外陰鱗狀細胞癌診斷和治療西南醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院婦產科程慧

發(fā)病簡介外陰癌是一種比較少見的惡性腫瘤，約占女性全身腫瘤的1%，占女性生殖道惡性腫瘤的3%～5%。外陰癌以外陰鱗癌最常見，約占80%～90%，多見于60歲以上絕經后的婦女。

發(fā)病相關因素1.外陰癌的發(fā)生主要與HPV感染有關，來自VIN,傾向于多灶性，多發(fā)生于年輕婦女。2.HPV陰性的外陰癌則與外陰上皮內非瘤樣病變包括外陰硬化性苔癬及外陰鱗狀上皮增生有關，傾向于單灶性，多見于老年婦女。3.性傳播疾病、單純皰疹病毒、吸煙、酗酒、肥胖、高血壓、糖尿病、性生活早、社會地位低可能是外陰癌發(fā)生的風險因素。臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)：瘙癢45%潰瘍14%腫塊45%解尿困難10%疼痛23%滲液8%出血14%腹股溝腫塊2、5%

外陰癌FIGO分期美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）TNM分期（1）T指原發(fā)腫瘤，從T0-T4T0：無腫瘤病灶；Tis：原位癌；T1：腫瘤局限于外陰或外陰和會陰，病灶直徑≤2cm；T1a：腫瘤局限于外陰或外陰和會陰，病灶直徑≤2cm，間質浸潤深度≤1.0mm；T1b：腫瘤局限于外陰或外陰和會陰，病灶直徑≤2cm，間質浸潤深度>1.0mm；T2：腫瘤局限于外陰或外陰和會陰，病灶直徑>2cm；T3：任何腫瘤大小，腫瘤擴散至下尿道和（或）陰道或肛門；T4：腫瘤擴散到上尿道、膀胱黏膜、直腸黏膜或固定于恥骨。（2）N指淋巴結狀態(tài)。N0：淋巴結轉移；N1：單側淋巴結轉移；N2：雙側淋巴轉移。（3）M指遠處轉移。M0：無遠處轉移；M1：有遠處轉移。分期2017年NCCN指南采用FIGO2009及ACJI的TNM分期。治療前可根據臨床分期大致分為以下3種情況：(1)早期腫瘤：即T1期和小病灶的T2期（指腫瘤直徑≤4cm，無尿道、陰道或肛門的侵犯）。(1)局部晚期腫瘤，即大病灶的T2期（指腫瘤直徑>4cm）和T3期（指腫瘤侵犯尿道、陰道或肛門）。（3）腫瘤轉移超出盆腔，即任何期別的T、任何期別的N和超出盆腔的M1期病變。早期腫瘤以手術為主，局部晚期腫瘤手術結合放療，轉移病例姑息、對癥及支持治療。另外、建議患者戒煙及提供必要的咨詢干預。診斷1.術前需進行全面的病史采集及體格檢查，推薦的輔助檢查包括血常規(guī)、病灶活檢、病理診斷、肝腎功能檢查、麻醉下的膀胱鏡檢查及直腸鏡檢查。2.影像學檢查（CT、PET-CT、MRI）可用于判斷腫瘤浸潤范圍或制定治療方案。治療原則：強調個體化及綜合治療，不降低生存率的前提下,對早期病例縮小手術范圍,最大限度地保留外陰的生理結構。晚期主要減少手術創(chuàng)傷，提高生活質量。

早期腫瘤手術后輔助治療（切緣）早期外陰癌術后均根據原發(fā)灶及淋巴結的狀態(tài)決定輔助治療。對于原發(fā)灶而言，初始治療后的高危因素包括手術切緣陽性、淋巴脈管間隙浸潤、切緣鄰近腫瘤（切緣到腫瘤距離<8mm）、腫瘤大小、浸潤深度、浸潤方式（放射性或彌漫性），其中手術切緣陽性是外陰鱗癌術后復發(fā)的重要預測因素。若手術緣陰性，術后可隨訪或根據有無其他高危因素行輔助外照射放療；若手術切緣陽性，可考慮再次手術切除至切緣陰性，術后隨訪或根據有無其他高危因素行輔助外照射放療。切緣陽性無法再次手術切除（非盆腔器官廓清術）或再次手術切緣仍為陽性者，需輔助外照射放療。若病灶累及尿道、肛門或陰道，即使手術切緣陽性或切緣鄰近病灶，也不一定選擇再次手術。決定是否再次手術也需結合淋巴結狀態(tài)，若手術切緣陽性或切緣鄰近病灶但患者合并腹股溝淋結巴轉移，該類患者也有明確指征需要補充同期放化療，就不需再次手術。

早期腫瘤手術后輔助治療（淋巴結）可根據淋巴結評估結果指導術后放化療，分為以下3種情況：1.淋巴結陰性（前哨淋巴結或腹股溝/股淋巴結），術后可隨訪觀察。2.前哨淋巴結陽性

(1).同期放化療(2)系統(tǒng)性腹股溝/股淋巴結切除術，術后同期放化療（尤其適合≥2個前哨淋巴結陽性或單個淋巴結>2mm的前哨淋巴結轉移患者）。(3)腹股溝/股淋巴結切除術后發(fā)現(xiàn)淋巴結陽性，建議同期放化療。

局部晚期腫瘤（大病灶T2和T3）

腹股溝淋巴結和外陰病灶分步處理。先做影像學檢查：

未發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結可疑淋巴結（包括局限于盆腔的M1期淋巴結轉移）

先行腹溝/股淋巴結切除術不行腹股溝/股淋巴結切除術，可考慮對增大的淋巴結進行細針穿刺活檢確認轉移

淋巴結轉移陰性淋巴結陽性原發(fā)灶/腹股溝區(qū)/盆腔同期放化療外陰原發(fā)灶±選擇性覆蓋腹股溝淋巴結區(qū)外陰原發(fā)灶/腹股溝區(qū)/盆腔同期放化療同期放化療腫瘤轉移超出盆腔即任何期別的T、任何期別的N和超出盆腔的M1期病變）考慮局部控制或姑息性外照射放療和（或）化療。采用最佳的支持治療。治療效果評估

原發(fā)灶及淋巴結區(qū)無殘余病灶時，可考慮行瘤床的組織活檢以便在病理學上確認完全緩解。病理結果陰性者定期隨訪復查；病理結果陽性者再行手術切除，切除術后能達到切緣陰性者隨訪復查，切緣仍陽性者可考慮輔加個體化放療和（或）化療或最佳支持治療。臨床上發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶和（或）淋巴結區(qū)有殘余病灶

可手術者則再次手術切除。術后切緣陰性者隨訪復查，切緣陽性者或者無法再次手術者，可考慮輔加個體化放療和（或）化療或最佳支持治療腹股溝股區(qū)前哨淋巴結顯像的應用原則單或雙側腹股溝/股淋巴結切除術其術后并發(fā)癥發(fā)生率均較高。

20%~40%的患者存在傷口并發(fā)癥，30%~70%的患者有淋巴水腫。越來越多的證據表明，對部分外陰鱗癌患者而言，腹股溝股區(qū)前哨淋巴結活檢術可代替系統(tǒng)性淋巴結切除術。前哨淋巴結活檢術可在不遺漏淋巴結轉移灶的同時降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。前瞻性研究已在外陰鱗癌患者中證實了前哨淋巴結活檢術的可行性、安全性、準確性及腹股溝區(qū)低復發(fā)率。適用于臨床及影像學檢查均未發(fā)現(xiàn)腹股溝區(qū)淋巴結轉移，直徑＜4cm的單發(fā)外陰病灶且既往無外陰手術史的患者。預后和隨訪

預后：外陰鱗癌預后與癌灶大小、部位、分期、腫瘤分化、有無淋巴結轉移及治療措施有關。淋巴結狀態(tài)是決定患者生存期的最重要因素。研究表明，外陰癌有較高的局部復發(fā)率。手術切緣狀態(tài)為復發(fā)的重要預測因素。NCCN指南推薦外陰鱗癌完整切除外陰原發(fā)灶（要求手術切