202X急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：心包填塞課件演講人2025-12-16XXXX有限公司202X目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)XXXX有限公司202001PART.前言前言凌晨三點的急診搶救室，監(jiān)護(hù)儀的警報聲突然尖銳響起。我握著血壓計袖帶的手微微發(fā)緊——3床的張師傅，48歲的建筑工人，2小時前因“突發(fā)胸痛1小時”入院，此刻面色蒼白如紙，呼吸頻率32次/分，血壓竟從入院時的120/75mmHg驟降至85/50mmHg。值班醫(yī)生掀開聽診器，皺眉說：“心音越來越弱了，頸靜脈怒張明顯，準(zhǔn)備床旁超聲！”這是我從業(yè)8年里第12次直面心包填塞的緊急場景。作為急診科護(hù)士，我太清楚這種“心臟被勒住脖子”的急癥有多兇險——正常心包腔內(nèi)僅有15-50ml起潤滑作用的液體，當(dāng)積液或積血快速增加（哪怕僅150-200ml），心包膜因彈性有限無法擴(kuò)張，腔內(nèi)壓力驟升，心臟舒張期充盈受阻，每搏輸出量銳減，短時間內(nèi)就可能引發(fā)循環(huán)衰竭甚至死亡。前言在急救醫(yī)學(xué)的版圖里，心包填塞是“時間依賴性”疾?。簭某霈F(xiàn)癥狀到發(fā)生心源性休克，可能僅需數(shù)十分鐘；而能否在“黃金15分鐘”內(nèi)識別并干預(yù)，直接決定患者生死。對護(hù)理團(tuán)隊而言，快速評估、精準(zhǔn)判斷、高效配合，是守住生命防線的關(guān)鍵。今天，我想以親身經(jīng)歷的病例為線索，和大家聊聊這個“無聲卻致命”的急救關(guān)鍵技能。XXXX有限公司202002PART.病例介紹病例介紹讓我們回到那個緊張的夜班。患者張某，男，48歲，主訴“持續(xù)性胸骨后壓榨樣疼痛1小時，伴惡心、大汗”。家屬說他近3天有低熱、咳嗽，自服“感冒藥”未緩解?，F(xiàn)病史：入院前1小時搬磚時突感胸痛，程度劇烈，前傾坐位稍緩解，無放射痛；伴惡心、嘔吐1次（胃內(nèi)容物），全身濕冷。既往體健，無高血壓、糖尿病史，否認(rèn)外傷史。入院時體格檢查：T37.8℃，P112次/分（律齊），R24次/分，BP120/75mmHg；急性病容，強迫坐位，口唇輕度發(fā)紺；頸靜脈充盈（半臥位30時可見頸靜脈搏動達(dá)下頜角）；雙肺呼吸音清，未聞及啰音；心前區(qū)無隆起，心尖搏動未觸及，心界叩診不清，心音低鈍遙遠(yuǎn)，未聞及雜音；腹軟無壓痛，肝頸靜脈回流征陽性；四肢末梢涼，毛細(xì)血管再充盈時間3秒。輔助檢查：病例介紹心電圖：竇性心動過速，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，ST段普遍抬高0.1-0.2mV（無對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)壓低）；床旁超聲（入院30分鐘）：心包腔內(nèi)可見液性暗區(qū)，右心室前壁、左心室后壁均探及，舒張期暗區(qū)最大深度約2.1cm，右心房、右心室舒張期塌陷征（+）；心肌酶：肌鈣蛋白I0.05ng/ml（正常＜0.04），CK-MB12U/L（正常＜25）；血常規(guī)：WBC12.3×10?/L，中性粒細(xì)胞82%。結(jié)合病史（前驅(qū)感染史）、體征（頸靜脈怒張、心音遙遠(yuǎn)、血壓下降）及超聲結(jié)果，醫(yī)生迅速診斷為“急性心包炎伴心臟壓塞（心包填塞）”，立即啟動急救流程：開放兩條靜脈通路、備血、聯(lián)系超聲科床旁引導(dǎo)下行心包穿刺引流。XXXX有限公司202003PART.護(hù)理評估護(hù)理評估面對心包填塞患者，護(hù)理評估需“分秒必爭”，既要抓住典型體征，又要關(guān)注動態(tài)變化。結(jié)合本例，我從三方面展開評估：健康史與致病因素患者近3天有低熱、咳嗽，提示可能存在病毒或細(xì)菌感染（后續(xù)心包積液培養(yǎng)證實為柯薩奇B病毒），而急性心包炎是本例心包填塞的主因。此外，需排除其他常見病因：創(chuàng)傷（本例無外傷史，可排除）；腫瘤（患者無體重下降、消耗表現(xiàn)，暫不考慮）；術(shù)后或抗凝相關(guān)出血（無手術(shù)及抗凝藥物使用史）。身體狀況評估——抓住“三聯(lián)征”與“隱性信號”心包填塞的典型“貝克三聯(lián)征”（Beck’striad）是低血壓、頸靜脈怒張、心音遙遠(yuǎn)，但臨床中患者可能因代償機制（如交感神經(jīng)興奮）僅表現(xiàn)部分體征，需結(jié)合其他線索：循環(huán)狀態(tài)：監(jiān)測血壓時發(fā)現(xiàn)“奇脈”（吸氣時收縮壓下降＞10mmHg），本例吸氣末血壓從85/50mmHg降至72/45mmHg，這是心包腔內(nèi)壓力限制心室充盈的重要體征；靜脈回流受阻：半臥位時頸靜脈充盈超過鎖骨上緣2cm（肝頸靜脈回流征陽性），提示中心靜脈壓（CVP）升高；心功能代償：心率增快（112次/分）是早期代償表現(xiàn)，若心率逐漸減慢，常提示代償衰竭；身體狀況評估——抓住“三聯(lián)征”與“隱性信號”組織灌注：四肢末梢涼、毛細(xì)血管再充盈時間延長（＞2秒）、尿量減少（本例入院1小時尿量僅20ml），均提示外周灌注不足。心理社會狀況評估患者因劇烈胸痛、呼吸困難產(chǎn)生強烈恐懼，反復(fù)抓握家屬手臂說“我是不是快死了”；家屬因病情突變陷入慌亂，多次詢問“會不會搶救不過來”。焦慮情緒會進(jìn)一步增加心肌耗氧，影響救治配合度，需及時干預(yù)。XXXX有限公司202004PART.護(hù)理診斷護(hù)理診斷依據(jù)：呼吸頻率增快（32次/分）、口唇發(fā)紺、強迫坐位（減輕膈肌對心臟的壓迫）。氣體交換受損與肺淤血、缺氧及呼吸做功增加有關(guān)依據(jù)：血壓下降（85/50mmHg）、奇脈、四肢末梢涼、尿量減少。心輸出量減少與心包腔內(nèi)壓力增高導(dǎo)致心室舒張期充盈受限有關(guān)基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，本例患者的核心問題可歸納為：急性疼痛與心包炎癥刺激、心包膜牽拉有關(guān)依據(jù)：主訴“胸骨后壓榨樣疼痛”，疼痛評分（NRS）7分（0-10分）。焦慮與突然發(fā)病、病情危重及環(huán)境陌生有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問“能不能活”，家屬情緒激動、言語顫抖。潛在并發(fā)癥：心源性休克、心律失常、心包再填塞依據(jù)：心包填塞未解除時，心輸出量持續(xù)下降可能導(dǎo)致多器官灌注不足；炎癥或穿刺刺激可能誘發(fā)室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯等；引流后心包膜可能繼續(xù)滲液。XXXX有限公司202005PART.護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對以上診斷，護(hù)理團(tuán)隊需與醫(yī)生緊密配合，以“快速解除心包填塞、維持循環(huán)穩(wěn)定、緩解癥狀、安撫情緒”為核心目標(biāo)，分階段實施措施：目標(biāo)1：30分鐘內(nèi)改善心輸出量，維持收縮壓＞90mmHg，尿量＞0.5ml/kg/h快速補液：建立兩條18G靜脈通路（一條用于擴(kuò)容，一條用于血管活性藥物），遵醫(yī)囑予生理鹽水500ml快速靜滴（15-20ml/kg/h），提升前負(fù)荷（注意：心包填塞時補液僅為臨時措施，不可過量，否則可能加重心包壓力）；準(zhǔn)備心包穿刺：協(xié)助超聲定位（本例選擇劍突下進(jìn)針點），備齊穿刺包、無菌手套、50ml注射器、引流袋；連接心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、血氧；護(hù)理目標(biāo)與措施用藥配合：若血壓持續(xù)＜90mmHg，遵醫(yī)囑予多巴胺2-5μg/kg/min泵入，提升心肌收縮力（需密切監(jiān)測心率，避免過度增快加重耗氧）。目標(biāo)2：2小時內(nèi)呼吸頻率降至20-24次/分，血氧飽和度＞95%體位護(hù)理：協(xié)助患者取半坐臥位（45），減少回心血量，降低膈肌對肺的壓迫；氧療支持：予高流量鼻導(dǎo)管吸氧（6-8L/min），維持SpO?＞95%；若呼吸窘迫加重，準(zhǔn)備無創(chuàng)呼吸機輔助通氣；疼痛管理：疼痛會刺激呼吸頻率增快，遵醫(yī)囑予布洛芬300mg口服（本例無消化道出血禁忌），必要時予嗎啡2-4mg靜推（需監(jiān)測呼吸抑制）。目標(biāo)3：30分鐘內(nèi)疼痛評分降至≤4分評估疼痛：動態(tài)使用NRS評分，觀察疼痛性質(zhì)（是否隨呼吸、體位改變加重）；護(hù)理目標(biāo)與措施非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者緩慢深呼吸，家屬輕拍背部安撫；關(guān)閉搶救室強光，減少噪音刺激；藥物鎮(zhèn)痛：本例予布洛芬后30分鐘疼痛評分降至5分，1小時后降至3分，未再訴劇烈疼痛。目標(biāo)4：3小時內(nèi)患者及家屬焦慮情緒緩解，能配合治療有效溝通：用簡單易懂的語言解釋病情（“您的心臟被周圍的積液壓得有點緊，我們馬上做穿刺把積液引出來，癥狀會很快緩解”），避免使用“病?！薄翱赡芩劳觥钡却碳ば栽~匯；家屬安撫：安排1名護(hù)士陪同家屬，告知當(dāng)前急救措施及預(yù)期進(jìn)展（“穿刺大約需要20分鐘，之后血壓和呼吸會逐漸穩(wěn)定”），允許家屬握患者的手傳遞支持；環(huán)境控制：減少無關(guān)人員進(jìn)出搶救室，操作時遮擋患者隱私，降低陌生環(huán)境帶來的恐懼。XXXX有限公司202006PART.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理心包填塞的救治過程中，并發(fā)癥可能隨時發(fā)生，護(hù)理團(tuán)隊需“眼觀六路、耳聽八方”：心包穿刺相關(guān)并發(fā)癥心臟或血管損傷：穿刺時若患者突然出現(xiàn)室性早搏、血壓驟降，可能提示針尖刺傷心肌或冠狀血管。需立即停止操作，通知醫(yī)生；準(zhǔn)備除顫儀、腎上腺素等急救藥品；01感染：嚴(yán)格無菌操作，穿刺后觀察穿刺點有無紅腫、滲液；本例穿刺后予碘伏消毒，無菌敷貼覆蓋，每24小時換藥1次，未發(fā)生感染；02復(fù)張性肺水腫：快速引流大量積液（＞500ml）可能導(dǎo)致肺組織快速復(fù)張，引發(fā)肺水腫（表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰）。需控制引流速度（首次引流＜300ml），引流過程中密切觀察呼吸、血氧變化。03心源性休克若心包填塞未及時解除，心輸出量持續(xù)下降可導(dǎo)致休克（血壓＜90/60mmHg、意識模糊、尿量＜0.5ml/kg/h）。需：每15分鐘監(jiān)測血壓、心率、CVP（本例通過頸靜脈充盈度粗略評估）；記錄24小時出入量，維持出入量負(fù)平衡（避免容量過負(fù)荷）；若已行心包引流但血壓仍低，需考慮合并心肌損傷，遵醫(yī)囑予正性肌力藥物（如去甲腎上腺素）。心律失常持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，重點觀察ST-T段變化、QRS波形態(tài)；02備好胺碘酮、阿托品等抗心律失常藥物，除顫儀置于床旁；03心包炎癥或穿刺刺激可能誘發(fā)室性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯。需：01本例引流后心率逐漸降至92次/分，未出現(xiàn)惡性心律失常。04XXXX有限公司202007PART.健康教育健康教育經(jīng)過1小時急救，張某成功引出暗紅色心包積液約350ml，血壓回升至105/68mmHg，呼吸頻率降至20次/分，胸痛明顯緩解。轉(zhuǎn)入CCU后，健康教育需分階段推進(jìn)：急性期（穿刺后24小時）030201體位與活動：取半臥位，避免劇烈咳嗽、翻身（防止穿刺管移位）；穿刺側(cè)肢體限制活動（本例穿刺點在劍突下，無肢體限制）；癥狀監(jiān)測：教會患者及家屬觀察“預(yù)警信號”——若再次出現(xiàn)胸痛加劇、呼吸困難、頸靜脈充盈，立即呼叫醫(yī)護(hù)；用藥指導(dǎo)：解釋抗炎（潑尼松）、抗病毒（阿昔洛韋）藥物的作用及副作用（如激素需餐后服用，避免胃黏膜損傷）?；謴?fù)期（出院前）01病因預(yù)防：本例因病毒感染誘發(fā)，需告知“感冒后若出現(xiàn)持續(xù)胸痛、發(fā)熱，需及時就醫(yī)，避免發(fā)展為心包炎”；生活方式：1個月內(nèi)避免重體力勞動（如搬運、劇烈運動）；均衡飲食，補充蛋白質(zhì)（如雞蛋、魚肉）促進(jìn)恢復(fù)；隨訪計劃：出院后2周復(fù)查心臟超聲（評估心包積液吸收情況）、心電圖；若出現(xiàn)乏力、活動后氣促，隨時就診。0203心理支持張某出院前仍有擔(dān)憂：“以后還能搬磚嗎？”需耐心解釋：“規(guī)范治療后，大多數(shù)心包炎患者可完全康復(fù)，但3個月內(nèi)避免重體力勞動，待超聲確認(rèn)心包無積液、心功能正常后，可逐步恢復(fù)工作?！蓖瑫r鼓勵家屬多陪伴，減少患者焦慮。XXXX有限公司202008PART.總結(jié)總結(jié)從那個緊張的夜班到張某康復(fù)出院，這段經(jīng)歷讓我更深刻理解：心包填塞的救治，是“分秒必爭的團(tuán)隊