腹腔鏡脾部分切除術(shù)中國專家共識(2024版)微創(chuàng)手術(shù)的規(guī)范與創(chuàng)新目錄第一章第二章第三章引言與共識概述脾臟解剖與生理功能LPS適應(yīng)證與禁忌證目錄第四章第五章第六章術(shù)前評估與準(zhǔn)備手術(shù)技術(shù)關(guān)鍵步驟圍手術(shù)期管理與并發(fā)癥防治引言與共識概述1.0102脾臟功能重要性脾臟是人體最大的免疫器官，兼具儲血、造血、清除衰老血細(xì)胞及免疫應(yīng)答功能，近年研究還發(fā)現(xiàn)其具有內(nèi)分泌功能，功能完整性對機(jī)體免疫平衡至關(guān)重要。全脾切除的局限性傳統(tǒng)全脾切除術(shù)雖能治療脾臟疾病，但術(shù)后易導(dǎo)致免疫功能下降、莢膜菌感染風(fēng)險增加等并發(fā)癥，促使臨床探索功能保留性手術(shù)。微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步腹腔鏡技術(shù)的成熟與設(shè)備完善，為脾部分切除術(shù)（LPS）提供了技術(shù)基礎(chǔ)，使其成為根治病變同時保留脾功能的理想選擇。國內(nèi)實(shí)踐需求LPS在國內(nèi)逐漸普及，但適應(yīng)證選擇、技術(shù)規(guī)范等缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，亟需共識指導(dǎo)以提升手術(shù)安全性和療效。多學(xué)科協(xié)作價值共識的制定整合了血液科、微創(chuàng)外科等多領(lǐng)域?qū)＜乙庖姡_保臨床決策的科學(xué)性與全面性。030405共識制定背景與意義Delphi法結(jié)合循證醫(yī)學(xué)通過3輪專家函詢與專題討論，對爭議條款投票表決（共識度≥80%通過），確保結(jié)論的權(quán)威性。文獻(xiàn)系統(tǒng)檢索覆蓋PubMed、Embase、Cochrane及中文數(shù)據(jù)庫（CNKI、萬方），納入2000-2023年臨床研究（RCT、隊(duì)列研究等）。GRADE證據(jù)分級參照牛津循證醫(yī)學(xué)中心標(biāo)準(zhǔn)，對證據(jù)質(zhì)量與推薦強(qiáng)度分級，增強(qiáng)共識的科學(xué)性。臨床經(jīng)驗(yàn)整合在文獻(xiàn)證據(jù)基礎(chǔ)上，結(jié)合國內(nèi)專家實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，形成兼具國際前沿與本土適用性的共識。證據(jù)級別與制定方法適用于各級醫(yī)院開展LPS的臨床醫(yī)師，涵蓋手術(shù)適應(yīng)證、圍術(shù)期管理等全流程指導(dǎo)。目標(biāo)人群推薦由具備腹腔鏡脾切除及胰腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的固定團(tuán)隊(duì)實(shí)施，初期需遵循學(xué)習(xí)曲線由易到難開展。技術(shù)門檻要求復(fù)雜病例需聯(lián)合血液科等學(xué)科討論，確保治療方案最優(yōu)，優(yōu)先保障治療效果與患者安全。多學(xué)科協(xié)作（MDT）由中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會脾功能與脾臟外科學(xué)組等權(quán)威機(jī)構(gòu)牽頭，凝聚全國專家智慧，代表國內(nèi)最高水平。共識權(quán)威性適用范圍與專家團(tuán)隊(duì)脾臟解剖與生理功能2.左上腹定位脾臟位于腹腔左上方，深居肋弓后方，與左側(cè)第9-11肋對應(yīng)，其長軸與第10肋平行，正常狀態(tài)下體表不可觸及。多器官毗鄰臟面與胃大彎、左腎及胰尾緊密相鄰，膈面緊貼膈肌，下方通過膈結(jié)腸韌帶與結(jié)腸左曲連接，形成復(fù)雜的解剖關(guān)系網(wǎng)絡(luò)。韌帶固定系統(tǒng)由胃脾韌帶、脾腎韌帶、膈脾韌帶和脾結(jié)腸韌帶共同固定，其中胃脾韌帶內(nèi)含胃短血管，脾腎韌帶包裹胰尾及脾血管。位置變異因素脾下垂或脾大時可能移位至肋緣下，腹腔占位病變可推擠脾臟改變位置，需通過影像學(xué)精確定位。01020304解剖位置與毗鄰關(guān)系生理功能及保留重要性白髓含大量淋巴細(xì)胞參與體液免疫，產(chǎn)生IgM和調(diào)理素，切除后易發(fā)生爆發(fā)性感染（OPSI綜合征）。免疫防御中樞紅髓中的巨噬細(xì)胞可清除衰老紅細(xì)胞、瘧原蟲等病原體，維持血液質(zhì)量，部分切除后需監(jiān)測血小板異常升高。血液過濾功能脾臟是兒童外周免疫器官發(fā)育關(guān)鍵，部分切除應(yīng)至少保留1/3正常脾組織以保證免疫功能。兒童免疫發(fā)育最新研究發(fā)現(xiàn)脾臟通過收縮素調(diào)控紅細(xì)胞儲存釋放，參與急性貧血的代償過程。微循環(huán)調(diào)控機(jī)制腫瘤免疫新認(rèn)識代謝調(diào)節(jié)功能再生醫(yī)學(xué)突破脾臟濾泡樹突狀細(xì)胞可呈遞腫瘤抗原，在PD-1/PD-L1免疫治療中起調(diào)控作用。證實(shí)脾臟參與鐵代謝循環(huán)，其巨噬細(xì)胞可回收利用血紅蛋白鐵元素。動物實(shí)驗(yàn)顯示保留50%脾組織可完全再生，但人類脾再生能力仍存在爭議。脾臟功能研究新進(jìn)展LPS適應(yīng)證與禁忌證3.脾良性腫瘤包括脾血管瘤、脾淋巴管瘤等局限性良性病變，通過LPS可完整切除病灶同時保留健康脾組織。術(shù)前需通過增強(qiáng)CT/MRI明確腫瘤邊界，術(shù)中采用超聲刀等精細(xì)止血設(shè)備操作。脾囊腫直徑超過5cm的寄生蟲性或先天性囊腫引發(fā)癥狀時適用，需完整剝離囊壁并保留30%以上脾體積。術(shù)后需定期超聲監(jiān)測殘余脾代償情況，預(yù)防復(fù)發(fā)。局限性脾外傷Ⅰ-Ⅱ級脾破裂（被膜下血腫或淺表裂傷）且脾門血管完整者，優(yōu)先選擇縫合修補(bǔ)或部分切除。術(shù)中需快速判斷損傷范圍，術(shù)后嚴(yán)格臥床避免二次出血。適應(yīng)證范圍如惡性淋巴瘤累及全脾或脾結(jié)核彌漫性鈣化，需行全脾切除。部分切除可能導(dǎo)致病灶殘留或術(shù)后大出血風(fēng)險增加。彌漫性脾病變包括血友病、重度血小板減少未糾正者，術(shù)中難以控制創(chuàng)面滲血，易發(fā)生腹腔內(nèi)出血并發(fā)癥。嚴(yán)重凝血功能障礙脾門區(qū)血管迂曲擴(kuò)張明顯者，部分切除易引發(fā)難以控制的術(shù)野出血，建議聯(lián)合門奇斷流術(shù)處理。門靜脈高壓合并重度脾亢如心肺功能不全、多器官衰竭等，腹腔鏡氣腹可能加重循環(huán)呼吸負(fù)擔(dān)，需優(yōu)先穩(wěn)定基礎(chǔ)疾病。全身狀況無法耐受手術(shù)禁忌證詳解兒童患者優(yōu)先考慮LPS以保留免疫功能，需確保殘余脾門血管血供充足。術(shù)后需接種肺炎球菌疫苗，密切監(jiān)測爆發(fā)性感染風(fēng)險。血液系統(tǒng)疾病患者如遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥，需術(shù)前評估骨髓造血功能。殘余脾臟需平衡溶血控制與免疫保護(hù)，術(shù)后可能出現(xiàn)血小板反跳性增高。肝硬化患者需綜合評估門靜脈壓力及肝功能分級，保留1/3脾體積以維持免疫功能。術(shù)后需預(yù)防門靜脈血栓形成，監(jiān)測肝性腦病征兆。010203特殊人群評估術(shù)前評估與準(zhǔn)備4.團(tuán)隊(duì)協(xié)作規(guī)范建立固定配合的手術(shù)團(tuán)隊(duì)，包括主刀、一助、器械護(hù)士和麻醉師，團(tuán)隊(duì)成員需經(jīng)過系統(tǒng)性腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)，確保術(shù)中配合默契，降低操作風(fēng)險。技術(shù)資質(zhì)要求手術(shù)團(tuán)隊(duì)需具備常規(guī)開展腹腔鏡脾切除及胰腺手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，主刀醫(yī)師應(yīng)熟練掌握脾門血管解剖和腔鏡下止血技術(shù)，建議由副主任醫(yī)師以上職稱者主導(dǎo)。學(xué)習(xí)曲線管理初期開展時應(yīng)從簡單病例入手，如局限性脾囊腫或良性腫瘤，逐步過渡到復(fù)雜病例，建議前20例手術(shù)由資深專家指導(dǎo)，完成技術(shù)過渡。手術(shù)團(tuán)隊(duì)組建要求01通過增強(qiáng)CT或MRI三維重建明確脾臟病變范圍、血管走行及脾段分布，重點(diǎn)評估脾動靜脈分支類型及脾門解剖變異，為手術(shù)入路選擇提供依據(jù)。影像學(xué)精準(zhǔn)評估02包括血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)及血栓彈力圖檢測，對血液病患者需額外評估骨髓造血功能狀態(tài)。凝血功能全面篩查03采用心肺運(yùn)動試驗(yàn)或動脈血?dú)夥治鲈u估患者對氣腹的耐受能力，尤其關(guān)注老年患者及合并心肺疾病者的心肺儲備功能。心肺功能耐受性測試04通過核素脾顯像或脾臟彈性超聲檢查評估擬保留脾段的血流灌注情況，確保術(shù)后保留脾段具備足夠的免疫功能。殘余脾功能預(yù)測術(shù)前評估內(nèi)容規(guī)劃多學(xué)科討論(MDT)對于血液系統(tǒng)疾病患者，需聯(lián)合血液科專家共同制定手術(shù)方案，明確脾切除指征及術(shù)后血小板管理策略，預(yù)防血栓或出血并發(fā)癥。血液病專項(xiàng)評估外傷性脾破裂病例需與急診科、影像科協(xié)作，動態(tài)評估出血量及血流動力學(xué)穩(wěn)定性，明確是否具備保脾條件或需緊急中轉(zhuǎn)手術(shù)。創(chuàng)傷救治協(xié)作疑似脾臟惡性腫瘤時，需聯(lián)合病理科、腫瘤科進(jìn)行術(shù)前穿刺或術(shù)中冰凍病理會診，根據(jù)結(jié)果及時調(diào)整手術(shù)范圍，確保腫瘤根治性原則。腫瘤性質(zhì)判定手術(shù)技術(shù)關(guān)鍵步驟5.血管處理與阻斷精準(zhǔn)血管解剖是手術(shù)核心：脾門血管分支復(fù)雜，需通過術(shù)前影像（如CTA）明確脾葉、段血管走行，術(shù)中結(jié)合腹腔鏡放大視野逐級分離目標(biāo)血管，避免誤傷鄰近結(jié)構(gòu)。選擇性血管阻斷技術(shù)：采用區(qū)域性血管結(jié)扎（如脾上極或下極血管束），通過缺血線界定切除范圍，保留健康脾組織的血供，減少術(shù)中出血風(fēng)險。術(shù)中超聲輔助定位：對于深部血管或變異分支，實(shí)時超聲可輔助確認(rèn)血管走向及病灶邊界，提升阻斷準(zhǔn)確性。缺血線引導(dǎo)切除沿血管阻斷后形成的缺血分界線進(jìn)行規(guī)則性切除，確保切緣距病灶至少1cm，同時保護(hù)殘留脾臟的灌注區(qū)域。分層離斷策略先處理淺表脾組織，再逐步深入至脾門區(qū)，避免一次性切割過深造成血管回縮或脾蒂損傷。鈍銳結(jié)合分離技術(shù)使用超聲刀或雙極電凝逐步離斷脾實(shí)質(zhì)，保留脾被膜完整性，避免撕裂導(dǎo)致難以控制的出血。脾臟實(shí)質(zhì)離斷方法多模式止血聯(lián)合應(yīng)用：采用氬氣刀、止血紗布及縫合技術(shù)處理創(chuàng)面，重點(diǎn)處理脾竇滲血，必要時局部噴灑生物蛋白膠封閉細(xì)小血管。殘脾固定防扭轉(zhuǎn)：將保留的脾組織與膈肌或側(cè)腹壁縫合固定，避免術(shù)后因體位變動導(dǎo)致脾蒂扭轉(zhuǎn)影響血供。殘脾止血技術(shù)分塊取出原則：將切除的脾組織裝入標(biāo)本袋后剪碎，經(jīng)臍部或輔助切口取出，避免擴(kuò)大切口造成額外創(chuàng)傷。病理檢查規(guī)范：術(shù)中快速病理確認(rèn)切緣陰性，術(shù)后完整標(biāo)本送檢以明確病變性質(zhì)，指導(dǎo)后續(xù)治療決策。標(biāo)本處理與取出創(chuàng)面止血與標(biāo)本處理圍手術(shù)期管理與并發(fā)癥防治6.出血控制術(shù)中若發(fā)生脾實(shí)質(zhì)或血管出血，應(yīng)立即采用雙極電凝、超聲刀或縫合止血，必要時使用止血材料（如明膠海綿）填壓。對于脾門大血管出血，需迅速阻斷脾動脈主干。鄰近臟器保護(hù)精細(xì)分離脾周韌帶時避免過度牽拉，防止胰尾、胃大彎及結(jié)腸脾曲損傷。發(fā)現(xiàn)胰腺損傷需立即修補(bǔ)并放置引流，術(shù)后監(jiān)測淀粉酶水平。氣腹相關(guān)并發(fā)癥維持CO?氣腹壓力≤12mmHg，出現(xiàn)皮下氣腫時應(yīng)檢查Trocar密封性，嚴(yán)重縱隔氣腫需立即排氣并暫停手術(shù)。視野不清處理遇脾周粘連嚴(yán)重或出血影響視野時，可先控制脾動脈、增加吸引器沖洗，或中轉(zhuǎn)開腹確保手術(shù)安全。01020304術(shù)中并發(fā)癥應(yīng)對中轉(zhuǎn)全脾切除術(shù)策略當(dāng)遇到難以控制的出血、脾門解剖變異致分離困難，或發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤需擴(kuò)大切除范圍時，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹行全脾切除。中轉(zhuǎn)指征判斷中轉(zhuǎn)前需建立有效靜脈通路，備足血制品，擴(kuò)大切口時注意保護(hù)肋間神經(jīng)，優(yōu)先處理脾蒂血管確保止血徹底。技術(shù)過渡要點(diǎn)術(shù)前需制定中轉(zhuǎn)開腹的標(biāo)準(zhǔn)化流程，包括器械準(zhǔn)備、麻醉深度調(diào)整及人員分工，縮短決策至實(shí)施時間（目標(biāo)<10分鐘）。團(tuán)隊(duì)協(xié)作預(yù)案血栓預(yù)防監(jiān)測術(shù)后每日檢測血小板計(jì)數(shù)，超過450×10?/L時啟用低分子肝素，門靜脈血栓篩查采用術(shù)后3天、1