耐藥結(jié)核分枝桿菌肺炎個(gè)案護(hù)理報(bào)告一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，男性，48歲，已婚，農(nóng)民，育有1子1女，家庭經(jīng)濟(jì)狀況中等。因“咳嗽、咳痰伴低熱、乏力3月余，加重伴胸悶1周”于202X年X月X日入院。患者入院時(shí)神志清楚，精神萎靡，自述近3個(gè)月體重下降5kg，日?；顒?dòng)后易出現(xiàn)氣促，生活部分依賴家屬協(xié)助。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，咳白色黏液痰，每日痰量約10-15ml，伴午后低熱（體溫波動(dòng)于37.5-38.0℃）、夜間盜汗及全身乏力，自行口服“阿莫西林膠囊”“感冒靈顆粒”等藥物1周，癥狀無(wú)緩解。1個(gè)月前當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院行胸部X線檢查示“右肺下葉炎癥”，給予“頭孢曲松鈉”靜脈滴注治療10天，咳嗽、咳痰癥狀稍減輕，但低熱、乏力持續(xù)存在。1周前患者上述癥狀加重，咳嗽頻率增加，痰量增至20-30ml/日，部分痰液呈黃綠色，偶帶血絲，同時(shí)出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶，夜間平臥時(shí)癥狀明顯，需高枕臥位，遂至我院就診，門(mén)診以“肺部感染待查”收入呼吸內(nèi)科。（三）既往史與個(gè)人史患者有2型糖尿病史5年，長(zhǎng)期口服“二甲雙胍片0.5gtid”“格列美脲片2mgqd”，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，自述空腹血糖多在8-10mmol/L。否認(rèn)高血壓、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。吸煙史20年，每日約10支，已戒煙3個(gè)月；飲酒史15年，每周飲酒2-3次，每次飲白酒約200ml，已戒酒1個(gè)月。無(wú)結(jié)核患者密切接觸史，無(wú)粉塵、化學(xué)物質(zhì)接觸史。（四）體格檢查體溫37.8℃，脈搏92次/分，呼吸22次/分，血壓130/80mmHg，身高172cm，體重50kg，BMI17.0kg/m2（低于正常范圍）。神志清楚，精神差，消瘦體型，全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏?？诖綗o(wú)發(fā)紺，咽部輕度充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，右側(cè)胸廓呼吸動(dòng)度稍減弱，語(yǔ)顫增強(qiáng)；雙肺叩診呈清音，右肺下葉可聞及濕性啰音，未聞及干性啰音及胸膜摩擦音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65.2%，淋巴細(xì)胞百分比28.5%，血紅蛋白115g/L（正常參考值120-160g/L），血小板計(jì)數(shù)210×10?/L。炎癥指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白（CRP）35.6mg/L（正常參考值0-10mg/L），降鈣素原（PCT）0.3ng/ml（正常參考值0-0.5ng/ml）。血糖相關(guān)：空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖12.3mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）8.2%（正常參考值4.0%-6.5%）。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）45U/L（正常參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）42U/L（正常參考值0-40U/L），總膽紅素18.5μmol/L，血肌酐86μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，白蛋白32g/L（正常參考值35-50g/L）。痰檢：痰涂片抗酸桿菌陽(yáng)性（++）；痰培養(yǎng)檢出結(jié)核分枝桿菌，藥敏試驗(yàn)結(jié)果示對(duì)異煙肼（INH）、利福平（RFP）耐藥，對(duì)利奈唑胺（LNZ）、莫西沙星（MXF）、乙胺丁醇（EMB）、吡嗪酰胺（PZA）敏感。胸部CT：右肺下葉見(jiàn)斑片狀、條索狀高密度影，內(nèi)見(jiàn)直徑約1.2cm的小空洞形成，洞壁欠光滑，周圍伴少許滲出影；雙肺門(mén)淋巴結(jié)無(wú)腫大，縱隔無(wú)移位，心包無(wú)積液，胸膜無(wú)增厚。心電圖：竇性心律，心率92次/分，QT間期0.42秒（正常范圍）。肺功能檢查：用力肺活量（FVC）2.3L（占預(yù)計(jì)值82%），第1秒用力呼氣容積（FEV?）1.8L（占預(yù)計(jì)值75%），F(xiàn)EV?/FVC78%，提示輕度阻塞性通氣功能障礙。（六）診斷結(jié)果耐藥結(jié)核分枝桿菌肺炎（耐多藥，對(duì)異煙肼、利福平耐藥）2型糖尿?。ㄑ强刂撇患眩┹p度營(yíng)養(yǎng)不良輕度阻塞性通氣功能障礙二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）氣體交換受損與肺組織炎癥浸潤(rùn)、空洞形成導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)，以及氣道分泌物潴留有關(guān)。依據(jù)：患者胸悶明顯，呼吸頻率22次/分（高于正常范圍12-20次/分），活動(dòng)后氣促，胸部CT示右肺下葉病變伴空洞，肺功能提示輕度阻塞性通氣功能障礙。（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與結(jié)核分枝桿菌感染導(dǎo)致能量消耗增加、食欲下降，以及糖尿病飲食控制不當(dāng)有關(guān)。依據(jù)：患者BMI17.0kg/m2（低于正常下限18.5kg/m2），3個(gè)月體重下降5kg，白蛋白32g/L（低于正常范圍），自述近1個(gè)月食欲差，每日進(jìn)食量較患病前減少約1/3。（三）焦慮與疾病遷延不愈、擔(dān)心耐藥結(jié)核治療效果及預(yù)后，以及長(zhǎng)期治療帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)。依據(jù)：患者入院時(shí)精神萎靡，多次向醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)“這病能不能治好”“要花多少錢(qián)”，夜間入睡困難，需家屬陪伴才能稍緩解，焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分58分（中度焦慮）。（四）知識(shí)缺乏與對(duì)耐藥結(jié)核分枝桿菌肺炎的治療方案、藥物不良反應(yīng)，以及糖尿病飲食與疾病護(hù)理的配合知識(shí)不了解有關(guān)。依據(jù)：患者詢問(wèn)“吃藥要吃多久”“會(huì)不會(huì)有副作用”，入院前未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，存在自行調(diào)整降糖藥劑量的行為，對(duì)結(jié)核患者的隔離防護(hù)措施不清楚。（五）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與患者消瘦導(dǎo)致皮膚受壓面積增加、營(yíng)養(yǎng)不良致皮膚彈性下降，以及長(zhǎng)期服用抗結(jié)核藥物可能引發(fā)皮疹有關(guān)。依據(jù)：患者BMI17.0kg/m2，皮膚菲薄，白蛋白水平偏低，且所用抗結(jié)核藥物（如莫西沙星）可能引起皮膚過(guò)敏反應(yīng)。（六）血糖控制不佳與糖尿病病史、疾病消耗導(dǎo)致代謝紊亂，以及飲食管理不當(dāng)有關(guān)。依據(jù)：患者空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖12.3mmol/L，HbA1c8.2%，均高于正?？刂颇繕?biāo)，且自述患病后飲食不規(guī)律。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)患者住院期間胸悶、咳嗽、咳痰癥狀緩解，氣體交換功能改善；營(yíng)養(yǎng)狀況逐步恢復(fù)，體重穩(wěn)步增加；焦慮情緒減輕，掌握耐藥結(jié)核及糖尿病的自我護(hù)理知識(shí)；無(wú)皮膚完整性受損及藥物不良反應(yīng)發(fā)生；血糖控制在理想范圍，順利完成階段性治療。（二）具體目標(biāo)氣體交換受損：入院1周內(nèi)患者胸悶癥狀緩解，呼吸頻率維持在18-20次/分，血氧飽和度（SpO?）在未吸氧狀態(tài)下≥95%；出院前胸部CT復(fù)查示右肺下葉炎癥滲出減少，空洞無(wú)擴(kuò)大。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：住院2周內(nèi)患者食欲改善，每日進(jìn)食量達(dá)到推薦量的90%以上；每周體重增加0.5kg，出院時(shí)體重達(dá)到52kg，BMI升至17.8kg/m2以上，白蛋白水平恢復(fù)至35g/L以上。焦慮：入院1周內(nèi)患者SAS評(píng)分降至50分以下（輕度焦慮）；出院前能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通治療進(jìn)展，對(duì)疾病預(yù)后持積極態(tài)度，夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)達(dá)到6-8小時(shí)。知識(shí)缺乏：出院前患者及家屬能準(zhǔn)確說(shuō)出耐藥結(jié)核的治療療程（18-24個(gè)月）、所用藥物的用法用量及常見(jiàn)不良反應(yīng)（如利奈唑胺可能致血小板減少）；能正確執(zhí)行糖尿病飲食計(jì)劃，掌握血糖監(jiān)測(cè)方法。有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：住院期間患者皮膚保持完整，無(wú)紅腫、破損、皮疹等情況；能說(shuō)出預(yù)防皮膚受損的自我護(hù)理方法（如定時(shí)翻身、保持皮膚清潔）。血糖控制不佳：住院期間患者空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖控制在＜10.0mmol/L；出院前HbA1c較入院時(shí)下降0.5%以上，無(wú)低血糖發(fā)生。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）病情監(jiān)測(cè)與病情變化處理生命體征監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)監(jiān)測(cè)患者體溫、脈搏、呼吸、血壓及SpO?，記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果。若體溫超過(guò)38.5℃，遵醫(yī)囑給予物理降溫（如溫水擦浴、冰袋冷敷額頭）或口服退熱藥（如對(duì)乙酰氨基酚片0.5g），并觀察降溫效果；若呼吸頻率＞20次/分或SpO?＜94%，立即協(xié)助患者取半坐臥位，給予鼻導(dǎo)管吸氧（氧流量2-3L/min），同時(shí)報(bào)告醫(yī)生評(píng)估肺部情況。癥狀觀察：每日記錄咳嗽、咳痰的頻率、痰量、顏色及性質(zhì)。若患者痰量突然增多、顏色變?yōu)轷r紅色（提示咯血），立即讓患者取患側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，避免血塊堵塞氣道，同時(shí)遵醫(yī)囑給予止血藥物（如氨甲環(huán)酸注射液0.5g靜脈滴注），密切觀察咯血情況及生命體征變化。本例患者住院期間未出現(xiàn)咯血，痰量從入院時(shí)的20-30ml/日逐漸減少至出院前的5-10ml/日，痰液顏色從黃綠色轉(zhuǎn)為白色黏液狀。實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)監(jiān)測(cè)：每周協(xié)助患者完成血常規(guī)、肝腎功能、血糖檢查，每2周復(fù)查痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，每4周復(fù)查胸部CT。入院第2周患者血常規(guī)示血小板計(jì)數(shù)180×10?/L（較入院時(shí)略下降），立即告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整利奈唑胺劑量（從600mgq12h改為600mgqd），并增加血常規(guī)監(jiān)測(cè)頻率（每3天1次），后續(xù)血小板計(jì)數(shù)維持在170-190×10?/L，未進(jìn)一步下降；入院第4周胸部CT示右肺下葉炎癥滲出較前減少，空洞大小無(wú)變化，提示治療有效。（二）呼吸道護(hù)理有效咳嗽指導(dǎo)：向患者示范有效咳嗽方法：取坐位或半坐臥位，雙肩放松，深吸氣后屏氣3-5秒，然后張口用力咳嗽2-3次，利用胸腔內(nèi)壓力將痰液咳出。每日指導(dǎo)患者練習(xí)3-4次，每次10-15分鐘，幫助松動(dòng)氣道分泌物。體位引流與拍背：根據(jù)患者胸部CT示右肺下葉病變，指導(dǎo)患者取左側(cè)臥位，床尾抬高30°，使病變部位處于高位，利于痰液引流。引流前協(xié)助患者霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索30mg），每日2次，每次20分鐘，稀釋痰液；引流時(shí)由下往上、由外向內(nèi)輕拍患者背部（手指并攏、掌指關(guān)節(jié)屈曲呈空心掌），力度以患者能耐受為宜，每次拍背5-10分鐘，促進(jìn)痰液排出。吸氧護(hù)理：患者入院前3天因胸悶、SpO?92%-93%，給予鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，每日監(jiān)測(cè)SpO?變化，待SpO?穩(wěn)定在95%以上后，逐漸減少氧流量至1L/min，再過(guò)渡到停氧。吸氧期間每日檢查鼻導(dǎo)管通暢情況，更換鼻導(dǎo)管1次，避免鼻腔黏膜干燥，必要時(shí)給予生理鹽水滴鼻。（三）抗結(jié)核藥物護(hù)理用藥指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)講解所用抗結(jié)核藥物的名稱、用法用量及作用：利奈唑胺600mg口服，每日1次（調(diào)整后劑量）；莫西沙星400mg口服，每日1次（早餐后服用）；乙胺丁醇0.75g口服，每日1次；吡嗪酰胺0.5g口服，每日3次（餐后服用）。制作“服藥時(shí)間表”貼于患者床頭，同時(shí)設(shè)置手機(jī)鬧鐘提醒服藥，避免漏服。告知患者耐藥結(jié)核治療療程較長(zhǎng)（需18-24個(gè)月），必須堅(jiān)持規(guī)律服藥，不可自行停藥或調(diào)整劑量，否則可能導(dǎo)致耐藥性加重。不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與護(hù)理：血液系統(tǒng)：利奈唑胺可能引起血小板減少，每周監(jiān)測(cè)血常規(guī)，若血小板計(jì)數(shù)＜100×10?/L，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整劑量。本例患者入院第2周血小板略降，調(diào)整劑量后恢復(fù)穩(wěn)定，未出現(xiàn)出血傾向（如牙齦出血、皮膚瘀斑）。胃腸道反應(yīng)：莫西沙星、吡嗪酰胺可能引起惡心、腹脹，指導(dǎo)患者餐后服藥，若癥狀明顯，遵醫(yī)囑給予鋁碳酸鎂咀嚼片1.0g口服，每日3次（餐后1小時(shí)），緩解胃腸道不適?；颊咦≡浩陂g出現(xiàn)輕度惡心，經(jīng)餐后服藥及對(duì)癥處理后癥狀緩解。肝腎功能：每周監(jiān)測(cè)肝腎功能，若ALT＞80U/L，遵醫(yī)囑給予保肝藥物（如多烯磷脂酰膽堿膠囊456mg口服，每日3次）。本例患者ALT、AST輕度升高，未超過(guò)80U/L，未給予特殊處理，定期監(jiān)測(cè)指標(biāo)穩(wěn)定。視神經(jīng)損傷：乙胺丁醇可能引起視神經(jīng)炎，指導(dǎo)患者每月進(jìn)行視力、色覺(jué)檢查，若出現(xiàn)視力模糊、辨色困難，立即停藥并報(bào)告醫(yī)生?；颊咦≡浩陂g未出現(xiàn)視力異常。（四）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與飲食計(jì)劃制定：聯(lián)合臨床營(yíng)養(yǎng)師對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，根據(jù)患者年齡、體重、疾病狀態(tài)及糖尿病病情，制定每日營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃：總熱量1800kcal（按35kcal/kg計(jì)算，患者理想體重65kg），其中碳水化合物占50%（約225g），蛋白質(zhì)占20%（約90g），脂肪占30%（約60g）。每日分5餐（三餐+上午10點(diǎn)、下午4點(diǎn)加餐），避免空腹導(dǎo)致低血糖。飲食指導(dǎo)與落實(shí)：主食選擇：以雜糧為主（如燕麥、糙米、玉米），每日主食總量控制在225g，三餐主食分配為早餐50g、午餐80g、晚餐75g，加餐選擇無(wú)糖酸奶100ml或蒸紅薯50g。蛋白質(zhì)攝入：優(yōu)先選擇優(yōu)質(zhì)蛋白，如雞蛋1個(gè)/日（約6g蛋白）、瘦肉50g/日（如雞胸肉、魚(yú)肉，約10g蛋白）、豆制品100g/日（如豆腐，約8g蛋白）、牛奶250ml/日（約8g蛋白），確保每日蛋白質(zhì)攝入達(dá)標(biāo)。維生素與膳食纖維：每日攝入新鮮蔬菜300-500g（以綠葉蔬菜為主，如菠菜、芹菜），水果100g（選擇低糖水果，如蘋(píng)果、梨，在兩餐間食用），補(bǔ)充維生素與膳食纖維，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，改善食欲。避免食物：告知患者避免高糖（如糖果、甜點(diǎn)）、高脂（如油炸食品、動(dòng)物內(nèi)臟）、辛辣刺激食物，戒煙戒酒，減少對(duì)肺部及胃腸道的刺激。食欲改善措施：若患者食欲差，遵醫(yī)囑給予多潘立酮片10mg口服，每日3次（餐前30分鐘），促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)；調(diào)整食物烹飪方式，采用蒸、煮、燉等清淡做法，增加食物色香味，提高患者進(jìn)食興趣。患者住院第10天食欲明顯改善，每日進(jìn)食量達(dá)到計(jì)劃量的90%以上。體重監(jiān)測(cè)：每周一早晨空腹、穿同一件衣服測(cè)量體重，記錄體重變化?；颊呷朐簳r(shí)體重50kg，第1周末50.6kg，第2周末51.2kg，出院時(shí)51.8kg，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（五）血糖管理護(hù)理血糖監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)空腹（早餐前）及三餐后2小時(shí)血糖，記錄血糖值，繪制血糖變化曲線。若血糖超過(guò)控制目標(biāo)（空腹＞7.0mmol/L，餐后2小時(shí)＞10.0mmol/L），及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整降糖方案。本例患者入院時(shí)降糖方案為“二甲雙胍0.5gtid+格列美脲2mgqd”，入院第3天空腹血糖9.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖13.5mmol/L，遵醫(yī)囑加用胰島素（門(mén)冬胰島素30注射液，早8U、晚6U餐前皮下注射），調(diào)整后血糖逐漸下降，第10天起空腹血糖維持在6.5-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖維持在8.5-9.5mmol/L。胰島素注射護(hù)理：向患者及家屬示范胰島素注射方法：選擇腹部（臍周2cm外）、大腿外側(cè)等部位，輪換注射點(diǎn)（每次注射點(diǎn)間距＞2cm），避免在瘢痕、瘀青處注射；注射前核對(duì)胰島素類型、劑量及有效期，注射后停留10秒再拔針，減少藥液外溢。指導(dǎo)家屬協(xié)助患者注射，確保劑量準(zhǔn)確?；颊咦≡浩陂g未出現(xiàn)低血糖反應(yīng)（如頭暈、心慌、出冷汗）。降糖藥物教育：告知患者二甲雙胍需餐中服用，減少胃腸道刺激；格列美脲需早餐前服用，避免漏服；胰島素需冷藏保存（未開(kāi)封）或室溫保存（已開(kāi)封，不超過(guò)28天），避免陽(yáng)光直射。（六）心理護(hù)理情緒評(píng)估與溝通：每日與患者溝通30分鐘，采用傾聽(tīng)、共情的方式了解患者焦慮原因（如擔(dān)心治療效果、經(jīng)濟(jì)壓力），給予情感支持。例如患者擔(dān)心“治不好會(huì)傳染給家人”，向其解釋耐藥結(jié)核雖傳染性強(qiáng)，但通過(guò)規(guī)范治療2-3個(gè)月后傳染性會(huì)明顯降低，且做好隔離措施（如戴口罩、分餐）可有效減少傳播風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者顧慮。疾病知識(shí)普及：用通俗易懂的語(yǔ)言向患者講解耐藥結(jié)核的治療進(jìn)展，展示成功治療案例（如同病區(qū)康復(fù)患者的治療經(jīng)歷），告知患者只要堅(jiān)持規(guī)律服藥，治愈率可達(dá)60%-70%，增強(qiáng)患者治療信心。家庭支持動(dòng)員：與患者家屬溝通，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予經(jīng)濟(jì)與情感支持，避免患者因孤獨(dú)感加重焦慮。本例患者家屬每日前來(lái)探望，協(xié)助患者進(jìn)食、洗漱，患者情緒明顯好轉(zhuǎn)，住院第7天SAS評(píng)分降至45分（輕度焦慮），夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)達(dá)到7小時(shí)。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練：取舒適臥位，閉上眼睛，緩慢吸氣4秒，屏氣2秒，緩慢呼氣6秒，重復(fù)10-15次，每日2次（早晚各1次），緩解焦慮情緒。（七）健康宣教疾病知識(shí)宣教：制作“耐藥結(jié)核分枝桿菌肺炎護(hù)理手冊(cè)”，內(nèi)容包括疾病病因、傳播途徑（飛沫傳播）、隔離措施（如咳嗽時(shí)用紙巾遮擋口鼻、痰液用含氯消毒劑浸泡后丟棄、室內(nèi)每日通風(fēng)2-3次，每次30分鐘），發(fā)放給患者及家屬，逐一講解并提問(wèn)反饋，確保掌握。用藥宣教：制作“藥物服用卡”，標(biāo)注藥物名稱、用法用量、不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施（如出現(xiàn)皮疹及時(shí)告知醫(yī)生，不可自行停藥），指導(dǎo)患者隨身攜帶，便于核對(duì)服藥。告知患者出院后需到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行“直接面視下督導(dǎo)化療（DOT）”，由社區(qū)護(hù)士監(jiān)督服藥，避免漏服。自我監(jiān)測(cè)與復(fù)查宣教：指導(dǎo)患者出院后每日監(jiān)測(cè)體溫、咳嗽咳痰情況，每周監(jiān)測(cè)血糖2-3次（空腹及餐后2小時(shí)），每月復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、視力，每2個(gè)月復(fù)查痰培養(yǎng)，每4個(gè)月復(fù)查胸部CT，告知復(fù)查時(shí)間及地點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查的重要性。生活方式宣教：指導(dǎo)患者出院后保持規(guī)律作息，避免勞累，每日進(jìn)行輕度活動(dòng)（如散步30分鐘），增強(qiáng)機(jī)體抵抗力；注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，避免去人群密集場(chǎng)所，減少感染風(fēng)險(xiǎn)；嚴(yán)格遵守糖尿病飲食計(jì)劃，不可隨意增減食物量。（八）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理皮膚完整性保護(hù)：每日協(xié)助患者溫水擦浴1次，保持皮膚清潔干燥；指導(dǎo)患者每2小時(shí)翻身1次（若臥床），避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓；使用氣墊床，減輕局部壓力；選擇寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，避免摩擦皮膚。每日檢查患者皮膚情況，尤其是骨隆突部位（如肩胛部、骶尾部），若出現(xiàn)皮膚發(fā)紅，及時(shí)給予局部按摩（用50%乙醇擦拭后輕柔按摩），促進(jìn)血液循環(huán)?；颊咦≡浩陂g皮膚保持完整，無(wú)紅腫、破損。感染預(yù)防：保持病室環(huán)境清潔，每日開(kāi)窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘；定期對(duì)床單位、床頭柜進(jìn)行消毒（用含氯消毒劑擦拭）；限制探視人員，探視者需戴口罩，避免交叉感染。指導(dǎo)患者做好口腔護(hù)理，每日早晚刷牙，飯后漱口，預(yù)防口腔感染。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)患者住院28天，出院時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)及癥狀均達(dá)到預(yù)期目標(biāo)：胸悶癥狀消失，呼吸頻率19次/分，SpO?96%（未吸氧）；咳嗽、咳痰明顯減輕，痰量5-10ml/日，為白色黏液痰；體重51.8kg，BMI17.8kg/m2，白蛋白35.2g/L；SAS評(píng)分42分，無(wú)焦慮情緒，夜間睡眠良好；能準(zhǔn)確說(shuō)出抗結(jié)核藥物用法、不良反應(yīng)及糖尿病飲食要點(diǎn)，掌握血糖監(jiān)測(cè)及胰島素注射方法；皮膚完整，無(wú)藥物不良反應(yīng)；空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖9.2mmol/L，HbA1c7.7%。胸部CT示右肺下葉炎癥滲出較前減少，空洞無(wú)擴(kuò)大，痰培養(yǎng)仍檢出結(jié)核分枝桿菌（但數(shù)量較入院時(shí)減少），醫(yī)囑準(zhǔn)予出院，轉(zhuǎn)社區(qū)繼續(xù)治療。（二）存在問(wèn)題分析飲食管理存在不足：患者住院初期因?qū)μ悄虿★嬍忱斫獠簧睿嬖谕低凳秤眉覍賻?lái)的甜食（如蛋糕）的情況，導(dǎo)致血糖波動(dòng)，雖經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并加強(qiáng)教育后糾正，但反映出飲食宣教的深度及監(jiān)督力度不夠。出院后隨訪銜接不足：患者出院后需到社區(qū)進(jìn)行DOT治療，但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與醫(yī)院的信息銜接不及時(shí)，可能導(dǎo)致社區(qū)護(hù)士對(duì)患者病情及護(hù)理重