年,全球11個(gè)專業(yè)組織教授代表對(duì)感染與膿毒癥診療及治療發(fā)表了第一個(gè)被國(guó)際廣泛接收指南。指南代表了拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)第二階段,即深入改進(jìn)患者預(yù)后及對(duì)膿毒癥進(jìn)行再認(rèn)識(shí)。這些教授分別在年與年應(yīng)用新循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)方法對(duì)證據(jù)質(zhì)量及推薦等級(jí)進(jìn)行再次評(píng)價(jià),對(duì)指南內(nèi)容進(jìn)行了更新。

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這些提議意在為臨床醫(yī)生提供治療嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克指南,但不能取代醫(yī)生面對(duì)患者病情獨(dú)特改變而做出臨床決定。指南中大部分提議適合用于ICU及非ICU中嚴(yán)重膿毒癥患者。教授們相信,對(duì)非ICU科室及緊急情況下醫(yī)師怎樣救治嚴(yán)重膿毒癥患者培訓(xùn)有利于改進(jìn)患者預(yù)后。當(dāng)然,不一樣國(guó)家或救治機(jī)構(gòu)資源有限性可能會(huì)限制內(nèi)科醫(yī)生對(duì)一些指南提議實(shí)施。

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第一部分嚴(yán)重膿毒癥治療

嚴(yán)重膿毒癥(繼發(fā)于感染)和膿毒性休克(嚴(yán)重膿毒癥伴經(jīng)液體復(fù)蘇仍難以逆轉(zhuǎn)低血壓)每年影響成千上萬患者,其中1/4甚至更多患者死亡,且病死率不停升高。嚴(yán)重膿毒癥發(fā)病第一時(shí)間治療及時(shí)程度及詳細(xì)辦法極可能影響患者預(yù)后。

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A早期復(fù)蘇

1.膿毒癥所致休克定義為組織低灌注,表現(xiàn)為經(jīng)過最初液體復(fù)蘇后連續(xù)低血壓或血乳酸濃度≥4mmol/L。此時(shí)應(yīng)按照本指南進(jìn)行早期復(fù)蘇,并應(yīng)在確定存在組織低灌注第一時(shí)間、而不是延遲到患者入住ICU后實(shí)施。

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在早期復(fù)蘇最初6小時(shí)內(nèi)復(fù)蘇目標(biāo)包含:①中心靜脈壓(CVP)8~12mmHg;②平均動(dòng)脈壓(MAP)≥65mmHg;③尿量≥0.5ml/(kg·h);④中心靜脈(上腔靜脈)氧飽和度(SCVO2)≥70%,混合靜脈氧飽和度(SvO2)≥65%(1C)。

第5頁2.嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克在最初6小時(shí)復(fù)蘇過程中,盡管CVP已到達(dá)目標(biāo),但對(duì)應(yīng)SCVO2與SvO2未到達(dá)70%或65%時(shí),可輸入濃縮紅細(xì)胞到達(dá)紅細(xì)胞壓積≥30%,同時(shí)/或者輸入多巴酚丁胺[最大劑量為20μg/(kg·min)]來到達(dá)目標(biāo)(2C)。

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B診療

1.假如在得到培養(yǎng)結(jié)果之后再使用抗生素不會(huì)給患者帶來有臨床意義延誤,我們推薦在開始抗生素治療之前先獲取適宜培養(yǎng)標(biāo)本。為更有效地培養(yǎng)得到病原微生物,推薦對(duì)患者最少采集兩處血液標(biāo)本,即經(jīng)皮穿刺及經(jīng)留置超出48小時(shí)血管內(nèi)置管處血液標(biāo)本第7頁2.推薦為患者進(jìn)行快速及時(shí)影像學(xué)檢驗(yàn)以早期確定潛在感染病灶。一旦明確了感染病灶存在,就應(yīng)馬上取得其標(biāo)本。但有些患者因?yàn)椴∏椴环€(wěn)定而不能接收有創(chuàng)操作或無法被轉(zhuǎn)運(yùn)至ICU,此時(shí)床旁超聲是最有效方法(1C)。

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C抗生素治療

1.推薦在確認(rèn)膿毒性休克(1B)或嚴(yán)重膿毒癥還未出現(xiàn)膿毒性休克(1D)時(shí),在1小時(shí)內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療。

在應(yīng)用抗生素之前留取適當(dāng)標(biāo)本,但不能為留取標(biāo)本而延誤抗生素使用(1D)。第9頁2a.推薦最初經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療包含反抗全部可疑為病原微生物(細(xì)菌和/或真菌)一個(gè)或各種藥品,而且滲透到造成膿毒癥感染病灶中藥品濃度足夠高(1B)。2b.推薦天天評(píng)價(jià)抗生素治療方案,以到達(dá)理想臨床治療效果,預(yù)防細(xì)菌耐藥產(chǎn)生,降低毒性及降低費(fèi)用(1C)。

2c.對(duì)已知或懷疑為假單胞菌屬感染引發(fā)嚴(yán)重膿毒癥患者,提議采取聯(lián)合治療(2D)。第10頁2d.提議對(duì)中性粒細(xì)胞降低癥患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療(2D)。

2e.對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥患者在應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí),提議聯(lián)合治療不超出3~5天。一旦找到病原,應(yīng)選擇最恰當(dāng)單一治療(2D)。

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3.推薦療程普通為7~10天,但對(duì)于臨床治療反應(yīng)慢、感染病灶沒有完全去除或免疫缺點(diǎn)(包含中性粒細(xì)胞降低癥)患者,應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)療程(1D)。

4.假如患者現(xiàn)有臨床癥狀被確定由非感染性原因引發(fā),推薦快速停頓抗生素治療,以降低耐藥細(xì)菌引發(fā)感染和藥品相關(guān)副作用風(fēng)險(xiǎn)(1D)。

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D感染源控制

1a.對(duì)一些需緊急處理特定感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診療(1C),在癥狀出現(xiàn)6小時(shí)以內(nèi)完成(1D).

1b.應(yīng)對(duì)全部嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行評(píng)定,確定是否有可控制感染源存在?？刂萍總z包含引流膿腫或局部感染灶、感染后壞死組織清創(chuàng)、摘除可引發(fā)感染醫(yī)療器具、或?qū)θ源嬖谖⑸锔腥驹搭^控制(1C)。(參考附錄A對(duì)于可控制感染源舉例)第13頁

2.提議對(duì)確定為胰腺周圍壞死并可能成為潛在感染灶者,最好待明確劃分有活力組織和壞死組織之后,再進(jìn)行干預(yù)(2B)。

3.在需要進(jìn)行病原學(xué)治療時(shí),推薦采取對(duì)生理損傷最小有效干預(yù)辦法,比如對(duì)膿腫進(jìn)行經(jīng)皮引流而不是外科引流(1D)。

4.在建立其它血管通路后,應(yīng)馬上去除那些可能成為嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克感染灶血管內(nèi)器具(1C)。

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E液體療法

1.推薦用天然/人工膠體或晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇。當(dāng)前沒有證據(jù)支持某種液體優(yōu)于其它液體(1B)。

試驗(yàn)表明使用白蛋白是安全,并與晶體液等效。使用膠體液可顯著降低死亡率(P=0.09)。既往一些關(guān)于ICU患者小規(guī)模研究薈萃分析表明,晶體和膠體復(fù)蘇效果沒有差異。要到達(dá)一樣治療目標(biāo),晶體液量顯著多于膠體液量。晶體液更廉價(jià)。第15頁

2.推薦液體復(fù)蘇初始治療目標(biāo)是使CVP最少到達(dá)8mmHg(機(jī)械通氣患者需到達(dá)12mmHg),之后通常還需要深入液體治療(1C)。

3a.推薦采取液體沖擊療法,連續(xù)補(bǔ)液直到血流動(dòng)力學(xué)(比如動(dòng)脈壓、心率、尿量)得到改進(jìn)(1D)。

第16頁3b.對(duì)疑有血容量不足患者進(jìn)行液體沖擊時(shí),在開始30分鐘內(nèi)最少要用1000ml晶體液或300~500ml膠體液。對(duì)膿毒癥造成器官灌注不足患者,須給予更加快速度更大劑量液體治療(參考最初復(fù)蘇指南)(1D)。

3c.在只有心臟充盈壓(CVP或肺動(dòng)脈楔壓)增加而沒有血流動(dòng)力學(xué)改進(jìn)時(shí),應(yīng)降低補(bǔ)液速度(1D)。

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F血管加壓類藥品

1.推薦將MAP保持在≥65mmHg(1C)。

在低血容量沒有得到糾正時(shí),就應(yīng)使用血管加壓類藥品以確保低血壓時(shí)血流灌注。使用去甲腎上腺素時(shí)應(yīng)逐步加量直到MAP到達(dá)65mmHg,才能維持組織灌注。另外,在制訂MAP治療目標(biāo)時(shí)應(yīng)考慮到患者以前存在并發(fā)癥。

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2.推薦將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正膿毒性休克低血壓時(shí)首選血管加壓藥品(在建立中心靜脈通路后應(yīng)盡快給藥)(1C)。

第19頁3a.不提議將腎上腺素、去氧腎上腺素或抗利尿激素作為膿毒性休克首選血管加壓藥品(2C)。0.03U/min抗利尿激素聯(lián)合去甲腎上腺素與單獨(dú)使用去甲腎上腺素等同。

3b.假如去甲腎上腺素或多巴胺效果不顯著,提議將腎上腺素作為首選藥品(2B)。第20頁

4.推薦不使用低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥品(1A)。

一項(xiàng)大隨機(jī)臨床試驗(yàn)和薈萃分析表明,在比較低劑量多巴胺和撫慰劑作用時(shí)未發(fā)覺顯著差異。所以,當(dāng)前尚無證據(jù)支持低劑量多巴胺可保護(hù)腎功效。

5.推薦在條件允許情況下,盡快為需要血管升壓藥品患者建立動(dòng)脈通路(1D)。

在休克時(shí),動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)血壓更準(zhǔn)確,數(shù)據(jù)可重復(fù)分析,連續(xù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)有利于人們依據(jù)血壓情況制訂下一步治療方案。

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G正性肌力藥品

1.在出現(xiàn)心臟充盈壓升高、心輸出量降低提醒心肌功效障礙時(shí),應(yīng)靜脈滴注多巴酚丁胺(1C)。

2.反對(duì)使用增加心指數(shù)達(dá)超常水平療法。

當(dāng)患者左心室充盈壓及MAP足夠高(或臨床評(píng)定液體復(fù)蘇療法已充分),而同時(shí)測(cè)量到或懷疑低心輸出量時(shí),多巴酚丁胺是首選心肌收縮藥品。

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假如沒有監(jiān)測(cè)心輸出量,推薦聯(lián)合使用一個(gè)心肌收縮藥/血管加壓藥如去甲腎上腺素或多巴胺。

在能夠監(jiān)測(cè)心輸出量及血壓時(shí),可單獨(dú)使用一個(gè)血管加壓藥如去甲腎上腺素,以到達(dá)目標(biāo)MAP和心輸出量。

兩項(xiàng)相關(guān)伴膿毒癥ICU重癥患者大型前瞻性臨床研究未顯示使用多巴酚丁胺將患者氧輸送提升到超常水平有益。

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H糖皮質(zhì)激素

1.對(duì)于成人膿毒性休克患者,提議靜脈氫化可松僅用于血壓對(duì)于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感患者(2C)。

法國(guó)一項(xiàng)關(guān)于對(duì)血管加壓藥無反應(yīng)膿毒性休克患者多中心、隨機(jī)對(duì)照研究顯示,腎上腺機(jī)能相對(duì)不全(定義為給ACTH后皮質(zhì)醇升高≤9μg/dl)患者休克逆轉(zhuǎn)率顯著升高,死亡率顯著降低。而一項(xiàng)歐洲多中心試驗(yàn)(CORTICUS)則未顯示激素治療可降低膿毒性休克患者死亡率。這可能是因?yàn)榉▏?guó)試驗(yàn)納入僅為對(duì)加壓藥治療無反應(yīng)患者,而CORTICUS試驗(yàn)未考慮這一原因。

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2.對(duì)于須接收糖皮質(zhì)激素成人膿毒癥患者亞群判別,不提議行ACTH興奮試驗(yàn)(2B)。

即使有一項(xiàng)試驗(yàn)顯示對(duì)ACTH無反應(yīng)患者比有反應(yīng)者從激素治療中獲益可能性更大,但不論ACTH結(jié)果怎樣,全部試驗(yàn)患者都有獲益,而且對(duì)激素應(yīng)用和ACTH試驗(yàn)間潛在相互作用觀察未顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。最近一項(xiàng)多中心研究未發(fā)覺有反應(yīng)者和無反應(yīng)者之間差異。當(dāng)前糖皮質(zhì)激素免疫測(cè)量結(jié)果可能過高或過低地估測(cè)了皮質(zhì)醇實(shí)際水平,從而影響了對(duì)患者“有反應(yīng)”或“無反應(yīng)”判斷。

第25頁3.假如可取得氫化可松,就不提議選取地塞米松(2B)。

盡管我們既往經(jīng)常提議在進(jìn)行ACTH興奮試驗(yàn)前使用地塞米松,但我們不再提議在這種情況下進(jìn)行ACTH試驗(yàn)。而且,地塞米松能造成即刻和延長(zhǎng)HPA軸抑制。

4.假如不能取得氫化可松,且替換激素制劑無顯著鹽皮質(zhì)激素活性,提議增加每日口服氟可松(50μg)。假如使用了氫化可松,則氟可松可任意選擇(2C)。

因?yàn)闅浠伤捎袃?nèi)在鹽皮質(zhì)激素活性,所以對(duì)于是否加用氟可松還有爭(zhēng)議。

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5.當(dāng)患者不再需要血管升壓藥時(shí),提議停用糖皮質(zhì)激素治療(2D)。

一項(xiàng)試驗(yàn)顯示皮質(zhì)激素突然停用后會(huì)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)和免疫學(xué)反彈作用,而逐步減量后果仍不明確。

6.針對(duì)治療膿毒癥目標(biāo),推薦嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者每日糖皮質(zhì)激素用量小于氫化可松300mg當(dāng)量(1A)。

隨機(jī)、前瞻臨床試驗(yàn)和薈萃分析得出結(jié)論,對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克,大劑量皮質(zhì)醇療法是無效或有害。

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7.對(duì)于無休克膿毒癥患者,不推薦應(yīng)用激素。但在患者內(nèi)分泌或糖皮質(zhì)激素治療需要情況下,激素維持治療或使用應(yīng)激劑量激素沒有禁忌證(1D)。

尚無研究支持對(duì)無休克嚴(yán)重膿毒癥患者使用應(yīng)激劑量激素。最近一項(xiàng)關(guān)于在小區(qū)取得性肺炎時(shí)應(yīng)用應(yīng)激劑量激素初步研究令人鼓舞,但需深入證實(shí)。

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I重組人類活化蛋白C

(rhAPC)

1.對(duì)膿毒癥造成器官功效不全、經(jīng)臨床評(píng)定為高死亡危險(xiǎn)(大多數(shù)APACHEⅡ≥25或有多器官功效衰竭)成年患者,假如沒有禁忌證,提議接收rhAPC治療(2B,30天內(nèi)手術(shù)患者為2C)。

2.對(duì)嚴(yán)重膿毒癥、低死亡危險(xiǎn)(大多數(shù)APACHEⅡ<20或單個(gè)器官衰竭)成年患者,推薦不接收rhAPC治療(1A)。

關(guān)于成年人應(yīng)用rhAPC提議基于兩個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)PROWESS和ADDRESS。更多安全性信息來自ENHANCE研究。ENHANCE試驗(yàn)提醒早期給予rhAPC治療與患者預(yù)后很好相關(guān)。

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J血液制品使用

1.一旦成人組織低灌注緩解,且不存在心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血、紫紺型心臟病或乳酸酸中毒等情況,推薦血紅蛋白低于7.0g/dl(70g/L)時(shí)輸注紅細(xì)胞,使血紅蛋白維持在7.0~9.0g/dl(70~90g/L)(1B)。

嚴(yán)重膿毒癥患者最正確血紅蛋白水平無特殊研究,但有研究提醒,與血紅蛋白水平10~12g/dl(100~200g/l)相比,7~9g/dl(70~90g/L)不伴有死亡率升高。膿毒癥患者紅細(xì)胞輸注可增加氧輸送,但通常不增加氧耗。

第30頁2.不推薦促紅細(xì)胞生成素作為嚴(yán)重膿毒癥貧血特定治療,但有其它可接收原因如腎功效衰竭誘導(dǎo)紅細(xì)胞生成障礙時(shí)可用(1B)。

3.在臨床無出血、也不計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)性操作時(shí),不提議用新鮮冷凍血漿糾正試驗(yàn)室凝血異常(2D)。

專業(yè)組織推薦,當(dāng)證實(shí)有凝血因子缺乏(凝血酶原時(shí)間或部分凝血活酶延長(zhǎng)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率升高)、活動(dòng)性出血或在進(jìn)行外科手術(shù)或有創(chuàng)性操作前輸注新鮮冷凍血漿。另外,伴輕度凝血酶原時(shí)間異常無出血患者,輸注新鮮冷凍血漿通常不能糾正凝血酶原時(shí)間。

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4.在治療嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克時(shí),不推薦抗凝血酶(1B)。

Ⅲ期臨床試驗(yàn)表明,大劑量抗凝血酶在降