運(yùn)用PDCA循環(huán)提高微生物送檢率神經(jīng)外科2018年11月DOCHECKACTIONPLAN目錄Contents01020304PLAN階段DO階段CHECK階段ACTION階段PLAN第一部分主題選定現(xiàn)狀把握目標(biāo)設(shè)定原因分析對(duì)策擬定

按照《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》，住院患者使用抗菌藥物微生物樣本送檢率是醫(yī)院合理用藥管理中重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)。

目前，通過每月醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)反饋中發(fā)現(xiàn)微生物樣本送檢率較低，小于上級(jí)部門要求的30%。主題選定

通過院感數(shù)據(jù)調(diào)查，2018年1－5月份我科抗菌素使用前微生物送檢率下如，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于二甲要求≥30%?，F(xiàn)狀把握改進(jìn)期限：2018年6月1日—10月31日設(shè)定改進(jìn)目標(biāo)：住院患者使用抗菌藥物微生物送檢率≥30%目標(biāo)設(shè)定科室成立抗菌藥物管理小組召開“提高抗菌素藥物使用前微生物送率”專題會(huì)議運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法分析以“人、機(jī)、料、法、環(huán)”等各環(huán)節(jié)針對(duì)現(xiàn)狀問題逐一發(fā)言并歸納總結(jié)出主要要因。原因分析住院患者使用抗菌藥物送檢率低

人制度方法環(huán)醫(yī)生使用抗菌藥物未開具送檢醫(yī)囑標(biāo)本陽性率低醫(yī)生積極性降低無送檢率達(dá)標(biāo)相關(guān)規(guī)定、獎(jiǎng)懲無多部門聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制缺少多部門未聯(lián)合監(jiān)管檢驗(yàn)人員檢驗(yàn)技術(shù)正確性護(hù)士采集標(biāo)本方法正確性

標(biāo)本容器培養(yǎng)皿質(zhì)量根據(jù)討論的結(jié)果，魚骨圖分析料標(biāo)本留取后轉(zhuǎn)運(yùn)培養(yǎng)過程中環(huán)境少培訓(xùn)，沒有意識(shí)到送檢的重要性所取標(biāo)本不規(guī)范患者不配合對(duì)策擬定計(jì)劃對(duì)策科主任牽頭，完善下發(fā)相關(guān)管理規(guī)定，與績效掛鉤護(hù)理小組組織對(duì)正確留取標(biāo)本培訓(xùn)檢驗(yàn)科針對(duì)陽性率低組織室內(nèi)質(zhì)控評(píng)價(jià)主動(dòng)申請(qǐng)藥劑科、院感科進(jìn)行使用抗菌藥物微生物樣本送檢專項(xiàng)檢查質(zhì)控組負(fù)責(zé)改進(jìn)后資料、數(shù)據(jù)收集分析，形成書面報(bào)告報(bào)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)實(shí)施項(xiàng)目負(fù)責(zé)人6月1－3日6月4日6月5－30日7月8月9月10月制定并下發(fā)通知（關(guān)于提高送檢率的規(guī)定）丁明亮

組織培訓(xùn)（如何正確留取標(biāo)本）聶靜雅組織室內(nèi)質(zhì)控“專項(xiàng)檢查”組織送檢率“專項(xiàng)檢查”談超雷亞麗

收集改進(jìn)資料、數(shù)據(jù)分析實(shí)際效果王昌改進(jìn)計(jì)劃進(jìn)度表（甘特圖)DO第二部分對(duì)策實(shí)施寒戰(zhàn)發(fā)熱病人，使用抗菌藥物，需行血培養(yǎng)；咳嗽、咳痰病人、ICU轉(zhuǎn)入病人，使用抗菌藥物行痰培養(yǎng)；氣管切開病人，使用抗菌素前行痰培養(yǎng)；手術(shù)病人，手術(shù)切口有滲出液的行切口分泌物培養(yǎng)；放置引流管時(shí)間較長、經(jīng)脈導(dǎo)管插管病人拔管行導(dǎo)管培養(yǎng)；必要時(shí)行尿培養(yǎng)及大便培養(yǎng)。對(duì)策實(shí)施CHECK第三部分效果評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià)經(jīng)過改進(jìn)，我科抗菌藥物使用前送檢率由4.62%提升至13.6%，較前改進(jìn)較大，但離目標(biāo)值30%仍有一定差距。ACTION第四部分標(biāo)準(zhǔn)化長效推行機(jī)制持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化制定微生物送檢制度、流程，督促執(zhí)行保持現(xiàn)有機(jī)制不變，加監(jiān)督