性大量飲水（＞500ml/次）；-老年人、兒童每日監(jiān)測體重（晨起空腹），若24小時(shí)體重下降＞1%（約0.5-1kg），提示脫水，需增加補(bǔ)液。（二）二級預(yù)防（早發(fā)現(xiàn)早處理）1.癥狀識別培訓(xùn)：社區(qū)、企業(yè)開展急救培訓(xùn)，普及熱射病前驅(qū)癥狀（乏力、頭痛、無汗）及現(xiàn)場降溫方法；2.健康監(jiān)測：高溫天對獨(dú)居老人、慢性病患者（如心衰、糖尿?。┟咳针娫捇蛏祥T隨訪，測量體溫（腋溫＞37.5℃需警惕），觀察精神狀態(tài)；3.藥物調(diào)整：避免高溫天使用抗膽堿能藥物（如阿托品）、利尿劑（如呋塞米），必需使用者需增加補(bǔ)液量（額外500-1000ml/d）。（三）三級預(yù)防（康復(fù)管理）1.器官功能隨訪：出院后1個(gè)月復(fù)查肝腎功能、CK、心電圖，3個(gè)月復(fù)查頭顱MRI（評估腦損傷恢復(fù)情況）；