蘇州市醫(yī)療保險和生育保險政策法規(guī)與操作實務(wù)

蘇州市社會保險基金管理中心周明開醫(yī)療保險政策法規(guī)一、社會保險繳費比例險種單位繳費比例職工個人繳費比例單位個人合計比例基本養(yǎng)老保險20%8%28%醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險8%2%11%地方補(bǔ)充醫(yī)療保險1%——失業(yè)保險2%1%3%工傷保險1%——1%生育保險1%——1%合計33%11%44%二、基本醫(yī)療保險基金用途基本醫(yī)療保險基金劃分為醫(yī)療保險個人賬戶和基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金兩部分。1、參保職工個人賬戶：符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，往年個人賬戶還可支付住院自負(fù)費用，陽光健身卡，6000元以上支付自費項目，社會化發(fā)放。2、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，門診特定項目費用醫(yī)保待遇“四位一體”醫(yī)療保障體系：基本醫(yī)療、地方補(bǔ)充、大額共濟(jì)、醫(yī)療救助普

通

門

診項目在職退休以上部分計入個人自負(fù)補(bǔ)充

醫(yī)療2500元內(nèi)結(jié)付60%3000元內(nèi)結(jié)付70%如在社區(qū)就診，結(jié)付比例增加20%自負(fù)段600400個人帳戶用完用完透析0-4萬90%抗排異門放化療治療4萬以上95%診精神病3000元內(nèi)結(jié)付100%特血友8000元內(nèi)結(jié)付90%當(dāng)年住院和門診特定項目費用累計在10萬元以上結(jié)付95%定再障項放化療康復(fù)目白內(nèi)障3500元內(nèi)結(jié)付90%家庭病床180天結(jié)算400元起付3000元內(nèi)結(jié)付90%門診特定項目醫(yī)療費用結(jié)付基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用結(jié)付

地方補(bǔ)充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的來源用人單位（不包括由財政全額撥款的機(jī)關(guān)事業(yè)單位）繳費、靈活就業(yè)人員繳費、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)和財政補(bǔ)貼

地方補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用：個人賬戶支付；在職職工累計自負(fù)600元、退休人員累計自負(fù)400元后；在職職工在2500元以內(nèi)由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金60%、退休人員在3000元以內(nèi)由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金70%的標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助。在社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，結(jié)付比例提高20%。大額醫(yī)療費用社會共濟(jì)

大額醫(yī)療費用社會共濟(jì)基金來源由在職職工個人繳納，每人每月5元。參保職工在結(jié)算年度內(nèi)符合規(guī)定的住院和門診特定項目醫(yī)療費用，累計超過10萬元以上的部分，由大額醫(yī)療費用社會共濟(jì)基金結(jié)付95%，個人自負(fù)5%社會醫(yī)療救助實時救助：社會醫(yī)療救助對象實時救助待遇年度救助：標(biāo)準(zhǔn)專項救助：符合條件年度專項醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療保險審批及申領(lǐng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診特定項目登記審批

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保轉(zhuǎn)外登記審批

經(jīng)本市市級醫(yī)院或市級專科醫(yī)院會診仍未確診的疑難病癥；本市市級醫(yī)院或市級?？漆t(yī)院因受自身技術(shù)和設(shè)備條件限制不能診治的疾病。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保居外醫(yī)療登記審批辦理范圍：長期（60天以上）

辦理程序：3家居住地醫(yī)療機(jī)構(gòu)、蓋章城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診特定項目醫(yī)療費用結(jié)付

1、劃卡結(jié)付：惡性腫瘤化放療、血透腹透、重癥精神病、白內(nèi)障超聲乳化術(shù)、再障血友病2、現(xiàn)金結(jié)付后零星報銷：器官移植后抗排異治療、家庭病床城鎮(zhèn)職工醫(yī)保轉(zhuǎn)外醫(yī)療費用結(jié)付

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保居外醫(yī)療費用結(jié)付城鎮(zhèn)職工醫(yī)保急診醫(yī)療費用結(jié)付

零星報銷：報送材料辦理程序參保人員實時醫(yī)療救助

生育保險待遇政策法規(guī)

生育保險繳費比例

生育保險條件

生育保險待遇

生育醫(yī)療費生育津貼生育營養(yǎng)補(bǔ)貼和圍產(chǎn)保健補(bǔ)貼生育保險待遇審批及申領(lǐng)

正常繳費女職工生育補(bǔ)償待遇的申領(lǐng)正常繳費女職工異地生育補(bǔ)償待遇申領(lǐng)失業(yè)女職工生育補(bǔ)償待遇申領(lǐng)

女失業(yè)人員一次性生育補(bǔ)貼男職工生育補(bǔ)償待遇申領(lǐng)

男參保人員一次性生育補(bǔ)貼注意事項女失業(yè)人員或男參保人員配偶的生育或流產(chǎn)醫(yī)療費用由個人負(fù)擔(dān)。除按上述規(guī)定享受一次性生育補(bǔ)貼外，不享受生育營養(yǎng)補(bǔ)貼、圍產(chǎn)