護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)護(hù)理評(píng)估方法第一章護(hù)理評(píng)估的重要性與概述護(hù)理評(píng)估的定義與作用核心定義護(hù)理評(píng)估是護(hù)理程序的第一步，是一個(gè)有目的、有計(jì)劃、系統(tǒng)而全面地收集護(hù)理對(duì)象資料的過程。它不僅決定了后續(xù)護(hù)理計(jì)劃的科學(xué)性和針對(duì)性,更是確保護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。關(guān)鍵作用建立護(hù)患信任關(guān)系的重要途徑為護(hù)理診斷提供準(zhǔn)確的依據(jù)確保護(hù)理措施的個(gè)性化和有效性促進(jìn)護(hù)理資源的合理配置護(hù)理評(píng)估的五大步驟護(hù)理程序是一個(gè)循環(huán)往復(fù)、持續(xù)改進(jìn)的動(dòng)態(tài)過程,每個(gè)步驟環(huán)環(huán)相扣,共同構(gòu)成完整的護(hù)理服務(wù)體系。資料收集系統(tǒng)收集患者的主觀和客觀資料,包括健康史、身體狀況、心理社會(huì)信息等護(hù)理診斷分析評(píng)估資料,識(shí)別患者現(xiàn)存或潛在的健康問題,確定護(hù)理診斷護(hù)理計(jì)劃制定護(hù)理目標(biāo)和具體措施,確定優(yōu)先順序和實(shí)施方案護(hù)理實(shí)施按計(jì)劃執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理措施,觀察患者反應(yīng)并記錄護(hù)理評(píng)價(jià)評(píng)估護(hù)理效果,必要時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃,形成持續(xù)改進(jìn)的閉環(huán)護(hù)理評(píng)估資料的類型與來源主觀資料患者通過語(yǔ)言或非語(yǔ)言方式表達(dá)的個(gè)人感受和體驗(yàn)癥狀描述:頭痛、惡心、疼痛感受心理狀態(tài):焦慮、恐懼、擔(dān)憂既往史:過敏史、用藥史、家族史生活習(xí)慣:飲食、睡眠、運(yùn)動(dòng)情況客觀資料通過觀察、檢查和測(cè)量獲得的可驗(yàn)證信息生命體征:體溫、脈搏、呼吸、血壓體格檢查:視觸叩聽四診所見實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)、生化、影像行為表現(xiàn):面容、姿勢(shì)、活動(dòng)能力資料來源多渠道收集信息確保評(píng)估的全面性和準(zhǔn)確性首要來源:患者本人的陳述次要來源:家屬、陪護(hù)人員醫(yī)療記錄:病歷、檢驗(yàn)報(bào)告醫(yī)療團(tuán)隊(duì):醫(yī)生、其他護(hù)士、治療師護(hù)理評(píng)估:溝通與觀察的藝術(shù)優(yōu)秀的護(hù)理評(píng)估源于細(xì)致的觀察和真誠(chéng)的溝通。護(hù)士不僅要用眼睛看、用耳朵聽,更要用心去感受患者的需求,建立信任關(guān)系,才能獲得真實(shí)、完整的評(píng)估資料。第二章護(hù)理評(píng)估的具體方法護(hù)理評(píng)估方法是護(hù)士獲取患者信息的重要工具。掌握科學(xué)的評(píng)估方法,能夠幫助護(hù)士更準(zhǔn)確、更全面地了解患者的健康狀況,為制定有效的護(hù)理措施提供可靠依據(jù)。觀察法全方位感官觀察觀察法是護(hù)理評(píng)估中最基礎(chǔ)、最常用的方法。護(hù)士通過視覺、聽覺、觸覺、嗅覺等多種感官,有目的、有計(jì)劃地收集患者的健康信息。重點(diǎn)觀察內(nèi)容生命體征:體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化趨勢(shì)皮膚狀況:顏色、溫度、濕度、彈性、完整性意識(shí)狀態(tài):清醒度、定向力、反應(yīng)能力精神狀態(tài):情緒、表情、行為表現(xiàn)活動(dòng)能力:步態(tài)、姿勢(shì)、肢體活動(dòng)度觀察技巧:觀察應(yīng)貫穿護(hù)理全過程,既要注意整體印象,也要關(guān)注細(xì)節(jié)變化。及時(shí)記錄異常發(fā)現(xiàn),為動(dòng)態(tài)評(píng)估提供依據(jù)。交談法開放式問題鼓勵(lì)患者詳細(xì)表達(dá)感受和想法,如"您能描述一下您的疼痛感覺嗎?"獲取豐富的主觀資料了解患者真實(shí)想法建立信任關(guān)系封閉式問題用于確認(rèn)具體信息,如"您今天有發(fā)熱嗎?"答案通常是"是"或"否"快速獲取特定信息澄清模糊表述驗(yàn)證客觀數(shù)據(jù)傾聽技巧積極傾聽患者的語(yǔ)言和非語(yǔ)言信息,包括語(yǔ)氣、表情、肢體語(yǔ)言保持目光接觸適時(shí)點(diǎn)頭回應(yīng)捕捉情緒變化有效的交談需要護(hù)士營(yíng)造安全、舒適的環(huán)境,保護(hù)患者隱私,使用通俗易懂的語(yǔ)言,避免醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)造成溝通障礙。同時(shí)要注意文化差異和個(gè)體特點(diǎn),采用靈活的溝通策略。體格檢查法體格檢查是護(hù)理評(píng)估的重要組成部分,通過系統(tǒng)的身體檢查獲取客觀資料。護(hù)士應(yīng)掌握規(guī)范的檢查技術(shù),遵循從頭到足、由表及里的檢查順序。視診運(yùn)用視覺觀察患者全身或局部狀況皮膚顏色與完整性面容表情體位姿勢(shì)呼吸運(yùn)動(dòng)觸診用手觸摸感知患者身體狀況皮膚溫度與濕度脈搏強(qiáng)弱與節(jié)律腫塊大小與硬度壓痛與反跳痛叩診用手指叩擊檢查體表產(chǎn)生的聲音胸部叩診音腹部濁音界病理性叩診音肝脾大小界限聽診使用聽診器聽取體內(nèi)聲音心音與心律呼吸音特點(diǎn)腸鳴音頻率血管雜音生命體征監(jiān)測(cè)體溫正常范圍36-37℃脈搏60-100次/分呼吸16-20次/分血壓90-140/60-90mmHg查閱資料法醫(yī)療文獻(xiàn)查閱查閱資料法是護(hù)理評(píng)估的重要輔助手段,通過系統(tǒng)回顧患者的醫(yī)療記錄和參考專業(yè)文獻(xiàn),獲取全面、準(zhǔn)確的評(píng)估信息。主要查閱內(nèi)容既往病歷:入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄等檢驗(yàn)報(bào)告:血常規(guī)、生化、微生物培養(yǎng)結(jié)果影像資料:X光、CT、MRI、超聲檢查報(bào)告用藥記錄:當(dāng)前用藥、藥物反應(yīng)、過敏史護(hù)理文獻(xiàn):循證護(hù)理指南、最新研究成果專業(yè)標(biāo)準(zhǔn):護(hù)理規(guī)范、操作流程、評(píng)估量表注意事項(xiàng):查閱資料時(shí)應(yīng)注意信息的時(shí)效性和準(zhǔn)確性,對(duì)不同來源的信息進(jìn)行交叉驗(yàn)證,確保評(píng)估的科學(xué)性和規(guī)范性。第三章護(hù)理評(píng)估工具與量表標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理評(píng)估工具和量表是提高護(hù)理評(píng)估質(zhì)量的重要保障。這些工具經(jīng)過科學(xué)驗(yàn)證,具有良好的信度和效度,能夠幫助護(hù)士客觀、準(zhǔn)確地評(píng)估患者的健康狀況和護(hù)理需求。Barthel指數(shù)評(píng)定量表簡(jiǎn)介量表概述Barthel指數(shù)(BarthelIndex)是國(guó)際上廣泛使用的日常生活活動(dòng)能力(ADL)評(píng)估工具,由Mahoney和Barthel于1965年設(shè)計(jì)。該量表簡(jiǎn)單實(shí)用,能夠客觀反映患者的自理能力和康復(fù)進(jìn)展。評(píng)估維度量表包含10項(xiàng)日常生活活動(dòng)內(nèi)容:進(jìn)食洗澡修飾(洗臉、刷牙、梳頭)穿衣大便控制小便控制如廁床椅轉(zhuǎn)移平地行走上下樓梯100完全獨(dú)立無需任何幫助60-95輕度依賴需少量幫助40-55中度依賴需較多幫助0-35重度依賴需大量或完全幫助Barthel指數(shù)評(píng)分細(xì)則示例準(zhǔn)確的評(píng)分需要護(hù)士仔細(xì)觀察患者的實(shí)際表現(xiàn),而非僅憑患者陳述。評(píng)分應(yīng)反映患者通常情況下的能力,而非偶爾或在他人督促下的最佳表現(xiàn)。評(píng)估項(xiàng)目分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)食10獨(dú)立進(jìn)食,能在合理時(shí)間內(nèi)完成,可使用輔助工具進(jìn)食5需他人部分幫助,如切食物、倒水等進(jìn)食0完全依賴他人喂食洗澡5獨(dú)立完成洗澡(盆浴、淋浴或擦浴)洗澡0需他人幫助床椅轉(zhuǎn)移15獨(dú)立完成,包括操作輪椅床椅轉(zhuǎn)移10需少量幫助或監(jiān)督床椅轉(zhuǎn)移5需較大幫助,但能坐穩(wěn)床椅轉(zhuǎn)移0完全依賴他人或無法坐穩(wěn)平地行走15獨(dú)立行走45米以上平地行走10需少量幫助或使用輔助器具行走45米以上平地行走5使用輪椅獨(dú)立操作45米以上平地行走0無法行走或操作輪椅護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(2023新版)護(hù)理分級(jí)是根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度和自理能力,確定護(hù)理級(jí)別,以合理配置護(hù)理資源、確保護(hù)理質(zhì)量和患者安全的重要管理制度。特級(jí)護(hù)理適用對(duì)象:病情危重,隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)重大手術(shù)或復(fù)雜手術(shù)后嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷患者使用呼吸機(jī)、連續(xù)性血液凈化等護(hù)理措施:專人24小時(shí)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征制定詳細(xì)護(hù)理計(jì)劃每15-30分鐘巡視一次一級(jí)護(hù)理適用對(duì)象:病情危重,生命體征不穩(wěn)定手術(shù)后或治療期需嚴(yán)格臥床生活完全不能自理Barthel指數(shù)≤40分護(hù)理措施:每小時(shí)巡視觀察病情根據(jù)病情監(jiān)測(cè)生命體征協(xié)助患者翻身拍背給予生活護(hù)理二級(jí)護(hù)理適用對(duì)象:病情相對(duì)穩(wěn)定生活部分自理Barthel指數(shù)41-60分年老體弱或慢性病患者護(hù)理措施:每2小時(shí)巡視一次每日測(cè)量生命體征至少2次給予必要的生活和心理支持協(xié)助患者功能鍛煉三級(jí)護(hù)理適用對(duì)象:病情穩(wěn)定生活基本能自理Barthel指數(shù)≥61分處于康復(fù)期患者護(hù)理措施:每3小時(shí)巡視一次每日測(cè)量生命體征至少1次給予健康指導(dǎo)鼓勵(lì)患者自我照顧護(hù)理分級(jí)動(dòng)態(tài)調(diào)整原則動(dòng)態(tài)評(píng)估的重要性護(hù)理分級(jí)不是一成不變的,需要根據(jù)患者病情和自理能力的變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。護(hù)士應(yīng)定期重新評(píng)估患者狀況,及時(shí)調(diào)整護(hù)理級(jí)別,確保護(hù)理資源的合理配置。調(diào)整時(shí)機(jī)病情變化時(shí):病情好轉(zhuǎn)或惡化應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療后:手術(shù)、特殊治療后需重新評(píng)估定期評(píng)估:至少每周進(jìn)行一次全面評(píng)估轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院:轉(zhuǎn)入新科室時(shí)必須重新評(píng)估調(diào)整流程責(zé)任護(hù)士進(jìn)行初步評(píng)估護(hù)士長(zhǎng)審核確認(rèn)醫(yī)護(hù)共同決策特級(jí)護(hù)理在護(hù)理記錄中詳細(xì)記錄向患者及家屬說明質(zhì)量保障:動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理分級(jí)能夠確保危重患者得到及時(shí)、充分的護(hù)理,避免護(hù)理資源浪費(fèi),提高整體護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度。調(diào)整依據(jù)01患者生命體征的穩(wěn)定性02Barthel指數(shù)評(píng)分變化03疾病嚴(yán)重程度和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)04治療方案的復(fù)雜程度精準(zhǔn)分級(jí),科學(xué)護(hù)理科學(xué)的護(hù)理分級(jí)體系是現(xiàn)代護(hù)理管理的重要標(biāo)志。通過精準(zhǔn)評(píng)估和動(dòng)態(tài)調(diào)整,我們能夠?yàn)槊恳晃换颊咛峁┳钸m宜的護(hù)理服務(wù),既保障患者安全,又實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置,推動(dòng)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)提升。第四章護(hù)理診斷的表達(dá)與應(yīng)用護(hù)理診斷是護(hù)理程序的核心環(huán)節(jié),是護(hù)士對(duì)患者健康問題的專業(yè)判斷。準(zhǔn)確的護(hù)理診斷能夠指導(dǎo)護(hù)理計(jì)劃的制定,確保護(hù)理措施的針對(duì)性和有效性,是實(shí)現(xiàn)個(gè)性化護(hù)理的關(guān)鍵。護(hù)理診斷的PES格式PES公式是護(hù)理診斷陳述的標(biāo)準(zhǔn)格式,由三個(gè)要素組成,能夠完整、準(zhǔn)確地表達(dá)患者的健康問題及其原因和表現(xiàn)。1P-問題(Problem)描述患者現(xiàn)存或潛在的健康問題,是護(hù)理診斷的主體部分使用NANDA護(hù)理診斷術(shù)語(yǔ)描述明確、具體反映護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)的問題如:疼痛、焦慮、皮膚完整性受損2E-相關(guān)因素(Etiology)導(dǎo)致健康問題產(chǎn)生的原因或誘因,連接詞通常用"與...有關(guān)"可以是病理因素可以是治療因素可以是心理社會(huì)因素如:長(zhǎng)期臥床、手術(shù)創(chuàng)傷、知識(shí)缺乏3S-癥狀/體征(Signs/Symptoms)患者表現(xiàn)出的具體癥狀和體征,是健康問題存在的證據(jù)包括主觀資料(患者訴說)包括客觀資料(觀察檢查所見)表述具體、可測(cè)量如:訴疼痛評(píng)分7分、心率120次/分完整的護(hù)理診斷陳述格式問題(P)+與+相關(guān)因素(E)+有關(guān),以+癥狀/體征(S)+為特征護(hù)理診斷示例案例一:活動(dòng)耐力問題P-問題活動(dòng)耐力下降E-相關(guān)因素與長(zhǎng)期臥床、肌肉萎縮有關(guān)S-癥狀/體征以輕微活動(dòng)后出現(xiàn)呼吸急促(呼吸28次/分)、乏力、心悸(心率110次/分)為特征完整陳述:活動(dòng)耐力下降與長(zhǎng)期臥床、肌肉萎縮有關(guān),以輕微活動(dòng)后出現(xiàn)呼吸急促(呼吸28次/分)、乏力、心悸(心率110次/分)為特征案例二:疼痛管理P-問題急性疼痛E-相關(guān)因素與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷有關(guān)S-癥狀/體征以患者訴切口部位持續(xù)性疼痛,疼痛評(píng)分8分,伴有面部痛苦表情、出汗、血壓升高(150/95mmHg)為特征完整陳述:急性疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷有關(guān),以患者訴切口部位持續(xù)性疼痛,疼痛評(píng)分8分,伴有面部痛苦表情、出汗、血壓升高(150/95mmHg)為特征更多護(hù)理診斷示例皮膚完整性受損與長(zhǎng)期臥床、局部組織受壓有關(guān),以骶尾部皮膚發(fā)紅、破潰(2×3cm)為特征焦慮與疾病預(yù)后不確定、缺乏相關(guān)知識(shí)有關(guān),以患者訴擔(dān)心、緊張,伴有心率加快(95次/分)、睡眠障礙為特征清理呼吸道無效與痰液粘稠、咳嗽無力有關(guān),以患者咳嗽有痰不易咳出、肺部聽診聞及濕啰音為特征護(hù)理計(jì)劃的制定原則基于準(zhǔn)確的護(hù)理診斷,護(hù)士需要制定科學(xué)、可行的護(hù)理計(jì)劃。護(hù)理計(jì)劃應(yīng)體現(xiàn)個(gè)性化、整體化、動(dòng)態(tài)化的現(xiàn)代護(hù)理理念。確定優(yōu)先順序根據(jù)Maslow需要層次理論和問題的緊急程度排序優(yōu)先解決威脅生命的問題其次處理影響健康的問題最后關(guān)注舒適和發(fā)展需求設(shè)定護(hù)理目標(biāo)目標(biāo)應(yīng)具體、可測(cè)量、可實(shí)現(xiàn)、有時(shí)限(SMART原則)長(zhǎng)期目標(biāo):出院時(shí)達(dá)到的狀態(tài)短期目標(biāo):近期可實(shí)現(xiàn)的階段性目標(biāo)目標(biāo)應(yīng)與患者共同制定制定護(hù)理措施根據(jù)目標(biāo)設(shè)計(jì)具體的干預(yù)措施依賴性措施:執(zhí)行醫(yī)囑獨(dú)立性措施:護(hù)士獨(dú)立實(shí)施協(xié)作性措施:多學(xué)科合作記錄護(hù)理計(jì)劃詳細(xì)記錄計(jì)劃內(nèi)容,確保護(hù)理連續(xù)性護(hù)理診斷預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)第五章護(hù)理評(píng)估中的職業(yè)安全與防護(hù)護(hù)理工作存在多種職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn),包括生物性、化學(xué)性、物理性和心理性危害。加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)意識(shí),掌握正確的防護(hù)措施,是保障護(hù)士職業(yè)健康和患者安全的重要前提。護(hù)士職業(yè)防護(hù)要點(diǎn)手衛(wèi)生手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染最簡(jiǎn)單、最有效的措施七步洗手法,每步至少15秒接觸患者前后必須洗手接觸體液后立即洗手摘除手套后必須洗手合理使用快速手消毒劑個(gè)人防護(hù)用品根據(jù)暴露風(fēng)險(xiǎn)選擇合適的防護(hù)用品口罩:醫(yī)用外科口罩、N95口罩手套:清潔手套、無菌手套防護(hù)服:隔離衣、防護(hù)服護(hù)目鏡/面屏:防止飛濺帽子、鞋套:特殊環(huán)境使用銳器傷預(yù)防醫(yī)療銳器傷是護(hù)士最常見的職業(yè)暴露使用安全型注射器和針頭禁止回套針帽及時(shí)丟棄銳器至專用容器銳器盒不超過3/4滿傳遞銳器時(shí)使用托盤保持工作環(huán)境光線充足化學(xué)品防護(hù)接觸消毒劑、化療藥物等化學(xué)品時(shí)的防護(hù)配置消毒液時(shí)佩戴口罩手套化療藥物配置在專用柜中避免直接接觸皮膚保持工作區(qū)域通風(fēng)了解化學(xué)品安全數(shù)據(jù)表(MSDS)生物安全預(yù)防血源性病原體和其他微生物感染遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則視所有患者血液體液為傳染源正確處理醫(yī)療廢物接種職業(yè)相關(guān)疫苗定期進(jìn)行健康監(jiān)測(cè)人機(jī)工效預(yù)防肌肉骨骼損傷搬運(yùn)患者使用輔助設(shè)備保持正確工作姿勢(shì)合理安排工作節(jié)奏進(jìn)行職業(yè)保健操調(diào)節(jié)工作臺(tái)高度銳器傷處理案例案例情景護(hù)士小王在為乙型肝炎患者靜脈注射后,整理用物時(shí)不慎被使用過的針頭刺傷右手食指。針頭刺破手套,刺入皮膚約2mm深,有少量出血。正確處理流程01立即停止操作迅速脫下手套,避免進(jìn)一步污染02傷口沖洗用流動(dòng)清水或肥皂水沖洗傷口至少5分鐘,輕柔擠壓促進(jìn)出血排出污染物03傷口消毒依次使用75%乙醇、碘伏消毒傷口及周圍皮膚,消毒范圍直徑至少5cm04及時(shí)報(bào)告立即向護(hù)士長(zhǎng)、感染管理科報(bào)告,詳細(xì)說明暴露情況05填寫登記表完整填寫《職業(yè)暴露登記表》,記錄暴露時(shí)間、方式、患者信息等06醫(yī)學(xué)評(píng)估檢測(cè)患者HBV、HCV、HIV等標(biāo)志物;評(píng)估暴露者免疫狀態(tài)07預(yù)防用藥根據(jù)評(píng)估結(jié)果,必要時(shí)接種乙肝疫苗、注射免疫球蛋白或使用抗病毒藥物08隨訪監(jiān)測(cè)按規(guī)定時(shí)間復(fù)查相關(guān)指標(biāo),通常需隨訪6-12個(gè)月關(guān)鍵提示:銳器傷處理的關(guān)鍵是"快"——快速?zèng)_洗、快速消毒、快速報(bào)告、快速評(píng)估。黃金處理時(shí)間是2小時(shí)內(nèi),越早處理效果越好。第六章護(hù)理評(píng)估的臨床應(yīng)用案例理論知識(shí)需要在實(shí)踐中應(yīng)用和檢驗(yàn)。通過真實(shí)的臨床案例分析,我們可以更好地理解護(hù)理評(píng)估的全過程,掌握從資料收集到護(hù)理診斷、從護(hù)理計(jì)劃到措施實(shí)施的完整思路。案例分析:心慌氣短患者護(hù)理評(píng)估案例背景患者張某,女性,68歲,因"心慌、氣短3天,加重1天"入院。既往有高血壓病史10年,未規(guī)律服藥。主觀資料(S)患者主訴:"我覺得心跳得很快,喘不過氣來"訴活動(dòng)后癥狀加重,休息后稍緩解訴感到頭暈、乏力訴夜間難以平臥,需墊高枕頭訴對(duì)病情很擔(dān)心,害怕既往高血壓未規(guī)律治療客觀資料(O)生命體征:T36.8℃,P120次/分,R28次/分,BP70/46mmHg意識(shí)清楚,精神緊張口唇發(fā)紺,面色蒼白頸靜脈怒張心音低鈍,心律不齊雙肺底聞及濕啰音雙下肢輕度水腫輔助檢查心電圖:房顫,心室率120次/分胸部X線:心影增大,肺淤血BNP:顯著升高血常規(guī):正常范圍醫(yī)療診斷急性心力衰竭,心房顫動(dòng),高血壓病3級(jí)(極高危組)護(hù)理評(píng)估結(jié)論病情評(píng)估危重程度:病情危重護(hù)理級(jí)別:特級(jí)護(hù)理主要問題:心功能衰竭,呼吸困難,循環(huán)不穩(wěn)定優(yōu)先護(hù)理診斷氣體交換受損與心功能不全、肺淤血有關(guān)心輸出量減少與心肌收縮力下降有關(guān)活動(dòng)無耐力與心功能不全、組織缺氧有關(guān)焦慮與病情危重、預(yù)后不確定有關(guān)護(hù)理措施要點(diǎn)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)測(cè)吸氧,保持呼吸道通暢建立靜脈通路,遵醫(yī)囑用藥嚴(yán)格記錄出入量協(xié)助患者半臥位或端坐位提供心理支持,緩解焦慮案例分析:老年慢性病患者護(hù)理分級(jí)案例背景患者李某,男性,75歲,糖尿病20年,腦梗死后遺癥3年,長(zhǎng)期臥床。本次因肺部感染入院治療,目前感染已控制,病情穩(wěn)定。Barthel指數(shù)評(píng)估評(píng)估項(xiàng)目得分進(jìn)食5分(需幫助)洗澡0分(完全依賴)修飾0分(完全依賴)穿衣5分(需幫助)大便控制10分(偶爾失禁)小便控制10分(偶爾失禁)如廁5分(需幫助)床椅轉(zhuǎn)移10分(少量幫助)平地行走10分(使用助行器)上下樓梯0分(無法完成)總分55分綜合評(píng)估自理能力:Barthel指數(shù)55分,中度依賴病情穩(wěn)定性:感染已控制,生命體征平穩(wěn)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn):壓瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓高風(fēng)險(xiǎn)康復(fù)潛力:有一定康復(fù)潛力,需加強(qiáng)功能鍛煉護(hù)理級(jí)別確定二級(jí)護(hù)理依據(jù):病情相對(duì)穩(wěn)定,Barthel指數(shù)41-60分,屬于中度依賴,符合二級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃基礎(chǔ)護(hù)理協(xié)助翻身拍背,每2小時(shí)一次協(xié)助洗漱、進(jìn)食、排泄保持皮膚清潔干燥定期更換床單位病情觀察每日測(cè)量生命體征2次觀察意識(shí)、尿量變化監(jiān)測(cè)血糖控制情況評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)康復(fù)訓(xùn)練肢體被動(dòng)活動(dòng),每日2次鼓勵(lì)主動(dòng)活動(dòng)輔助床邊坐起訓(xùn)練逐步增加活動(dòng)量健康教育糖尿病飲食指導(dǎo)壓瘡預(yù)防知識(shí)功能鍛煉方法家屬照護(hù)技能培訓(xùn)第七章護(hù)理評(píng)估的未來發(fā)展趨勢(shì)隨著科技的進(jìn)步和醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變,護(hù)理評(píng)估正朝著智能化、精準(zhǔn)化、人性化的方向發(fā)展。新技術(shù)的應(yīng)用為護(hù)理評(píng)估帶來了前所未有的機(jī)遇,也對(duì)護(hù)理人員提出了新的要求。智能化護(hù)理評(píng)估工具信息技術(shù)與護(hù)理實(shí)踐的深度融合,正在重塑護(hù)理評(píng)估的模式和效率。智能化工具不僅