醫(yī)療診斷協(xié)議2025年甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：[填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一社會(huì)信用代碼]地址：[填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)詳細(xì)地址]聯(lián)系電話：[填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話]乙方（患者或患者授權(quán)代表）：[填寫患者姓名或授權(quán)代表姓名]身份證號(hào)碼：[填寫患者身份證號(hào)碼或授權(quán)代表身份證號(hào)碼]地址：[填寫患者或授權(quán)代表詳細(xì)地址]聯(lián)系電話：[填寫患者或授權(quán)代表聯(lián)系電話]鑒于乙方因[填寫患者主要癥狀或就診原因]需要甲方提供醫(yī)療診斷服務(wù)，甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》、《中華人民共和國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，本著平等、自愿、公平和誠(chéng)實(shí)信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：第一條診斷服務(wù)內(nèi)容1.1乙方同意在甲方接受以下醫(yī)療診斷服務(wù)：(1)主要診斷項(xiàng)目：[填寫具體的診斷項(xiàng)目名稱，例如：胸部CT影像學(xué)診斷、空腹血糖檢測(cè)、胃鏡檢查及活檢病理診斷等](2)輔助診斷項(xiàng)目：[填寫可能涉及的輔助檢查項(xiàng)目，例如：相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像報(bào)告解讀等]1.2甲方將根據(jù)乙方病情需要和診療規(guī)范，采用規(guī)范的診斷方法和技術(shù)為乙方提供上述診斷服務(wù)。第二條甲方的權(quán)利與義務(wù)2.1甲方的權(quán)利：(1)有權(quán)按照國(guó)家及地方規(guī)定和相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范，為乙方提供本協(xié)議約定的診斷服務(wù)。(2)有權(quán)要求乙方提供與診斷相關(guān)的病史、既往就診記錄、過敏史、用藥史等真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的健康信息。(3)根據(jù)診斷需要，有權(quán)合理選擇和安排必要的輔助檢查項(xiàng)目。(4)有權(quán)按照國(guó)家規(guī)定和甲方公示的標(biāo)準(zhǔn)，向乙方收取診斷服務(wù)費(fèi)用及其他按規(guī)定應(yīng)收取的費(fèi)用。(5)對(duì)在服務(wù)過程中獲得的乙方的個(gè)人健康信息負(fù)有保密義務(wù)。2.2甲方的義務(wù)：(1)甲方及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵守醫(yī)療倫理規(guī)范和診療操作規(guī)程，以專業(yè)能力為乙方提供診斷服務(wù)，保障乙方的安全。(2)甲方應(yīng)指派具備相應(yīng)執(zhí)業(yè)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行診斷服務(wù)。(3)在進(jìn)行診斷服務(wù)前或過程中，應(yīng)向乙方或其授權(quán)代表充分說明診斷的目的、過程、采用的方法、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)、替代診斷方案以及相關(guān)費(fèi)用等，并履行告知義務(wù)，確保乙方在充分知情的情況下作出決定。(4)應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地完成診斷工作，并向乙方提供診斷報(bào)告（包括書面報(bào)告或電子報(bào)告）。(5)對(duì)乙方提供的個(gè)人信息、病史以及最終出具的診斷結(jié)果嚴(yán)格保密，未經(jīng)乙方同意或法律規(guī)定，不得向無關(guān)第三方泄露。(6)應(yīng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，規(guī)范診療行為，并配合處理可能出現(xiàn)的醫(yī)療相關(guān)糾紛。第三條乙方的權(quán)利與義務(wù)3.1乙方的權(quán)利：(1)有權(quán)獲得甲方提供的符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療診斷服務(wù)。(2)有權(quán)了解本協(xié)議約定的診斷服務(wù)內(nèi)容、方法、風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用等信息。(3)有權(quán)對(duì)醫(yī)務(wù)人員解釋的診斷內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)、替代方案等提出疑問，并要求進(jìn)一步說明。(4)在充分了解并自愿的前提下，有權(quán)同意或拒絕接受本協(xié)議約定的診斷服務(wù)項(xiàng)目（但拒絕可能影響后續(xù)診療或產(chǎn)生其他不良后果，乙方應(yīng)知情）。(5)有權(quán)要求甲方及其工作人員對(duì)其個(gè)人信息和診斷結(jié)果保密。(6)有權(quán)依據(jù)甲方規(guī)定和自身情況，在合理范圍內(nèi)選擇醫(yī)生或咨詢相關(guān)醫(yī)療問題。3.2乙方的義務(wù)：(1)乙方有義務(wù)如實(shí)地向甲方提供個(gè)人健康信息、病史、過敏史、正在使用的藥物（包括處方藥和非處方藥）、既往手術(shù)史、輸血史以及接觸過的特殊人群或環(huán)境等所有可能影響診斷的信息，不得隱瞞或提供虛假信息。(2)乙方應(yīng)積極配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行必要的檢查、詢問和體格檢查，遵守甲方的診療秩序和相關(guān)規(guī)定。(3)乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定，按時(shí)、足額支付診斷服務(wù)費(fèi)用及其他應(yīng)付費(fèi)用。(4)乙方應(yīng)理解并確認(rèn)，已充分了解甲方告知的診斷服務(wù)相關(guān)信息，包括潛在風(fēng)險(xiǎn)和替代方案，并自愿同意接受該項(xiàng)診斷服務(wù)。第四條知情同意4.1甲方在此向乙方清晰告知如下與本次診斷服務(wù)相關(guān)的重要信息：(1)診斷目的與必要性：為明確乙方[再次簡(jiǎn)述癥狀或原因]，需要進(jìn)行[主要診斷項(xiàng)目名稱]等診斷檢查，以評(píng)估病情、制定后續(xù)治療方案。(2)診斷方法與流程：將采用[簡(jiǎn)述主要診斷方法，例如：靜脈采血、胸部CT掃描、胃鏡進(jìn)鏡及組織取樣等]，具體流程包括[簡(jiǎn)述流程步驟]。(3)預(yù)期結(jié)果與獲益：通過本次診斷，預(yù)期可能達(dá)到[簡(jiǎn)述預(yù)期效果，例如：明確診斷、排除特定疾病、評(píng)估病情嚴(yán)重程度等]。(4)潛在風(fēng)險(xiǎn)與不良事件：本次診斷服務(wù)可能存在以下風(fēng)險(xiǎn)或不良事件，包括但不限于：[列出具體風(fēng)險(xiǎn)，例如：血液檢查可能因采血導(dǎo)致輕微不適或出血、感染風(fēng)險(xiǎn)；CT檢查可能存在電離輻射暴露風(fēng)險(xiǎn)（具體劑量符合標(biāo)準(zhǔn)）；胃鏡檢查可能引起咽喉不適、惡心、嘔吐，或因活檢導(dǎo)致輕微出血、穿孔等風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者可能需要手術(shù)處理]。上述風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率和嚴(yán)重程度各不相同，甲方將采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施以盡量降低風(fēng)險(xiǎn)。(5)替代診斷方案：針對(duì)乙方情況，可行的替代診斷方案包括[列出替代方案，例如：腹部超聲檢查、MRI檢查、臨床癥狀觀察等]，其優(yōu)缺點(diǎn)為[簡(jiǎn)述替代方案的利弊比較]。(6)費(fèi)用信息：本次約定的診斷服務(wù)總費(fèi)用預(yù)計(jì)為人民幣[填寫總費(fèi)用金額]元（大寫：[填寫大寫金額]整）。費(fèi)用包含[簡(jiǎn)述費(fèi)用構(gòu)成，例如：檢查費(fèi)、報(bào)告費(fèi)、藥品費(fèi)（如有）等]。費(fèi)用支付方式為[現(xiàn)金/刷卡/醫(yī)保/自費(fèi)等]，需在[檢查前/檢查中/檢查后]支付人民幣[填寫具體支付金額或比例]元。如需增加其他檢查項(xiàng)目，費(fèi)用將另行協(xié)商并書面確認(rèn)。醫(yī)保報(bào)銷政策：該診斷服務(wù)[屬于/不屬于]醫(yī)保報(bào)銷范圍，如屬于，乙方需承擔(dān)自付比例[填寫比例]%。4.2乙方確認(rèn)：本人（或作為患者授權(quán)代表）已仔細(xì)閱讀、充分理解上述全部告知內(nèi)容，包括診斷服務(wù)內(nèi)容、流程、預(yù)期效果、潛在風(fēng)險(xiǎn)、替代方案及費(fèi)用等，并自愿同意甲方為本人（或被監(jiān)護(hù)人）提供本協(xié)議約定的醫(yī)療診斷服務(wù)。第五條費(fèi)用與支付5.1乙方同意按照本協(xié)議約定支付診斷服務(wù)費(fèi)用?？傎M(fèi)用為人民幣[再次填寫總費(fèi)用金額]元（大寫：[再次填寫大寫金額]整）。5.2支付方式：[詳細(xì)填寫支付方式，例如：乙方應(yīng)于診斷服務(wù)開始前/完成后，向甲方支付全部費(fèi)用；或甲方根據(jù)醫(yī)保政策結(jié)算后，乙方支付自付部分等]。5.3甲方有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況和相關(guān)規(guī)定調(diào)整收費(fèi)項(xiàng)目或標(biāo)準(zhǔn)，但應(yīng)提前告知乙方并征得其同意。第六條隱私保護(hù)與保密條款6.1甲乙雙方確認(rèn)，在履行本協(xié)議過程中，將嚴(yán)格遵守國(guó)家關(guān)于個(gè)人信息保護(hù)和醫(yī)療保密的法律法規(guī)。6.2甲方承諾對(duì)乙方提供的所有個(gè)人信息（包括身份信息、聯(lián)系方式、健康信息、病史等）以及最終診斷結(jié)果承擔(dān)保密義務(wù)，非因法律規(guī)定或獲得乙方明確授權(quán)，不得向任何第三方泄露。6.3乙方亦有義務(wù)對(duì)在甲方了解到的甲方及其工作人員的信息進(jìn)行保密，除非屬于公開信息或法律規(guī)定。第七條風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)與免責(zé)7.1乙方理解并確認(rèn)，醫(yī)療診斷活動(dòng)存在固有的風(fēng)險(xiǎn)和不確定性，即使甲方及其醫(yī)務(wù)人員已盡到專業(yè)注意義務(wù)和技能，也不能完全排除診斷過程中可能出現(xiàn)意外情況或診斷結(jié)果與預(yù)期存在差異。7.2若因乙方未如實(shí)告知重要健康信息、未遵從醫(yī)囑或配合、或存在不可預(yù)見的個(gè)體生理差異等原因，導(dǎo)致診斷結(jié)果不準(zhǔn)確或引發(fā)其他不良后果，甲方不承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。7.3甲方對(duì)其醫(yī)務(wù)人員在履行本協(xié)議項(xiàng)下職責(zé)時(shí)，因遵循標(biāo)準(zhǔn)診療規(guī)范和操作流程所造成的合理風(fēng)險(xiǎn)負(fù)責(zé)。對(duì)于超出合理范圍、違反診療規(guī)范或存在明顯過失造成的損害，甲方將依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。第八條爭(zhēng)議解決8.1因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。8.2若協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第九條協(xié)議生效、變更與解除9.1本協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。9.2本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充，均須經(jīng)雙方協(xié)商一致并簽署書面文件后方能生效。9.3在協(xié)議履行期間，如出現(xiàn)以下情況，本協(xié)議可被解除：(1)乙方病情發(fā)生變化，不再需要原定的診斷服務(wù)。(2)甲方因依法停止相關(guān)診療活動(dòng)。(3)雙方協(xié)商一致同意解除。(4)因不可抗力導(dǎo)致協(xié)議無法履行。第十條通知與送達(dá)10.1雙方在本協(xié)議中載明的地址、聯(lián)系人及聯(lián)系方式為有效聯(lián)系方式。任何一方變更聯(lián)系方式，應(yīng)提前書面通知對(duì)方。10.2所有根據(jù)本協(xié)議發(fā)出的通知、文件等，均應(yīng)采用書面形式，通過專人遞送、掛號(hào)信、快遞服務(wù)或雙方確認(rèn)的電子郵件等方式送達(dá)上述地址或指定聯(lián)系方式。以專人遞送或掛號(hào)信發(fā)出的，簽收日或寄出后三日內(nèi)視為送達(dá)；以快遞服務(wù)發(fā)出的，簽收日視為