202X一、前言演講人2025-12-16XXXX有限公司202X目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：膀胱損傷課件XXXX有限公司202001PART.前言前言我在急診外科工作了12年，見過太多因意外受傷的患者。其中，膀胱損傷雖不如顱腦損傷或大血管破裂那樣“觸目驚心”，卻常因早期癥狀不典型、合并傷復(fù)雜而容易被忽視。記得有位年輕患者，車禍后僅主訴下腹痛，我們起初以為是軟組織挫傷，直到導(dǎo)尿時(shí)發(fā)現(xiàn)血性尿液且引流量遠(yuǎn)少于灌注量，才意識到膀胱破裂——那一刻我深刻體會(huì)到：膀胱損傷的救治，拼的是對細(xì)節(jié)的敏銳、對解剖的熟悉，更拼護(hù)理團(tuán)隊(duì)的系統(tǒng)評估與精準(zhǔn)干預(yù)能力。膀胱是盆腔內(nèi)的儲(chǔ)尿器官，正常容量300-500ml，充盈時(shí)頂部超出恥骨聯(lián)合，位置表淺，易受外力損傷；空虛時(shí)位于盆腔深處，多因骨盆骨折的骨折端刺破。臨床中，膀胱損傷可分為閉合性（如撞擊、擠壓）、開放性（如刀刺、火器傷）及醫(yī)源性（如盆腔手術(shù)誤傷），其中閉合性損傷最常見，且常合并骨盆骨折、尿道損傷或腹腔內(nèi)臟器損傷。數(shù)據(jù)顯示，骨盆骨折患者中約10%-20%合并膀胱損傷，而這類患者的死亡率較單純骨盆骨折高3倍——這足以說明，在急救醫(yī)學(xué)體系中，膀胱損傷的識別與護(hù)理是不可忽視的關(guān)鍵技能。前言今天，我將結(jié)合一例真實(shí)病例，從護(hù)理視角梳理膀胱損傷的全流程管理，希望能為大家在臨床實(shí)踐中提供參考。XXXX有限公司202002PART.病例介紹病例介紹去年11月的一個(gè)雨夜，急救車呼嘯著送來一位32歲男性患者。“車禍，被方向盤頂?shù)较赂共浚?小時(shí)了?！彪S車醫(yī)生邊交接邊擦雨水?；颊唑樵谄杰嚿希嫔n白，雙手緊按恥骨上區(qū)，呻吟不止?，F(xiàn)病史：患者駕駛小轎車與貨車相撞，當(dāng)時(shí)系著安全帶，方向盤猛烈撞擊下腹部。傷后自覺下腹脹痛，逐漸加重，無昏迷，未排尿（家屬代述“他說有尿意但尿不出來”）。查體：T36.8℃，P112次/分，R20次/分，BP90/55mmHg；急性痛苦面容，腹稍膨隆，恥骨上區(qū)壓痛（++）、反跳痛（+），肌緊張（+）；雙下肢無水腫，會(huì)陰部無淤血；導(dǎo)尿時(shí)見淡紅色尿液引出約50ml（患者自述傷前2小時(shí)曾排尿），隨后向膀胱內(nèi)注入生理鹽水200ml，回抽僅120ml（提示膀胱破裂）。病例介紹輔助檢查：骨盆X線示恥骨支骨折；膀胱CT造影可見造影劑外滲至盆腔（腹膜外型膀胱破裂）；血常規(guī)：Hb110g/L（傷前145g/L），WBC12×10?/L；腹部B超未探及腹腔游離積液（排除腹膜內(nèi)破裂）。診療經(jīng)過：急診行膀胱修補(bǔ)術(shù)+骨盆外固定架固定，術(shù)中見膀胱前壁有3cm裂口，周圍血腫，清除血腫后分層縫合膀胱壁，留置F20三腔導(dǎo)尿管（一腔注水固定球囊，一腔引流，一腔用于沖洗）。術(shù)后轉(zhuǎn)入外科監(jiān)護(hù)室，由我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)后續(xù)管理。這個(gè)病例幾乎涵蓋了膀胱損傷的典型特征：外力撞擊史、排尿困難、導(dǎo)尿試驗(yàn)陽性、合并骨盆骨折——是學(xué)習(xí)膀胱損傷護(hù)理的絕佳范本。XXXX有限公司202003PART.護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣的患者，我們的評估必須“快而全”，既要抓住危及生命的“急”，也要關(guān)注容易漏診的“隱”。病史與致傷因素評估首先追問致傷細(xì)節(jié)：患者是“被方向盤撞擊”，屬于閉合性損傷中的“直接暴力”，且撞擊時(shí)膀胱處于充盈狀態(tài)（傷前2小時(shí)排尿，正常膀胱容量已恢復(fù)，撞擊時(shí)更易破裂）。同時(shí)，患者無刀刺等開放傷口，排除開放性損傷；近期無盆腔手術(shù)史，排除醫(yī)源性損傷。身體狀況評估生命體征：BP90/55mmHg、P112次/分，提示可能存在低血容量（膀胱周圍血腫或合并其他隱匿出血）；01腹部體征：恥骨上區(qū)壓痛、反跳痛、肌緊張，需與腹膜內(nèi)破裂（表現(xiàn)為全腹壓痛、肌緊張，因尿液進(jìn)入腹腔刺激腹膜）鑒別。本例患者無全腹癥狀，結(jié)合CT結(jié)果，符合腹膜外型破裂；02排尿與尿液觀察：傷后未自主排尿，導(dǎo)尿僅引出50ml血性尿液（正常膀胱容量300ml以上，提示膀胱破裂后尿液外滲）；03合并傷評估：骨盆骨折是膀胱損傷的“危險(xiǎn)信號”，需檢查下肢活動(dòng)、會(huì)陰部有無淤血（排除尿道損傷），本例患者會(huì)陰部無淤血，導(dǎo)尿管插入順利（尿道損傷時(shí)導(dǎo)尿困難或無法插入），故排除尿道損傷。04輔助檢查解讀導(dǎo)尿試驗(yàn)是關(guān)鍵：注入200ml生理鹽水，回抽120ml，差值80ml（＞30ml即提示膀胱破裂）；CT造影直接顯示造影劑外滲，明確破裂位置；血常規(guī)提示輕度貧血（Hb下降），需警惕繼續(xù)出血。心理社會(huì)評估患者是家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力，事故后反復(fù)問“會(huì)不會(huì)影響以后排尿？”“多久能上班？”，家屬在一旁抹淚——焦慮、恐懼、對預(yù)后的擔(dān)憂，是這類患者最常見的心理狀態(tài)。這一系列評估環(huán)環(huán)相扣，從致傷機(jī)制到身體反應(yīng)，從客觀指標(biāo)到主觀感受，為后續(xù)護(hù)理診斷提供了可靠依據(jù)。XXXX有限公司202004PART.護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：急性疼痛：與膀胱破裂、周圍組織損傷及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)依據(jù)：患者主訴下腹脹痛（VAS評分7分），查體恥骨上區(qū)壓痛（++），術(shù)后切口疼痛。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.組織灌注不足：與膀胱周圍血腫、骨盆骨折出血導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少有關(guān)依據(jù)：BP90/55mmHg，P112次/分，Hb110g/L（較傷前下降）。排尿型態(tài)異常：與膀胱破裂、導(dǎo)尿管留置有關(guān)依據(jù)：傷后未自主排尿，依賴導(dǎo)尿管引流，存在逆行感染風(fēng)險(xiǎn)。焦慮：與突然外傷、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問預(yù)后，家屬情緒低落，睡眠差（術(shù)后第一晚僅睡2小時(shí)）。5.潛在并發(fā)癥：感染（膀胱、腹腔）、尿瘺、再次出血依據(jù)：膀胱破裂后尿液外滲可能污染周圍組織，手術(shù)切口為二類切口（可能污染），導(dǎo)尿管留置增加感染風(fēng)險(xiǎn)。這些診斷并非孤立，而是相互關(guān)聯(lián)：疼痛會(huì)加重焦慮，焦慮可能影響循環(huán)穩(wěn)定；組織灌注不足若不糾正，會(huì)延緩傷口愈合，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。因此，護(hù)理措施需兼顧整體性。XXXX有限公司202005PART.護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“急則治標(biāo)，緩則固本”的護(hù)理目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)疼痛緩解（VAS≤3分），48小時(shí)內(nèi)生命體征穩(wěn)定（BP≥100/60mmHg，P≤100次/分），住院期間無感染、尿瘺等并發(fā)癥，出院前患者掌握自我護(hù)理要點(diǎn)。急性疼痛管理措施：非藥物干預(yù)：術(shù)后取平臥位，膝下墊軟枕（減少腹部張力）；用溫?zé)崦恚?0℃）濕敷下腹部（避開切口），每次15分鐘，緩解肌肉緊張；播放患者喜歡的輕音樂（他說愛聽民謠），分散注意力。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予氟比洛芬酯50mg靜滴（非甾體抗炎藥，對胃腸刺激?。?2小時(shí)一次；切口疼痛劇烈時(shí)，加用哌替啶50mg肌注（短時(shí)效阿片類藥物，避免成癮）。評估調(diào)整：每2小時(shí)用VAS評分評估疼痛，動(dòng)態(tài)調(diào)整方案。術(shù)后6小時(shí)，患者VAS降至4分；12小時(shí)后，主訴“能忍受，不影響睡覺”。組織灌注維護(hù)措施：液體管理：術(shù)后前24小時(shí)，遵醫(yī)囑予平衡鹽溶液1500ml+羥乙基淀粉500ml快速輸注（150ml/h），維持CVP（中心靜脈壓）6-12cmH?O；監(jiān)測每小時(shí)尿量（目標(biāo)≥0.5ml/kg/h，該患者體重70kg，尿量需≥35ml/h），術(shù)后前4小時(shí)尿量分別為45ml、50ml、55ml、60ml，提示灌注改善。出血觀察：觀察導(dǎo)尿管引流液顏色（術(shù)后2小時(shí)為淡紅色，4小時(shí)后轉(zhuǎn)澄清），切口敷料有無滲血（每2小時(shí)查看一次，僅見少量滲液）；復(fù)查Hb115g/L（較前上升），提示無活動(dòng)性出血。體位配合：血壓穩(wěn)定前取平臥位，避免半臥位（防止血液積聚盆腔加重出血）；血壓回升至110/70mmHg后，逐步搖高床頭15-30，促進(jìn)呼吸和循環(huán)。排尿型態(tài)異常護(hù)理措施：導(dǎo)尿管護(hù)理：選擇抗反流引流袋（減少逆行感染），保持引流袋低于膀胱水平（約30cm）；每日用0.5%聚維酮碘消毒尿道口2次（晨起、睡前），擦拭時(shí)由內(nèi)向外、從上到下；觀察尿液顏色、性狀（術(shù)后24小時(shí)為淡血性，之后逐漸轉(zhuǎn)清），記錄24小時(shí)尿量（維持在1500-2000ml）。膀胱沖洗：術(shù)后前3天，用0.9%生理鹽水250ml+慶大霉素8萬U（遵醫(yī)囑）行持續(xù)膀胱沖洗（速度80滴/分），防止血塊堵塞；沖洗時(shí)觀察患者有無腹脹、疼痛（若主訴“小肚子脹”，立即減慢速度并檢查管路是否通暢）。拔管準(zhǔn)備：術(shù)后10天，夾閉導(dǎo)尿管（每2小時(shí)開放一次），訓(xùn)練膀胱收縮功能；夾管期間觀察患者有無尿急、漏尿（患者夾管4小時(shí)后有明顯尿意，開放后引流出300ml尿液，提示膀胱功能恢復(fù)），術(shù)后14天順利拔管，自主排尿通暢，無尿頻、尿痛。焦慮情緒疏導(dǎo)措施：信息透明：入院時(shí)用通俗語言解釋病情（“膀胱破了個(gè)小口，醫(yī)生已經(jīng)縫好了，就像補(bǔ)輪胎一樣，養(yǎng)好了不影響正常排尿”），術(shù)后展示CT修補(bǔ)前后對比圖（“看，造影劑沒漏了，說明傷口長好了”）。情感支持：發(fā)現(xiàn)患者總刷手機(jī)查“膀胱破裂后遺癥”，我們便把科里整理的《膀胱損傷康復(fù)手冊》送給他（里面有成功案例、日常注意事項(xiàng)）；家屬擔(dān)心費(fèi)用，聯(lián)系醫(yī)院社工幫忙申請大病救助，減輕經(jīng)濟(jì)壓力。社會(huì)支持：請同病房康復(fù)期的病友分享經(jīng)驗(yàn)（一位45歲的貨車司機(jī)說：“我當(dāng)時(shí)也怕得很，現(xiàn)在拔了尿管能跑能跳，別擔(dān)心！”），患者明顯放松了，后來還和這位病友成了“康復(fù)伙伴”。焦慮情緒疏導(dǎo)這些措施像一張細(xì)密的網(wǎng)，既解決生理問題，又安撫心理需求，讓患者從“被動(dòng)治療”轉(zhuǎn)為“主動(dòng)康復(fù)”。XXXX有限公司202006PART.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理膀胱損傷術(shù)后最棘手的就是并發(fā)癥，稍有疏忽就可能前功盡棄。我們重點(diǎn)關(guān)注以下三點(diǎn)：感染觀察要點(diǎn)：體溫＞38.5℃（術(shù)后3天內(nèi)低熱≤38℃為吸收熱），尿液渾濁、有絮狀物，尿道口紅腫，血常規(guī)WBC＞15×10?/L或中性粒細(xì)胞＞85%。護(hù)理措施：嚴(yán)格無菌操作（尤其是膀胱沖洗和導(dǎo)尿時(shí)）；鼓勵(lì)患者多飲水（每日2000-3000ml），通過尿液沖刷減少細(xì)菌定植；遵醫(yī)囑使用抗生素（本例用頭孢呋辛1.5g靜滴q8h，術(shù)后7天停藥）；若發(fā)生感染，留取尿培養(yǎng)+藥敏，調(diào)整抗生素方案。尿瘺觀察要點(diǎn)：術(shù)后切口滲液增多（尤其是淡黃色液體），導(dǎo)尿管引流量突然減少（尿液從瘺口流出），經(jīng)瘺口注入亞甲藍(lán)溶液，導(dǎo)尿管內(nèi)見藍(lán)色尿液（確診）。護(hù)理措施：保持切口干燥（滲液時(shí)及時(shí)更換敷料），避免腹壓增高（如咳嗽時(shí)按壓切口）；若發(fā)生尿瘺，協(xié)助醫(yī)生行膀胱鏡下支架管置入或二次手術(shù)修補(bǔ)。本例患者術(shù)后切口干燥，未發(fā)生尿瘺。再次出血觀察要點(diǎn)：導(dǎo)尿管引流液突然變鮮紅、有血塊，心率增快（＞120次/分），血壓下降（＜90/60mmHg），Hb持續(xù)下降（＜100g/L）。護(hù)理措施：立即加快補(bǔ)液速度，通知醫(yī)生；若為小量出血，加大膀胱沖洗速度（120滴/分）防止血塊堵塞；若為活動(dòng)性出血（如術(shù)中止血不徹底），做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。本例患者術(shù)后第3天，因便秘用力排便后出現(xiàn)淡紅色尿液，我們立即予乳果糖口服（軟化大便），并指導(dǎo)“用手按壓切口再用力”，24小時(shí)后尿液轉(zhuǎn)清。并發(fā)癥的預(yù)防，關(guān)鍵在“早”——早觀察、早發(fā)現(xiàn)、早處理。就像我們常說的：“多走一步，多看一眼，可能就避免了一場危機(jī)?！盭XXX有限公司202007PART.健康教育健康教育出院前一天，患者坐在床邊整理衣物，突然抬頭問我：“護(hù)士，我回家后能洗澡嗎？什么時(shí)候能開車？”這正是健康教育的好時(shí)機(jī)。我們的教育必須“具體、可操作”，避免“多喝水、多休息”這樣的空話。術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)活動(dòng)：1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、提重物），3個(gè)月內(nèi)禁止久坐（每1小時(shí)起身活動(dòng)5分鐘，防止盆腔充血）；3個(gè)月后復(fù)查膀胱造影（確認(rèn)愈合良好），再逐步恢復(fù)駕駛、體力勞動(dòng)。飲食：多吃富含纖維素的食物（如燕麥、芹菜），預(yù)防便秘（用力排便會(huì)增加腹壓，影響膀胱愈合）；忌辛辣刺激（如辣椒、酒精），減少膀胱刺激。排尿管理觀察尿液：若出現(xiàn)血尿、尿頻、尿痛（每小時(shí)排尿＞3次），立即就診（可能提示感染或愈合不良）；避免憋尿：有尿意時(shí)及時(shí)排尿（長期憋尿會(huì)增加膀胱內(nèi)壓，影響愈合）。定時(shí)排尿：拔管后1個(gè)月內(nèi)，每2-3小時(shí)排尿一次（避免膀胱過度充盈）；復(fù)診指標(biāo)術(shù)后1個(gè)月復(fù)查尿常規(guī)（看有無白細(xì)胞、紅細(xì)胞）、泌尿系B超（看膀胱壁厚度、有無殘余尿）；術(shù)后3個(gè)月復(fù)查膀胱造影（確認(rèn)無瘺口）。我們還給他留了科室電話：“有問題隨時(shí)打，別自己瞎琢磨?！背鲈耗翘?，患者握著我的手說：“以前覺得護(hù)士就是打針發(fā)藥，現(xiàn)在才知道，你們是康復(fù)路上的‘導(dǎo)航儀’?！边@句話，比任何表揚(yáng)都珍貴。XXXX有限公司202008PART.總結(jié)總結(jié)從急診室的緊急評估，到監(jiān)護(hù)室的精細(xì)護(hù)理，再到出院時(shí)的健康指導(dǎo)，膀胱損傷的護(hù)理是一場“細(xì)節(jié)之戰(zhàn)”。它要求我們：有“偵探”的敏銳：從患者的每一句主訴、每一個(gè)體征