狂犬病暴露預(yù)防規(guī)范處置2021/10/101法規(guī)依據(jù)：1、狂犬病暴露預(yù)防處置操作指南（2007）

——中國CDC(2007.12)2、狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（2009年版）——衛(wèi)生部（2009.12）如果內(nèi)容有沖突，以工作規(guī)范為準(zhǔn)！2021/10/1022021/10/103一、暴露分級(jí)說明（1）1、當(dāng)用肉眼難以觀察皮膚有無破損時(shí)，可用酒精擦拭暴露處（致傷當(dāng)時(shí)），如有疼痛感為II級(jí)，無疼痛為I級(jí)，不能夠肯定時(shí)算II級(jí)。2、皮膚如有破損，但無出血（僅抓紅或抓白）為Ⅱ級(jí)，肉眼可見出血即為Ⅲ級(jí)。3、Ⅱ級(jí)暴露者免疫功能低下，或Ⅱ級(jí)暴露位于頭面部者，且致傷動(dòng)物高度懷疑為瘋動(dòng)物時(shí)，建議參照III級(jí)暴露處置。2021/10/104一、暴露分級(jí)說明（2）4、破損皮膚被舔或粘膜被動(dòng)物體液污染直接判定為III級(jí)，如下：應(yīng)注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因?qū)е碌奈⑿∑つw破損。與動(dòng)物親吻、小孩大便時(shí)肛門被舔及其它粘膜被動(dòng)物唾液、血液及其它分泌物污染。

2021/10/105Ⅱ級(jí)暴露皮損圖片2021/10/106特別強(qiáng)調(diào)?。?！規(guī)范的傷口處理正確使用被動(dòng)免疫制劑按期全程接種合格疫苗對(duì)預(yù)防狂犬病的作用各占1/3疫苗注射應(yīng)當(dāng)在傷口處理和注射完被動(dòng)免疫制劑后進(jìn)行！！被動(dòng)免疫制劑只適用于首次暴露者。成本最低！?。?021/10/107二、傷口處理

傷口處理：徹底沖洗+消毒。為什么要進(jìn)行傷口處理？1、沖洗可以減少病毒殘留量；2、狂犬病病毒對(duì)脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、75%酒精、碘制劑以及季胺類化合物較為敏感。降低狂犬病的風(fēng)險(xiǎn)徹底沖洗消毒傷口

+2021/10/108二、傷口處理

就診時(shí)如傷口已結(jié)痂或者愈合則不主張進(jìn)行傷口處理。清洗或者消毒時(shí)如果疼痛劇烈，可給予局部麻醉。無論暴露者是否自行處理過傷口，均應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員按照下述步驟規(guī)范處理：1.徹底沖洗2.消毒處理3.是否縫合、是否抗破傷風(fēng)+抗感染，視情況而定越早越好患者拒絕必須簽字2021/10/109二、傷口處理—徹底沖洗(1)傷口沖洗：1、用20%的肥皂水（其他弱堿性清潔劑）和一定壓力的流動(dòng)清水交替徹底清洗、沖洗至少15分鐘。2、用生理鹽水（清水）將傷口洗凈，用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡。

避免在傷口處殘留肥皂水或者清潔劑。對(duì)較深傷口，需用注射器或者高壓脈沖器械伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗。全面徹底！2021/10/1010二、傷口處理—徹底沖洗(2)20%肥皂水配制：20g肥皂+蒸餾水（自來水）至100ml。無法配制時(shí)也可用普通肥皂直接清洗傷口，但要避免共用肥皂引起交叉污染。1、直接購買液體肥皂！??！2、使用婦產(chǎn)科用大棉簽沾取肥皂水清洗！建議：2021/10/1011二、傷口處理—徹底沖洗(3)怎樣獲得一定壓力的流動(dòng)水？？？在水龍頭軟管的出水口采取縮小出口口徑的辦法來加壓最簡(jiǎn)單辦法：出水口增加1個(gè)筆筒2021/10/1012二、傷口處理—消毒

消毒處理用2-3%碘酒（碘伏）或75%酒精涂擦傷口如果傷口碎爛組織較多，應(yīng)先清創(chuàng)后消毒。雙氧水應(yīng)用不適合用濃碘酒部位可用碘伏替代徹底沖洗后進(jìn)行2021/10/1013二、沖洗和消毒后傷口處理傷口是否縫合?

只要未傷及大血管，盡量不要縫合，也不應(yīng)包扎，但可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面

縫合的傷口不便于引流，且有可能將病毒引入傷口深部，導(dǎo)致狂犬病病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)增大?？袢《緦儆趨捬醪《?!!切不可涂油膏或敷中草藥2021/10/1014二、沖洗和消毒后傷口處理

何種情況下需縫合?傷口較大面部重傷影響面容時(shí)影響功能時(shí)2021/10/1015二、沖洗和消毒后傷口處理如何縫合？先用被動(dòng)免疫制劑作傷口周圍的浸潤(rùn)注射，使抗體浸潤(rùn)到組織中以中和病毒。數(shù)小時(shí)后（不低于2小時(shí)）再行縫合和包扎傷口深而大者應(yīng)放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排出縫合應(yīng)是松散和稀疏的，以便于繼續(xù)引流2021/10/1016二、沖洗和消毒后傷口處理如果就診時(shí)傷口已縫合，不主張拆除；如縫合前未注射被動(dòng)免疫制劑，應(yīng)在傷口周圍補(bǔ)充浸潤(rùn)。當(dāng)傷口較深污染嚴(yán)重者：酌情進(jìn)行抗破傷風(fēng)處理和使用抗生素等，以控制其他感染。雙氧水2021/10/1017傷口縫合順序沖洗傷口——至少15分鐘清創(chuàng)應(yīng)用被動(dòng)免疫制劑——2小時(shí)后縫合傷口注射疫苗2021/10/1018三、特殊部位的傷口處理(1)

（1）眼部眼部周圍皮膚的傷口：處理同其他部位，注意保護(hù)眼睛，

不能污染眼內(nèi)。眼內(nèi)傷口：要求用無菌生理鹽水沖洗，一般不用消毒劑。（2）口腔口腔的傷口：最好在口腔專業(yè)醫(yī)生協(xié)助下完成，注意保持頭低位以免沖洗液流入咽喉部而造成窒息，同時(shí)也避免擴(kuò)大污染范圍。消毒劑可用低濃度酒精、碘伏、安爾碘等。高濃度酒精、碘酒對(duì)粘膜損傷大，盡量避免使用。2021/10/1019三、特殊部位的傷口處理(2)

（3）面頸部清創(chuàng)時(shí)用刺激性小的碘伏而不用碘酒、酒精面部傷口處理時(shí)候要考慮美觀，盡量一期縫合要剃去傷口周圍頭發(fā)注意傷口深部的大血管、神經(jīng)，不能誤傷。在麻醉、注射被動(dòng)免疫制劑時(shí)不能誤入血管里2021/10/1020三、特殊部位的傷口處理(3)

（4）外生殖器粘膜傷口處理、沖洗方法同皮膚，沖洗方向向外，避免污染深部粘膜。消毒劑最好用碘伏，濃度0.5-1％即可。（5）肛門部粘膜傷口處理、沖洗方法同皮膚，沖洗時(shí)方向向外避免污染深部粘膜。消毒劑最好用碘伏，濃度1-2％均可。以上特殊部位傷口較大時(shí)建議采用一期縫合（在手術(shù)后或創(chuàng)傷后的允許時(shí)間內(nèi)立即縫合創(chuàng)口），以便功能恢復(fù)。2021/10/1021四、被動(dòng)免疫制劑注射1.被動(dòng)免疫制劑的作用初次接種狂苗者，體內(nèi)產(chǎn)生的中和抗體自第7天開始達(dá)到可檢測(cè)水平，10~14天達(dá)到保護(hù)性水平。被動(dòng)免疫制劑注射后能夠立即中和大部分病毒，阻止病毒擴(kuò)散并侵入神經(jīng)系統(tǒng)。被動(dòng)免疫制劑的半衰期為14~21天，可為疫苗誘發(fā)主動(dòng)免疫贏得時(shí)間。被動(dòng)免疫制劑和疫苗聯(lián)合使用，可以最大限度地防止狂犬病的發(fā)生。2021/10/1022四、被動(dòng)免疫制劑注射

2、適用人群Ⅲ級(jí)暴露者免疫功能低下的Ⅱ級(jí)暴露者傷口位于頭面部，且致傷動(dòng)物高度懷疑為瘋動(dòng)物時(shí)的Ⅱ級(jí)暴露者僅限首次暴露者使用?。。?021/10/1023四、被動(dòng)免疫制劑注射3、被動(dòng)免疫制劑種類：人源抗狂犬病免疫球蛋白（HRIG）—不做皮試馬源抗狂犬病血清—需做皮試?。?！

WHO建議采用HRIG進(jìn)行被動(dòng)免疫。4、HRIG優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：異源性小，接種不良反應(yīng)發(fā)生率低，不需做皮試，其半衰期（14~21天）較長(zhǎng)。缺點(diǎn)：價(jià)格較高2021/10/1024四、人源免疫球蛋白注射5、使用劑量：20IU/kg嚴(yán)格按照體重足量注射，不可過量！傷口嚴(yán)重或有多處傷口，按常規(guī)劑量不足以浸潤(rùn)注射傷口周圍的，可用生理鹽水將被動(dòng)免疫制劑適當(dāng)稀釋到足夠體積再進(jìn)行浸潤(rùn)注射。最多3倍稀釋！2021/10/1025四、人源免疫球蛋白注射6、注射部位①盡量全部浸潤(rùn)注射到各傷口周圍。②剩余被動(dòng)免疫制劑推薦注射部位：暴露部位位于頭面部、上肢及胸部以上軀干時(shí)：可注射在暴露部位同側(cè)的背部肌肉群，如斜方肌；疫苗接種于對(duì)側(cè)。

暴露部位位于下肢及胸部以下軀干時(shí)：可注射在暴露部位同側(cè)的大腿外側(cè)肌群。2021/10/1026四、人源免疫球蛋白注射7、具體操作首先視創(chuàng)面大小在傷口內(nèi)滴數(shù)滴被動(dòng)免疫制劑。然后距傷口緣約0.5~1cm處進(jìn)針進(jìn)行浸潤(rùn)注射。（避免直接從傷口內(nèi)進(jìn)針，以免將病毒帶入深部組織）

進(jìn)針深度應(yīng)超過傷口的深度，先進(jìn)針至傷口基底部，邊注射藥液邊退針，并轉(zhuǎn)換方向于傷口邊沿做12點(diǎn)6方位注射(取對(duì)應(yīng)兩點(diǎn)呈垂直和左右方向做環(huán)形全層注射)，避免多次重復(fù)進(jìn)針。

浸潤(rùn)注射時(shí)應(yīng)避免將被動(dòng)免疫制劑注入血管內(nèi)。

手指或足趾浸潤(rùn)注射時(shí)，應(yīng)注意防止因加壓浸潤(rùn)過量液體而使血液循環(huán)受阻，引起間隔綜合征。

2021/10/1027四、人源免疫球蛋白注射8、注意事項(xiàng)（1）①僅限首次暴露者使用?。。、趹?yīng)與首針疫苗接種同時(shí)進(jìn)行，盡早實(shí)施。暴露后不管是否注射被動(dòng)免疫制劑，均應(yīng)盡早接種狂苗。③暴露后7天內(nèi)注射被動(dòng)免疫制劑仍有意義，接種首針疫苗超過7天后則不主張注射被動(dòng)免疫制劑。

2021/10/1028四、被動(dòng)免疫制劑注射8、注意事項(xiàng)（2）④被動(dòng)免疫制劑和狂苗不能注射在同一部位；禁止將被動(dòng)免疫制劑與狂苗混合在一個(gè)注射器內(nèi)使用，防止兩者發(fā)生抗原抗體中和反應(yīng)，導(dǎo)致免疫效果受到影響。

⑤狂犬病被動(dòng)免疫制劑可與麻醉劑聯(lián)用。

⑥對(duì)于粘膜暴露者，應(yīng)將被動(dòng)免疫制劑涂抹到粘膜上。2021/10/10292021/10/10302021/10/1031不同部位注射方法和要求

頭顱先清創(chuàng)，距傷口0.5－1cm浸潤(rùn)注射免疫球蛋白，深度達(dá)顱骨,盡量將全量免疫球蛋白在傷口浸潤(rùn)注射視傷口情況間隔2小時(shí)后可縫合傷口，以利于止血需要2021/10/1032不同部位注射方法和要求眼:傷口局部滴注免疫球蛋白，余量行患側(cè)斜方肌注射耳:行傷口清創(chuàng)，傷口侵潤(rùn)注射免疫球蛋白，防止損傷顳淺動(dòng)脈鼻:行傷口清創(chuàng)，傷口局部滴注免疫球蛋白，余量行患側(cè)斜方肌內(nèi)浸潤(rùn)注射顏面口周:傷口周圍浸潤(rùn)注射免疫球蛋白,視傷口情況間隔2小時(shí)后可縫合傷口2021/10/1033不同部位注射方法和要求

頸部傷口處理后，距傷口0.5－1cm浸潤(rùn)注射抗狂犬病免疫球蛋白防止損傷頸部大血管，神經(jīng)2021/10/1034不同部位注射方法和要求

胸部咬傷距傷口0.5－1cm浸潤(rùn)注射免疫球蛋白防止氣胸

腹部咬傷距傷口0.5－1cm浸潤(rùn)注射抗狂犬病免疫球蛋白，盡量將足量抗狂犬病血清行傷口浸潤(rùn)注射，余量行患側(cè)股外側(cè)肌內(nèi)注射2021/10/1035不同部位注射方法和要求

四肢咬傷距傷口0.5－1cm浸潤(rùn)注射免疫球蛋白，盡量將足量抗狂犬病免疫球蛋白行傷口浸潤(rùn)注射，余量行患側(cè)股外側(cè)肌內(nèi)注射手指或足趾需要浸潤(rùn)注射，必須小心進(jìn)行以防止因加壓浸潤(rùn)過量液體而使血液循環(huán)受損造成缺血2021/10/1036五、狂犬疫苗接種—主動(dòng)免疫！1、接種方案這2種方案都安全有效?。?！2021/10/1037五、狂犬疫苗接種—主動(dòng)免疫！2、特殊人群接種（1）（1）孕婦——合格的狂犬病疫苗不會(huì)對(duì)孕婦產(chǎn)生不良影響，也不會(huì)影響胎兒。（2）哺乳期婦女——可繼續(xù)進(jìn)行哺乳，不會(huì)影響嬰兒的正常發(fā)育。（3）新生兒和嬰幼兒——由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和免疫功能尚不健全，被瘋?cè)?，患狂犬病的危險(xiǎn)性比成人要大。一旦暴露于可疑動(dòng)物，務(wù)必及時(shí)、規(guī)范地處理傷口，并立即接種狂犬病疫苗，必要時(shí)注射被動(dòng)免疫制劑。

2021/10/1038五、狂犬疫苗接種—主動(dòng)免疫！2、特殊人群接種（2）（4）計(jì)劃免疫接種期的兒童

正在進(jìn)行計(jì)劃免疫接種的兒童可按正常免疫程序接種狂苗。接種狂苗期間也可按正常免疫程序接種其他疫苗。鑒于狂犬病的致死性，應(yīng)優(yōu)先接種狂苗。2021/10/1039五、狂犬疫苗接種—主動(dòng)免疫！3、接種時(shí)限暴露者只要未發(fā)病，不管距暴露時(shí)間多久仍應(yīng)盡快接種疫苗，將發(fā)生狂犬病的可能性降至最低。0、3和7天針次對(duì)機(jī)體產(chǎn)生免疫力非常關(guān)鍵，所以接種時(shí)間必須嚴(yán)格執(zhí)行。在不可避免的情況下，14和28天針次適當(dāng)延遲或提前也可接受。

越早越好！2021/10/1040五、狂犬疫苗接種—主動(dòng)免疫！4、禁止臀部注射！由于臀部脂肪較厚，狂犬病疫苗的吸收情況難以預(yù)測(cè)2歲以下嬰幼兒可在大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射2021/10/1041五、狂犬疫苗接種—主動(dòng)免疫！5、疫苗接種注意事項(xiàng)（1）（1）接種后留觀30分鐘（2）禁忌癥——狂苗接種無禁忌癥（3）注意事項(xiàng)過量飲酒、飲濃茶或咖啡、食用刺激性食物和劇烈運(yùn)動(dòng)或重體力勞動(dòng)可能會(huì)影響疫苗免疫應(yīng)答，也可能引起疫苗注射反應(yīng)，所以接種疫苗期間要盡可能避免上述行為。在此期間，還應(yīng)盡量避免使用激素、免疫抑制劑和抗瘧藥。2021/10/1042五、狂犬疫苗接種—主動(dòng)免疫！5、疫苗接種注意事項(xiàng)（2）（3）疫苗接種反應(yīng)——按照《預(yù)防接種工作規(guī)范》執(zhí)行少數(shù)人可能出現(xiàn)局部紅腫、硬結(jié)等，一般不需做特殊處理。極個(gè)別人的反應(yīng)可能較重，應(yīng)當(dāng)及時(shí)就診。發(fā)現(xiàn)接種者對(duì)正在使用的狂犬病疫苗有嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)，可更換另一種狂犬病疫苗繼續(xù)原有程序。（4）全程疫苗接種盡量使用同一廠家同一批號(hào)的疫苗，若無法實(shí)現(xiàn)，使用不同廠家、不同批號(hào)的合格疫苗也可接受。因需冷鏈系統(tǒng)保存，不建議由就診者攜帶疫苗至異地注射。（5）凍干狂犬病疫苗稀釋液應(yīng)嚴(yán)格按照說明書要求使用。2021/10/1043五、狂犬疫苗接種—主動(dòng)免疫！6、暴露前免疫適用人群：高暴露風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行暴露前免疫，包括從事狂犬病研究的實(shí)驗(yàn)室工作人員、接觸狂犬病病人的人員、獸醫(yī)等。絕大部分公眾并無提前接種狂苗的必要。基礎(chǔ)免疫：0、7、21（或28）天各接種1劑加強(qiáng)免疫：對(duì)持續(xù)高暴露風(fēng)險(xiǎn)者，在沒有動(dòng)物致傷的情況下，1年后加強(qiáng)1針，以后每隔3-5年加強(qiáng)1針。專家強(qiáng)調(diào)2021/10/1044五、狂犬疫苗接種—主動(dòng)免疫！7、再次暴露免疫再次暴露時(shí)間：接種期間6月1年3年對(duì)每1次暴露，都需規(guī)范處置傷口?。?！完成接種無需加量無需再次免疫再次全程免疫0、3、7天各接種1劑0、3天各接種1劑2021/10/1045六、知識(shí)拓展(1)WHO十日觀察法：是為了判斷傷人動(dòng)物是否處于狂犬病潛伏期內(nèi)才設(shè)立的。一般貓狗的潛伏期都在10天之內(nèi)，只有在發(fā)病前幾天唾液里才會(huì)有病毒。十日觀察法主張邊注射疫苗，邊觀察。如果十天內(nèi)傷人動(dòng)物沒有因狂犬病而死亡，則說明在傷人時(shí)攜帶狂犬病病毒的可能性不大，就可以停止疫苗注射了。

意見1、極力推薦十日觀察法；意見2、犬只數(shù)量龐大、免疫率低、流浪犬的管理不善，不建議推廣

中國現(xiàn)行的規(guī)范中沒有寫入十日觀察法?。?！國內(nèi)專家意見不一中國保持著世界最高的人用狂犬疫苗使用份額2021/10/1046六、知識(shí)拓展(2)—破傷風(fēng)抗毒素1、基礎(chǔ)知識(shí)（1）破傷風(fēng)—由破傷風(fēng)桿菌外毒素導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)中毒性疾病，本病以進(jìn)行性發(fā)展的肌肉強(qiáng)直為特征，伴有發(fā)作性加重，如不及時(shí)治療，死亡率在10～40%左右。破傷風(fēng)桿菌及