一、超聲心動圖評估瓣膜反流前言心臟四組瓣膜無論在生理還是在病理情況下，都可以引起瓣膜的反流。生理性反流無臨床意義。多數(shù)病理性反流有臨床意義。超聲心動圖利用彩色多普勒勾畫出反流束的長度、寬度、面積等參數(shù)對反流程度進行評估。左室長軸切面正常值（mm）

男/女左房（LA）：＜40

/＜38左室（LV）

：＜55/＜50右室（RA）：＜25升主動脈內徑（AAO）：＜40/＜38室間隔（IVS）

：＜12左室后壁（LVPW）：＜12心尖四腔心切面正常值mm（上下徑×左右徑）左房：50×40右房：50×40右室左右徑＜40左室左右徑＜50心尖五腔心切面一、二尖瓣二尖瓣大體解剖二尖瓣二尖瓣61、反流束長度心尖四腔切面二尖瓣反流示意圖根據(jù)二尖瓣反流束長度到達左心房的不同部位半定量反流程度輕度反流：瓣環(huán)水平反流束達到左房的下1/3中度反流：心房中部

反流束達左心房的1/3-2/3重度反流：達房頂或肺靜脈內

反流束超過左心房的2/3二尖瓣反流程度測定72、反流束寬度心尖四腔切面二尖瓣反流示意圖反流束最大寬度與左房腔最大寬度的比值輕度反流：小于1/3中度反流：1/3~2/3重度反流：大于2/3此方法在偏心血流或反流口形態(tài)不規(guī)則時偏差很大，目前臨床很少采用。二尖瓣反流程度測定83、反流束面積心尖四腔切面二尖瓣反流示意圖

根據(jù)二尖瓣反流束最大面積與左心房面積的比值計算反流量輕度反流：小于20%中度反流：20~40%重度反流：大于40%

反流束最大面積輕度反流：小于4cm2中度反流：4~8cm2重度反流：大于8cm2二尖瓣反流程度測定9臨床常用二尖瓣反流程度評估量表注意：偏心性反流因Coanda效應造成彩色多普勒血流顯像低估，應取反流量最大的切面測量并根據(jù)心房大小適當提升一個等級。10二尖瓣反流少量心尖四腔切面二尖瓣反流及反流頻譜胸骨旁左室長軸切面二尖瓣反流二尖瓣反流中量心尖四腔切面二尖瓣反流及反流頻譜胸骨旁左室長軸切面二尖瓣反流二尖瓣反流大量心尖四腔切面二尖瓣反流及反流頻譜胸骨旁左室長軸切面二尖瓣反流二、主動脈瓣主動脈瓣大體解剖主動脈瓣141、反流束長度胸骨旁左室長軸主動脈瓣反流示意圖根據(jù)反流束所達到左心室的不同部位（測最大長度）定量反流程度輕度反流：

反流束細窄，局限于二尖瓣前葉瓣尖以上左室流出道內；中度反流：

反流束增寬，反流長度超過二尖瓣前葉瓣尖達腱索水平；重度反流：

反流束沿左室流出道呈噴射狀直達左室腱索水平以下，甚至在心尖處出現(xiàn)折返。(一)、主動脈瓣反流程度測定152、反流束寬度胸骨旁左室長軸主動脈瓣反流示意圖測量左室流出道與主動脈瓣環(huán)交接處測量內反流束寬度與左室流出道最大寬度的比值

輕度反流：

比值小于30%中度反流：比值位于30~60%重度反流：大于2/3比值>60%(一)、主動脈瓣反流程度測定16主動脈瓣反流少量心尖五腔切面主動脈瓣反流胸骨旁左室長軸切面主動脈瓣反流主動脈瓣反流中量心尖五腔切面主動脈瓣反流胸骨旁左室長軸切面主動脈瓣反流主動脈瓣反流大量胸骨旁左室長軸切面主動脈瓣反流心尖五腔切面主動脈瓣反流三尖瓣三尖瓣大體解剖三尖瓣三尖瓣20根據(jù)三尖瓣反流束達右心房的部位，反流束與右心房面積比值計算反流程度輕度反流：反流束自三尖瓣口達右房的下1/3反流面積與右房面積之比＜20%中度反流：反流束達右房的中部以上反流面積與右房面積之比20~40%重度反流：反流束達右房的頂部或下腔靜脈反流面積占右房面積的≥2/3三尖瓣反流程度測定21三尖瓣反流少量心尖四腔切面三尖瓣反流及反流頻譜胸骨旁左室短軸切面三尖瓣反流三尖瓣反流中量胸骨旁左室短軸切面三尖瓣反流心尖四腔切面三尖瓣反流及反流頻譜三尖瓣反流大量心尖四腔切面三尖瓣反流及反流頻譜胸骨旁左室短軸切面三尖瓣反流四、肺動脈瓣肺動脈瓣大體解剖肺動脈瓣25肺動脈瓣反流少量根據(jù)肺動脈瓣反流束分布范圍計算反流程度輕度反流：反流束局限于肺動脈瓣下右室流出道近端1/3中度反流：反流束局限于肺動脈瓣下右室流出道近端1/3~2/3

重度反流：反流束局限于肺動脈瓣下右室流出道近端>2/3肺動脈瓣反流程度測定27彩色多普勒血流顯像可以明確肺動脈瓣反流的程度，正常人70%有輕度肺動脈瓣反流，表現(xiàn)為“水滴狀”，反流長度<10mm，速度<1.5m/s，不伴隨右心房、室擴大、肺動脈擴張等改變，多屬于生理性反流。肺動脈瓣反流程度測定28

如果反流面積、長度超過了瓣環(huán)，但反流束在瓣口中間，又為純色，瓣膜沒有明顯病變，也要報生理性反流。

但如果反流束為五彩鑲嵌花色的血流，呈現(xiàn)偏心血流，看到一點點，只要看到，都是瓣膜關閉不全，都是病理性反流。生理性反流和病理性反流的判定29二、慢性肺源性心臟病定義

肺組織和胸膜疾病或肺血管病變的慢性病變所致的肺循環(huán)阻力增高，肺動脈高壓，進而引起右心室肥厚、擴大、以至于發(fā)生右心衰竭的心臟病發(fā)病機制肺、胸廓、肺動脈或呼吸調節(jié)功能的病變肺循環(huán)阻力增高導致肺動脈高壓和右心室肥大或右心功能不全病因導致慢性肺心病的中心環(huán)節(jié)是肺動脈高壓，肺動脈高壓是形成慢性肺心病的必要條件支氣管-肺疾病(COPD)胸廓運動障礙性疾病肺血管疾病其他超聲心動圖右心室流出道內徑（≥30mm）右心室內徑右心室壁增厚度左、右心室內徑比值(<2)右肺動脈內徑或肺動脈干內徑增寬右心擴大三、肺動脈高壓肺動脈高壓肺動脈高壓是指靜息時肺動脈平均壓＞3.33kPa(25mmHg)或運動時＞4kPa(30mmHg)者。由于肺血管阻力為肺動脈平均壓和肺靜脈平均壓之差與肺血流量之比，即肺動脈平均壓為肺靜脈平均壓加上肺血管阻力與肺血流量乘積之和，因此凡引起肺靜脈壓、肺血流量和肺血管阻力增高的因素均可引起肺動脈高壓。超聲心動圖評估方法肺動脈壓（PAP）頻譜估測方法肺動脈收縮壓（PASP）肺動脈舒張壓（PADP）肺動脈平均壓（PAMP）三尖瓣反流壓差法室間隔分流壓差法大動脈水平分流壓差法肺動脈血流時間間期法1、肺動脈收縮壓（PASP）三尖瓣反流(TR)壓差法計算肺動脈壓應用條件：無右室流出道和肺動脈狹窄

無室間隔缺損在此條件下：

右室收縮壓（RVSP）肺動脈收縮壓（PASP）

右室流出道舒張壓≈肺動脈舒張壓（PADP）

≈測量方法：

胸骨旁心尖四腔切面，用連續(xù)多普勒（CW）取樣線記錄三尖瓣反流頻譜，測量最大反流速度（V）計算：

根據(jù)簡化伯努利方程算出最大反流壓差，也就是右心室與右心房之間壓力階差△P右心室-右心房（△P＝4V2）右室收縮壓＝△P+右房壓右室收縮壓≈肺動脈收縮壓所以導出公式：PASP＝4V2（TRmax）+RAP肺動脈壓＝4（三尖瓣最大反流速度）2+右房壓注：右房壓

三尖瓣輕度反流，右房內徑正?；蜉p度大時用5mmHg

三尖瓣中度反流，有房中度擴大時用10mmHg

三尖瓣重度反流，右房極度增大時用15mmHg肺動脈高壓輕度肺動脈高壓中度2、肺動脈平均壓（PAMP）測量方法：

胸骨旁心底大動脈短軸切面，以連續(xù)的多普勒取樣線獲取肺動脈反流頻譜，將頻譜按時間分為三等分份，即舒張早、中晚三期，測量舒張早期肺動脈瓣最大反流壓差，即肺動脈平均壓差。經(jīng)驗公式：

肺動脈平均壓差=（肺動脈收縮壓+2×肺動脈舒