糖皮質(zhì)激素指南糖皮質(zhì)激素是由腎上腺皮質(zhì)束狀帶分泌的甾體類激素，具有廣泛的生理和藥理作用。其臨床應(yīng)用需基于對(duì)作用機(jī)制、藥代動(dòng)力學(xué)、適應(yīng)癥及風(fēng)險(xiǎn)的精準(zhǔn)把握，以下從核心要點(diǎn)展開闡述。一、生理與藥理作用機(jī)制內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素的分泌受下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）調(diào)控，呈現(xiàn)晝夜節(jié)律：清晨8時(shí)血藥濃度達(dá)峰值（約16-22μg/dL），午夜降至低谷（約3-5μg/dL）?；A(chǔ)分泌量約為氫化可的松20-30mg/d，應(yīng)激狀態(tài)下（如嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷）可增至100-300mg/d，以維持代謝平衡和應(yīng)激反應(yīng)。藥理作用通過基因組效應(yīng)與非基因組效應(yīng)共同實(shí)現(xiàn)?；蚪M效應(yīng)是主要途徑：激素與胞質(zhì)內(nèi)糖皮質(zhì)激素受體（GR）結(jié)合后，形成活化復(fù)合物進(jìn)入細(xì)胞核，與DNA上的糖皮質(zhì)激素反應(yīng)元件（GRE）結(jié)合，誘導(dǎo)抗炎蛋白（如脂皮素-1）表達(dá)，抑制促炎因子（如TNF-α、IL-6）轉(zhuǎn)錄；同時(shí)通過“反式抑制”機(jī)制，與NF-κB、AP-1等轉(zhuǎn)錄因子相互作用，阻斷炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)。非基因組效應(yīng)則依賴膜受體或直接理化作用，起效迅速（數(shù)秒至數(shù)分鐘），如穩(wěn)定溶酶體膜、抑制鈣離子內(nèi)流，適用于急性重癥救治（如過敏性休克）。二、臨床應(yīng)用核心場(chǎng)景（一）風(fēng)濕免疫性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）活動(dòng)期：中高劑量潑尼松（0.5-1mg/kg/d）為基礎(chǔ)治療，重癥（如狼瘡腎炎IV型、神經(jīng)精神狼瘡）需甲潑尼龍沖擊（500-1000mg/d，連續(xù)3天），聯(lián)合免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺）以減少激素用量。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）：低劑量（≤10mg/d潑尼松等效量）用于快速控制炎癥，聯(lián)合DMARDs（如甲氨蝶呤）可延緩骨破壞，但需嚴(yán)格限制療程（通?！?個(gè)月）。（二）呼吸系統(tǒng)疾病支氣管哮喘急性發(fā)作：口服潑尼松（0.5-1mg/kg/d，最大60mg/d）或靜脈甲潑尼龍（40-80mg/d），療程5-7天，癥狀控制后序貫吸入激素，避免長(zhǎng)期口服。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重：口服潑尼松30-40mg/d，療程7-10天，可縮短恢復(fù)時(shí)間但不建議延長(zhǎng)至2周以上，因延長(zhǎng)療程不增加獲益且增加感染風(fēng)險(xiǎn)。（三）血液系統(tǒng)疾病特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）：初始治療予潑尼松1mg/kg/d，血小板升至安全范圍（≥30×10?/L）后2-4周開始減量，總療程一般不超過6個(gè)月。急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）：誘導(dǎo)緩解方案中常聯(lián)合長(zhǎng)春新堿、柔紅霉素使用，潑尼松60mg/m2/d，持續(xù)4周，利用其淋巴細(xì)胞溶解作用。（四）神經(jīng)系統(tǒng)疾病腦腫瘤或創(chuàng)傷性腦水腫：地塞米松（16-20mg/d）因抗炎強(qiáng)、水鈉潴留輕為首選，需聯(lián)合甘露醇脫水，癥狀控制后每3天減量25%，避免反跳。多發(fā)性硬化急性發(fā)作：甲潑尼龍1g/d沖擊3-5天，可縮短發(fā)作持續(xù)時(shí)間。（五）器官移植與皮膚疾病實(shí)體器官移植術(shù)后：圍手術(shù)期甲潑尼龍沖擊（500-1000mg）預(yù)防超急性排斥，維持期潑尼松0.1-0.3mg/kg/d，聯(lián)合他克莫司、嗎替麥考酚酯。重癥銀屑?。ㄈ缂t皮病型、膿皰型）：甲潑尼龍20-40mg/d控制急性癥狀，需同時(shí)啟用阿維A或生物制劑過渡，避免突然停藥誘發(fā)反跳。三、劑量分級(jí)與療程管理（一）等效劑量換算臨床常用糖皮質(zhì)激素的等效抗炎劑量為：氫化可的松20mg=潑尼松5mg=甲潑尼龍4mg=地塞米松0.75mg=倍他米松0.6mg。需注意，氫化可的松、可的松具有較弱的鹽皮質(zhì)激素活性（保鈉排鉀），長(zhǎng)期使用易致水鈉潴留；地塞米松、倍他米松無鹽皮質(zhì)激素活性，但半衰期長(zhǎng)（36-54小時(shí)），更易導(dǎo)致HPA軸抑制。（二）劑量分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)-生理替代劑量：氫化可的松20-30mg/d或潑尼松5-7.5mg/d，用于原發(fā)性/繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，需模擬生理節(jié)律給藥（2/3劑量清晨8點(diǎn)，1/3下午4點(diǎn)）。-低劑量：潑尼松≤10mg/d（或等效量），用于RA維持治療、輕癥SLE，療程可延長(zhǎng)至3-6個(gè)月。-中劑量：潑尼松10-30mg/d（或等效量），用于中重度活動(dòng)期免疫?。ㄈ鏢LE關(guān)節(jié)炎、肌炎），療程通常4-8周。-高劑量：潑尼松>30mg/d（或等效量），用于重癥狼瘡腎炎、血管炎活動(dòng)期，療程一般不超過4周，需密切監(jiān)測(cè)血糖、血壓。-沖擊劑量：甲潑尼龍500-1000mg/d（或等效量），連續(xù)3-5天，用于搶救急性重癥（如大咯血、嚴(yán)重過敏反應(yīng)、視神經(jīng)脊髓炎），需警惕心律失常、消化道出血等并發(fā)癥。（三）療程分類與調(diào)整-短程（≤2周）：用于急性感染性炎癥（如毛細(xì)支氣管炎）、過敏性疾?。ㄈ缂毙允n麻疹），可直接停藥，無需逐步減量。-中程（2周-3個(gè)月）：用于亞急性免疫病（如結(jié)節(jié)?。?，癥狀控制后每3-5天減原劑量的10%，至低劑量后維持。-長(zhǎng)程（>3個(gè)月）：用于慢性自身免疫?。ㄈ缦到y(tǒng)性血管炎），需采用“先快后慢”原則：初始每5-7天減5-10mg潑尼松，至20mg/d后每10-14天減2.5-5mg，至10mg/d后每2-4周減1-2.5mg，最終以最小有效劑量（通常≤7.5mg/d）維持，同時(shí)監(jiān)測(cè)HPA軸功能（如ACTH刺激試驗(yàn)）。四、不良反應(yīng)防控體系（一）代謝紊亂-糖代謝：約20%-30%患者出現(xiàn)高血糖，機(jī)制為促進(jìn)肝糖異生、抑制外周組織糖利用。需監(jiān)測(cè)空腹及餐后2小時(shí)血糖，必要時(shí)加用二甲雙胍或胰島素（優(yōu)先基礎(chǔ)胰島素，避免增加體重）。-脂代謝：激活脂肪酶導(dǎo)致中心性肥胖（向心性），低密度脂蛋白（LDL）升高。建議低脂飲食，定期檢測(cè)血脂，必要時(shí)予他汀類藥物（注意與激素聯(lián)用可能增加肌病風(fēng)險(xiǎn)）。-蛋白代謝：抑制成骨細(xì)胞膠原合成，促進(jìn)肌肉分解（尤其近端肢體）。需補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白（1.2-1.5g/kg/d），避免劇烈運(yùn)動(dòng)以防肌病。-電解質(zhì)：鹽皮質(zhì)激素活性較強(qiáng)的激素（如氫化可的松）可致低鉀血癥（發(fā)生率約5%），需定期監(jiān)測(cè)血鉀，必要時(shí)口服補(bǔ)鉀（10%氯化鉀溶液10-20mltid）。（二）骨骼系統(tǒng)損害-骨質(zhì)疏松：激素使用3個(gè)月即可出現(xiàn)骨量丟失（腰椎骨密度下降約2%），年骨折風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍。預(yù)防措施包括：補(bǔ)充鈣劑（1000-1200mg/d）+維生素D（800-1000IU/d），長(zhǎng)期使用（>3個(gè)月）或劑量≥5mg/d潑尼松時(shí)，加用雙膦酸鹽（如阿侖膦酸鈉70mg/周）；女性絕經(jīng)后患者可考慮雌激素替代（需評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)）。-股骨頭壞死：發(fā)生率約5%-15%，與累積劑量相關(guān)（>2000mg潑尼松等效量風(fēng)險(xiǎn)顯著升高）。高?；颊撸ㄩL(zhǎng)期使用、酗酒、高凝狀態(tài)）需定期行MRI篩查（每6-12個(gè)月），早期可予高壓氧治療，晚期需手術(shù)干預(yù)。（三）心血管系統(tǒng)影響-高血壓：發(fā)生率約15%-30%，機(jī)制為水鈉潴留、RAAS激活。建議低鹽飲食（<5g/d），優(yōu)先選擇ACEI/ARB類降壓藥（同時(shí)保護(hù)腎臟），避免使用利尿劑（加重低鉀）。-動(dòng)脈粥樣硬化：促進(jìn)炎癥因子釋放、氧化應(yīng)激，加速斑塊形成。需控制血壓（<130/80mmHg）、LDL-C（<1.8mmol/L），戒煙并定期行頸動(dòng)脈超聲檢查。（四）消化系統(tǒng)并發(fā)癥-消化道潰瘍：激素單用致潰瘍風(fēng)險(xiǎn)約5%，與NSAIDs聯(lián)用時(shí)升至30%。預(yù)防需用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑20mg/d），避免空腹服藥，出現(xiàn)黑便、腹痛時(shí)立即檢測(cè)糞便潛血，必要時(shí)行胃鏡檢查。（五）神經(jīng)精神異常-發(fā)生率約5%-15%，表現(xiàn)為失眠（最常見）、焦慮、抑郁（劑量>40mg/d時(shí)風(fēng)險(xiǎn)增加），嚴(yán)重者可出現(xiàn)躁狂、精神病（罕見）。處理原則：調(diào)整給藥時(shí)間（避免下午/夜間用藥），輕度癥狀予認(rèn)知行為治療，中重度需聯(lián)用SSRI類抗抑郁藥（如舍曲林50mg/d），必要時(shí)減少激素劑量。（六）免疫抑制與感染-激素可抑制中性粒細(xì)胞趨化、巨噬細(xì)胞吞噬功能，增加細(xì)菌（如肺炎鏈球菌）、病毒（如帶狀皰疹）、真菌（如念珠菌）感染風(fēng)險(xiǎn)，劑量>20mg/d潑尼松時(shí)風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。預(yù)防措施：避免接觸感染源，接種滅活疫苗（如流感疫苗、肺炎球菌疫苗），活動(dòng)期結(jié)核患者需聯(lián)用抗結(jié)核藥（激素不影響異煙肼、利福平等療效）。五、特殊人群使用策略（一）兒童患者兒童對(duì)激素敏感，長(zhǎng)期使用（>3個(gè)月）可抑制生長(zhǎng)發(fā)育（年身高增長(zhǎng)減少1-2cm）。優(yōu)先選擇吸入/局部給藥（如哮喘用布地奈德氣霧劑），口服時(shí)采用隔日療法（如潑尼松2mg/kg，隔日晨服）以減少HPA軸抑制。定期監(jiān)測(cè)身高（每3個(gè)月）、骨齡（每6個(gè)月），必要時(shí)聯(lián)用生長(zhǎng)激素（需內(nèi)分泌科評(píng)估）。（二）妊娠與哺乳期-妊娠早期（1-12周）：胎盤11β-羥基類固醇脫氫酶可將潑尼松轉(zhuǎn)化為無活性產(chǎn)物，對(duì)胎兒影響較?。ǖ厝姿?、倍他米松可通過胎盤，需避免）。SLE孕婦活動(dòng)期可予潑尼松≤20mg/d，重癥需甲潑尼龍沖擊（不超過1000mg/d×3天）。-哺乳期：潑尼松在乳汁中濃度為母體血藥濃度的10%，單次劑量≤20mg時(shí)無需暫停哺乳，建議服藥后4小時(shí)再哺乳以減少嬰兒暴露。（三）老年患者老年人多合并骨質(zhì)疏松、糖尿病、高血壓，需嚴(yán)格限制激素劑量（優(yōu)先≤10mg/d潑尼松），縮短療程。用藥前評(píng)估基礎(chǔ)疾病（如青光眼患者慎用，因激素可升高眼壓），定期監(jiān)測(cè)骨密度（每6個(gè)月）、血糖（每周2次）、血壓（每日1次）。（四）慢性感染患者結(jié)核潛伏感染（PPD陽性）：使用激素前需預(yù)防性抗結(jié)核治療（異煙肼300mg/d+維生素B650mg/d，療程3-6個(gè)月）。慢性乙肝病毒攜帶者（HBV-DNA≤2000IU/ml）：需聯(lián)用核苷類似物（如恩替卡韋0.5mg/d），避免肝炎活動(dòng)。六、用藥監(jiān)測(cè)與停藥管理（一）治療期監(jiān)測(cè)-基礎(chǔ)指標(biāo)：治療前檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、骨密度（長(zhǎng)期使用時(shí)）、胸片（排除結(jié)核）。-治療中：每周監(jiān)測(cè)血壓、血糖（尤其是使用>30mg/d潑尼松時(shí)），每2周監(jiān)測(cè)血鉀（使用氫化可的松時(shí)），每3個(gè)月復(fù)查骨密度、血脂，長(zhǎng)期使用（>6個(gè)月）需檢測(cè)24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇（評(píng)估HPA軸抑制程度）。（二）停藥期管理-短期使用（≤2周）：無HPA軸抑制，可直接停藥。-長(zhǎng)期使用（>3個(gè)月）或累積劑量>1000mg潑尼松：需逐步減量，同時(shí)監(jiān)測(cè)晨起皮質(zhì)醇（8Am）：若≥10μg/dL且ACTH刺激試驗(yàn)（250μgcosyntropin靜注，30分鐘后皮質(zhì)醇≥20μg/dL）正常，可安全停藥；若皮質(zhì)醇<10μg/dL，需繼續(xù)小劑量維持（如氫化可的松10-15mg/d），直至HPA軸恢復(fù)（通常需6-12個(gè)月）。（三）應(yīng)激狀態(tài)處理長(zhǎng)期使用激素患者遇手術(shù)、嚴(yán)重感染等應(yīng)激時(shí)，需增加