一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)醫(yī)學影像診斷入門：主動脈夾層CTA課件01前言前言我在影像科工作了十二年，見過太多急危重癥患者被推進CT室的場景。但每次遇到主動脈夾層的病人，我的神經(jīng)還是會繃得緊緊的——這病被稱為“人體內(nèi)的定時炸彈”，起病急、進展快，若不及時診斷，48小時內(nèi)死亡率高達50%。而在這場與死神的賽跑中，CT血管造影（CTA）就像一把“透視鏡”，能在最短時間內(nèi)為醫(yī)生“剖開”主動脈，看清夾層的位置、范圍和破口，為后續(xù)治療贏得關鍵時間。今天，我想以一位真實患者的救治過程為線索，和大家聊聊主動脈夾層CTA的診斷要點，更想從護理視角，分享我們?nèi)绾卧谟跋駲z查前后配合醫(yī)生，為患者筑牢生命防線。畢竟，對于這類患者來說，每一個護理細節(jié)都可能影響最終結(jié)局。02病例介紹病例介紹去年冬天的一個深夜，120的鳴笛聲劃破了急診的寂靜。推床被快速推進CT室時，我看到患者表情痛苦，雙手緊壓胸口，額頭上的汗珠順著下頜滴在檢查床上。他叫李師傅，52歲，貨車司機，有10年高血壓病史，但總說“吃藥麻煩”，血壓控制時好時壞?！搬t(yī)生，我后背像被刀割一樣疼！”李師傅咬著牙說出這句話，是典型的主動脈夾層癥狀——突發(fā)胸背部撕裂樣疼痛，疼痛程度遠超普通心絞痛。他的血壓高得嚇人：右上肢185/110mmHg，左上肢170/105mmHg（雙側(cè)血壓差＞20mmHg，提示主動脈分支受累）。急診醫(yī)生初步判斷“主動脈夾層可能”，立即開了CTA檢查單。我們迅速為他建立靜脈通道（用20G留置針，確保高壓注射造影劑時不滲液），連接心電監(jiān)護，測指尖血氧98%。推他進CT室的路上，他疼得直哼哼：“護士，我是不是快不行了？”我一邊固定他的身體（避免檢查時移動影響成像），一邊輕聲說：“您別慌，我們馬上做個檢查，醫(yī)生看清楚情況就有辦法了。”病例介紹CTA掃描結(jié)果印證了我們的擔憂：胸主動脈可見一條線狀低密度影（內(nèi)膜片），將管腔分為真腔（較窄，強化明顯）和假腔（較寬，強化延遲）；破口位于升主動脈近端（約3點鐘方向），假腔已累及左鎖骨下動脈開口；主動脈直徑最寬處達5.8cm（正常＜4cm），隨時有破裂風險。03護理評估護理評估面對李師傅這樣的患者，護理評估必須“快而全”，既要抓住關鍵指標，又不能遺漏細節(jié)。我們的評估主要圍繞三個維度：病史與誘因評估李師傅有明確的高血壓病史，且未規(guī)律服藥——這是主動脈夾層最常見的危險因素（約70%患者合并高血壓）。另外，他發(fā)病前剛完成一趟12小時的長途駕駛，途中多次急剎車（腹壓突然升高可能誘發(fā)夾層）。這些信息能幫助我們理解病情發(fā)生的背景，也為后續(xù)健康教育提供方向。身體狀況評估疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS），李師傅疼痛評分9分（10分為劇痛），部位從胸骨后延伸至背部，呈撕裂樣、持續(xù)性，含服硝酸甘油無效（與心絞痛鑒別點）。生命體征：心率110次/分（代償性增快），血壓雙上肢差異＞20mmHg，呼吸24次/分（疼痛刺激），體溫36.8℃（無感染）。周圍血管灌注：觸摸雙側(cè)橈動脈、足背動脈，李師傅左側(cè)橈動脈搏動稍弱（假腔累及左鎖骨下動脈），雙下肢皮溫對稱，足背動脈可觸及（未累及髂動脈）。重要器官功能：意識清楚（未累及腦動脈），尿量30ml/h（正常＞0.5ml/kg/h），提示腎灌注暫時正常（若夾層累及腎動脈，尿量會驟減）。3214心理狀態(tài)評估李師傅躺在檢查床上時，雙手一直攥著床單，眼神慌亂：“護士，我是不是得手術？風險大不大？”他的妻子在旁邊抹眼淚，反復問：“能治好嗎？”這反映出患者和家屬對疾病的認知不足，存在強烈的焦慮和恐懼——這也是主動脈夾層患者常見的心理狀態(tài)，疼痛的劇烈性和病情的兇險性很容易引發(fā)心理應激。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：急性疼痛與主動脈壁撕裂、假腔擴張壓迫周圍組織有關01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者主訴撕裂樣疼痛，NRS評分9分，伴心率增快、血壓升高。02依據(jù)：左側(cè)橈動脈搏動減弱，尿量30ml/h（臨界值）。2.組織灌注無效（外周血管、腎）與假腔壓迫動脈分支、真腔血流減少有關焦慮與疾病突發(fā)、疼痛劇烈及預后不確定有關依據(jù)：患者反復詢問病情，家屬情緒緊張，睡眠紊亂（因疼痛無法入睡）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容4.潛在并發(fā)癥：主動脈破裂、急性心包填塞、腦梗死、急性腎損傷依據(jù)：主動脈直徑5.8cm（破裂風險高），假腔累及左鎖骨下動脈（可能進展至頸總動脈），高血壓未控制（加重夾層進展）。05護理目標與措施護理目標與措施針對以上診斷，我們制定了“鎮(zhèn)痛-控壓-監(jiān)測-安撫”四位一體的護理方案，目標是：2小時內(nèi)疼痛評分降至6分以下，24小時內(nèi)血壓控制在100-120/60-80mmHg，心率60-70次/分，住院期間不發(fā)生嚴重并發(fā)癥，患者焦慮情緒緩解。急性疼痛的護理藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予嗎啡3mg靜脈注射（注意觀察呼吸抑制，李師傅用藥后呼吸18次/分，正常），15分鐘后疼痛評分降至7分；30分鐘后追加2mg，1小時后評分5分（可耐受）。非藥物干預：保持環(huán)境安靜（CT室關閉無關設備），用軟枕墊在他腰背部（減輕體位性疼痛），播放輕音樂（他說“愛聽民歌”，我們選了《茉莉花》），分散注意力。血壓與心率的控制這是延緩夾層進展的關鍵！我們嚴格遵醫(yī)囑使用硝普鈉（起始劑量0.5μg/kg/min）和艾司洛爾（50μg/kg/min）。硝普鈉護理：用避光泵管（藥物見光分解），每2小時更換一次藥液（避免氰化物蓄積）；密切監(jiān)測血壓，每5分鐘記錄一次，根據(jù)血壓調(diào)整泵速（李師傅用藥后30分鐘血壓降至130/80mmHg，1小時后115/75mmHg）。艾司洛爾護理：監(jiān)測心率，目標60-70次/分（李師傅用藥前110次/分，1小時后降至68次/分）；觀察有無頭暈、乏力（β受體阻滯劑常見副作用，他未出現(xiàn)）。組織灌注的監(jiān)測外周血管：每小時觸摸雙側(cè)橈動脈、足背動脈，對比搏動強度；用皮溫儀測量四肢末端溫度（李師傅左側(cè)前臂皮溫33℃，右側(cè)34℃，差異＜2℃，提示灌注尚可）。腎灌注：每小時記錄尿量，李師傅用藥后尿量逐漸增至40ml/h（正常）；監(jiān)測血肌酐（次日結(jié)果78μmol/L，正常）。心理護理信息透明：用通俗語言解釋CTA的作用（“就像給血管拍高清照片，醫(yī)生看清楚哪里破了才能修”），避免說“風險大”“可能死亡”等詞。情感支持：李師傅的妻子不敢進CT室，我拉著她的手說：“您別慌，我們科每天做十多臺CTA，醫(yī)生經(jīng)驗很豐富。等結(jié)果出來，我們一起等您愛人。”檢查結(jié)束后，我特意把他的手遞到妻子手里：“看，他現(xiàn)在不那么疼了，結(jié)果我們馬上拿給醫(yī)生?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理主動脈夾層的并發(fā)癥就像“暗礁”，稍不注意就可能船毀人亡。我們重點觀察以下4類：主動脈破裂這是最兇險的并發(fā)癥，死亡率接近100%。觀察要點：患者突然出現(xiàn)意識喪失、血壓驟降（＜90/60mmHg）、面色蒼白、四肢濕冷。李師傅檢查時，我們始終守在CT機旁，右手隨時準備按搶救鈴——一旦發(fā)生破裂，需立即胸外按壓，聯(lián)系外科急診手術。重要器官缺血腦缺血：若夾層累及頸總動脈，患者會出現(xiàn)意識模糊、一側(cè)肢體無力。我們每15分鐘評估一次意識（李師傅一直清醒，回答切題）。01腎缺血：尿量＜0.5ml/kg/h或血肌酐升高（李師傅尿量正常，未出現(xiàn)）。02肢體缺血：肢體皮溫降低、顏色發(fā)紺、疼痛加劇（李師傅左側(cè)前臂皮溫穩(wěn)定，未進展）。03心包填塞若夾層破入心包，會出現(xiàn)頸靜脈怒張、心音低鈍、奇脈（吸氣時收縮壓下降＞10mmHg）。我們每小時聽心音，李師傅心音清晰，未出現(xiàn)異常。造影劑相關并發(fā)癥CTA需注射碘造影劑，可能引發(fā)過敏或腎損傷。檢查前我們確認李師傅無碘過敏史，檢查后鼓勵他多飲水（2小時內(nèi)喝500ml溫水），促進造影劑排泄；監(jiān)測尿常規(guī)（未見蛋白），血肌酐正常。07健康教育健康教育李師傅最終確診為StanfordA型主動脈夾層（累及升主動脈），轉(zhuǎn)至心外科行“升主動脈置換+主動脈弓部支架象鼻術”，術后恢復良好。出院前，我們的健康教育分三個階段展開：急性期（住院期間）絕對臥床：強調(diào)“床上吃飯、床上排便”，避免任何用力動作（如咳嗽、便秘會增加腹壓，加重夾層）。李師傅剛開始不好意思床上排便，我們解釋：“您現(xiàn)在的血管像裂開的水管，用力就像加壓，裂縫會越來越大?！彼浜狭恕Ｓ盟幹笇В褐攸c講降壓藥（“每天同一時間吃，不能漏服”）和β受體阻滯劑（“心率不能低于50次/分，太低要找醫(yī)生調(diào)藥”）。穩(wěn)定期（術后1-3個月）活動管理：從床邊坐起開始，逐漸過渡到室內(nèi)行走（每次不超過10分鐘），避免提重物（＞5kg）、突然轉(zhuǎn)身。血壓監(jiān)測：教李師傅妻子用電子血壓計，記錄早晚血壓（目標＜130/80mmHg），異常及時就診。長期（出院后）生活方式：低鹽飲食（每日鹽＜5g）、戒煙（李師傅愛抽煙，我們給他看了吸煙者主動脈鈣化的CT圖，他說“為了命，戒了”）、控制體重（BMI＜24）。隨訪計劃：術后3個月、6個月、1年復查CTA（“就像給血管做‘體檢’，看修復得怎么樣”）。08總結(jié)總結(jié)從李師傅的案例中，我深刻體會到：主動脈夾層的救治是一場“多學科接力賽”——急診科快速識別、影像科CTA精準診斷、心外科手術修復、護理團隊全程監(jiān)護，缺一不可。而CTA作為“關鍵一棒”，不僅為醫(yī)生提供了夾層的“全景圖”，也為護理評估和干預