一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：急救轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)護(hù)課件01前言前言我在急診監(jiān)護(hù)室工作了12年，參與過(guò)近千次急救轉(zhuǎn)運(yùn)。記得三年前那個(gè)暴雨夜，120調(diào)度中心傳來(lái)急促指令：“XX高速連環(huán)車(chē)禍，1名多發(fā)傷患者需緊急轉(zhuǎn)院。”當(dāng)時(shí)救護(hù)車(chē)燈劃破雨幕，車(chē)載監(jiān)護(hù)儀的“滴滴”聲混著雨聲，我緊盯著患者逐漸下降的血氧飽和度，手心里全是汗——那一刻我深刻意識(shí)到：急救轉(zhuǎn)運(yùn)不是簡(jiǎn)單的“把人從A點(diǎn)送到B點(diǎn)”，而是一場(chǎng)與時(shí)間、與死神的“移動(dòng)博弈”。數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)每年約有2億人次接受院前急救服務(wù)，其中40%需跨機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者病情惡化風(fēng)險(xiǎn)是院內(nèi)的3-5倍，而60%的不良事件可通過(guò)規(guī)范監(jiān)護(hù)避免。作為急救鏈條中“流動(dòng)的生命防線”，轉(zhuǎn)運(yùn)途中的監(jiān)護(hù)技能直接決定著患者的生存質(zhì)量甚至生死。今天，我想用一個(gè)真實(shí)病例，和大家聊聊急救轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)的“里子”——那些儀器上跳動(dòng)的數(shù)字、反復(fù)調(diào)整的體位、與司機(jī)溝通的車(chē)速，都是守護(hù)生命的密碼。02病例介紹病例介紹2023年7月15日19:30，我們接到120指令：XX國(guó)道發(fā)生貨車(chē)與轎車(chē)相撞事故，轎車(chē)駕駛員男性，42歲，主訴胸腹部劇痛、無(wú)法活動(dòng)?，F(xiàn)場(chǎng)急救記錄顯示：患者意識(shí)模糊（GCS評(píng)分12分），面色蒼白，四肢濕冷；血壓85/50mmHg（去甲腎上腺素維持），心率125次/分（律齊），呼吸28次/分（淺快），血氧飽和度90%（面罩吸氧5L/min）；左側(cè)胸壁可見(jiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，腹部膨隆，左大腿開(kāi)放性骨折（創(chuàng)面約10cm×8cm，活動(dòng)性出血已加壓包扎）。初步診斷：多發(fā)傷（左側(cè)多根多處肋骨骨折伴連枷胸、肺挫傷、腹部閉合傷待查、左股骨開(kāi)放性骨折）。轉(zhuǎn)運(yùn)目標(biāo)：從縣級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)至200公里外的市級(jí)創(chuàng)傷中心，預(yù)計(jì)車(chē)程3小時(shí)。出發(fā)時(shí)已是20:10，正值晚高峰后車(chē)流減少，但部分路段在施工，路面顛簸?；颊咔榫w煩躁，反復(fù)喊“疼”，家屬全程握著他的手，聲音發(fā)抖：“大夫，他會(huì)不會(huì)挺不過(guò)去？”病例介紹這個(gè)病例的特殊性在于：患者存在“致命三角”風(fēng)險(xiǎn)——低體溫、酸中毒、凝血功能障礙（多發(fā)傷患者的常見(jiàn)并發(fā)癥）；連枷胸導(dǎo)致的呼吸功能不全；未明確的腹部閉合傷可能存在內(nèi)出血。轉(zhuǎn)運(yùn)途中任何一個(gè)環(huán)節(jié)疏漏，都可能讓病情急轉(zhuǎn)直下。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估上救護(hù)車(chē)的第一分鐘，我和搭檔就開(kāi)始了“立體評(píng)估”——不是機(jī)械地記錄生命體征，而是像“掃描”一樣，把患者的生理狀態(tài)、心理需求、環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)全部納入考量。生理評(píng)估呼吸循環(huán)系統(tǒng)：患者左側(cè)胸壁隨呼吸“內(nèi)陷外凸”（反常呼吸），觸診有骨擦感；雙肺聽(tīng)診左肺呼吸音弱，可聞及濕啰音（提示肺挫傷）；血氧飽和度90%（吸氧狀態(tài)），二氧化碳分壓38mmHg（便攜式血?dú)夥治觯崾劲裥秃粑ソ?。循環(huán)狀態(tài)：血壓85/50mmHg（去甲腎上腺素0.1μg/kg/min泵入），中心靜脈壓（CVC）4cmH?O（經(jīng)肘正中靜脈置管），尿量20ml/h（導(dǎo)尿管在位），提示有效循環(huán)血容量不足。神經(jīng)系統(tǒng)：GCS評(píng)分12分（睜眼3分，語(yǔ)言4分，運(yùn)動(dòng)5分），雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對(duì)光反射靈敏，無(wú)明顯顱內(nèi)高壓表現(xiàn)。創(chuàng)傷局部：左大腿創(chuàng)面敷料滲血（約5cm×5cm），遠(yuǎn)端足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱（+），肢端皮溫較對(duì)側(cè)低2℃；腹部觸診肌緊張（+），壓痛反跳痛（+），肝濁音界存在（暫不支持空腔臟器破裂）。心理評(píng)估患者因劇烈疼痛和瀕死感表現(xiàn)出焦慮（反復(fù)詢(xún)問(wèn)“還要多久到醫(yī)院”），家屬因信息不對(duì)稱(chēng)（不了解腹部傷情）處于“應(yīng)激性沉默”狀態(tài)——這種心理壓力會(huì)加劇患者的兒茶酚胺分泌，進(jìn)一步影響循環(huán)穩(wěn)定。環(huán)境評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)工具：負(fù)壓救護(hù)車(chē)（車(chē)載設(shè)備：除顫儀、有創(chuàng)/無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)、微量泵2臺(tái)、便攜血?dú)夥治鰞x）；路況：前50公里為高速（平坦），后150公里為二級(jí)公路（3處施工段，顛簸風(fēng)險(xiǎn)高）；天氣：晴轉(zhuǎn)多云（無(wú)極端天氣，但夜間視野受限）。關(guān)鍵結(jié)論：患者處于“代償期休克”向“失代償期”轉(zhuǎn)化的臨界點(diǎn)，呼吸功能障礙和潛在內(nèi)出血是主要風(fēng)險(xiǎn)源，轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)需重點(diǎn)關(guān)注呼吸支持、循環(huán)維持、創(chuàng)傷管理三大環(huán)節(jié)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理問(wèn)題：|護(hù)理診斷|診斷依據(jù)|風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)||----------|----------|----------||低效性呼吸型態(tài)：與連枷胸、肺挫傷有關(guān)|反常呼吸、SPO?90%（吸氧）、呼吸淺快（28次/分）|Ⅰ級(jí)（立即干預(yù)）||組織灌注無(wú)效（外周/內(nèi)臟）：與失血性休克有關(guān)|BP85/50mmHg、CVP4cmH?O、尿量20ml/h|Ⅰ級(jí)（動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)）||急性疼痛：與多發(fā)骨折、軟組織損傷有關(guān)|VAS評(píng)分8分（患者主訴“疼得想死”）、煩躁不安|Ⅱ級(jí)（需平衡鎮(zhèn)痛與循環(huán)）|護(hù)理診斷|有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與左大腿開(kāi)放性骨折、長(zhǎng)期制動(dòng)有關(guān)|創(chuàng)面滲血、肢端皮溫低、轉(zhuǎn)運(yùn)顛簸|Ⅱ級(jí)（預(yù)防為主）||焦慮（患者及家屬）：與病情危重、環(huán)境陌生有關(guān)|患者反復(fù)詢(xún)問(wèn)病情、家屬握力增強(qiáng)（生理應(yīng)激表現(xiàn)）|Ⅲ級(jí)（貫穿全程）|這些診斷不是孤立的——呼吸功能惡化會(huì)加重低氧，低氧會(huì)進(jìn)一步抑制心肌收縮力，導(dǎo)致血壓下降；而血壓下降又會(huì)減少組織灌注，加劇乳酸堆積，形成惡性循環(huán)。因此，監(jiān)護(hù)措施必須“多線作戰(zhàn)”，同時(shí)關(guān)注各系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)變化。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的核心目標(biāo)是：“在3小時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間內(nèi)，維持患者SPO?≥95%、MAP≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥（如心跳驟停、窒息）發(fā)生，患者及家屬焦慮程度減輕（VAS評(píng)分≤6分）。”圍繞目標(biāo)，我們制定了“分階段、多維度”的護(hù)理措施。呼吸支持：從“被動(dòng)維持”到“主動(dòng)干預(yù)”目標(biāo)：糾正低氧，改善通氣/血流比例。體位管理：立即調(diào)整為“半坐-患側(cè)低位”（抬高床頭30，左側(cè)胸壁略向下），減少反常呼吸幅度；使用“加壓包扎+沙袋固定”（2kg沙袋置于左胸壁，寬繃帶環(huán)形加壓），穩(wěn)定胸壁。呼吸支持升級(jí)：原面罩吸氧效果不佳（SPO?90%），改為無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣（模式：CPAP，壓力8cmH?O，氧濃度60%），5分鐘后SPO?升至94%；持續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸頻率、潮氣量（目標(biāo)：10-12ml/kg）、呼氣末二氧化碳（EtCO?維持35-45mmHg）。氣道管理準(zhǔn)備：備齊氣管插管用物（喉鏡、導(dǎo)管、呼吸囊），若出現(xiàn)SPO?持續(xù)＜90%、呼吸頻率＞35次/分或意識(shí)惡化（GCS≤8分），立即轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。循環(huán)維持：“精準(zhǔn)補(bǔ)液+血管活性藥調(diào)控”目標(biāo)：維持組織灌注，防止休克進(jìn)展。液體復(fù)蘇：遵循“限制性補(bǔ)液”原則（多發(fā)傷未控制出血時(shí)避免過(guò)度擴(kuò)容），快速輸入乳酸林格液500ml（前30分鐘），觀察血壓反應(yīng)（升至90/55mmHg）；同時(shí)監(jiān)測(cè)CVP（維持6-8cmH?O）、尿量（目標(biāo)≥0.5ml/kg/h，患者體重70kg，尿量需≥35ml/h）。血管活性藥調(diào)整：去甲腎上腺素從0.1μg/kg/min滴定至0.15μg/kg/min（血壓維持MAP≥65mmHg），每10分鐘記錄血壓、心率變化；避免劑量過(guò)大（＞0.5μg/kg/min），以防外周血管過(guò)度收縮。內(nèi)出血預(yù)警：每30分鐘觸診腹部（觀察肌緊張是否加重）、查看血常規(guī)（血紅蛋白從105g/L降至98g/L，提示繼續(xù)出血），若血紅蛋白＜90g/L或CVP進(jìn)行性下降，立即聯(lián)系目標(biāo)醫(yī)院?jiǎn)?dòng)“創(chuàng)傷急救綠色通道”。疼痛管理：“鎮(zhèn)痛不遺忘風(fēng)險(xiǎn)”目標(biāo)：VAS評(píng)分降至6分以下，同時(shí)避免抑制呼吸、影響循環(huán)。藥物選擇：靜脈注射芬太尼1μg/kg（70μg），5分鐘后評(píng)估（VAS評(píng)分6分，患者安靜但能喚醒）；避免使用嗎啡（可能抑制呼吸）或哌替啶（增加顱內(nèi)壓風(fēng)險(xiǎn)）。非藥物干預(yù)：與患者溝通“疼痛是身體在提醒我們，但我們正在想辦法”，指導(dǎo)家屬輕握患者未受傷的右手（觸覺(jué)安撫）；調(diào)暗車(chē)內(nèi)燈光（減少刺激），播放輕柔的白噪音（覆蓋救護(hù)車(chē)?guó)Q笛的不適感）。皮膚與創(chuàng)傷護(hù)理：“動(dòng)態(tài)觀察+預(yù)防性保護(hù)”目標(biāo)：創(chuàng)面無(wú)感染加重，肢體無(wú)缺血性損傷。創(chuàng)面管理：每15分鐘查看左大腿敷料（滲血范圍未擴(kuò)大），用無(wú)菌紗塊覆蓋滲血處（避免反復(fù)揭開(kāi)敷料增加感染風(fēng)險(xiǎn)）；記錄滲血顏色（鮮紅色提示活動(dòng)性出血，暗紅色提示陳舊性）。肢端血運(yùn)監(jiān)測(cè)：每30分鐘觸摸足背動(dòng)脈（搏動(dòng)由弱轉(zhuǎn)+）、測(cè)量肢端皮溫（較對(duì)側(cè)低1℃），用記號(hào)筆標(biāo)記腫脹范圍（無(wú)進(jìn)行性擴(kuò)大）；調(diào)整下肢體位（抬高15），促進(jìn)靜脈回流。心理護(hù)理：“信息透明+情感支持”目標(biāo)：患者及家屬焦慮VAS評(píng)分≤6分。患者溝通：每10分鐘告知“現(xiàn)在是20:30，我們已經(jīng)開(kāi)了20公里，還有2小時(shí)到醫(yī)院”“你的血氧現(xiàn)在95%，比剛才好多了”，用具體數(shù)字降低不確定感。家屬指導(dǎo)：教家屬觀察患者“如果他的手不那么涼了，或者能和你說(shuō)兩句話，就是在好轉(zhuǎn)”，并解釋“我們現(xiàn)在用的藥是幫他維持血壓，不是‘最后手段’”，避免家屬因未知而恐慌。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理轉(zhuǎn)運(yùn)途中，我們像“盯著獵物的獵人”，眼睛掃過(guò)監(jiān)護(hù)儀的每一個(gè)數(shù)字，耳朵捕捉患者的每一聲呻吟——因?yàn)椴l(fā)癥可能在眨眼間發(fā)生。結(jié)合本例，我們重點(diǎn)防范以下3類(lèi)并發(fā)癥：呼吸衰竭加重（最緊急）觀察要點(diǎn)：SPO?＜90%（無(wú)創(chuàng)通氣下）、呼吸頻率＞35次/分或＜8次/分、患者出現(xiàn)“三凹征”（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）。護(hù)理措施：立即改為有創(chuàng)通氣（經(jīng)口氣管插管，深度22cm），調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)（潮氣量6-8ml/kg，PEEP5cmH?O）；同時(shí)靜脈注射地塞米松10mg（減輕肺挫傷水腫），通知目標(biāo)醫(yī)院準(zhǔn)備ICU床旁胸片。失代償性休克（最致命）觀察要點(diǎn)：血壓進(jìn)行性下降（MAP＜60mmHg）、CVP＜5cmH?O、尿量＜0.5ml/kg/h、患者意識(shí)從模糊轉(zhuǎn)為嗜睡（GCS≤10分）、肢端發(fā)紺（毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＞3秒）。護(hù)理措施：快速補(bǔ)液（膠體液500ml），去甲腎上腺素滴定至0.2μg/kg/min；若血壓仍不回升，考慮靜脈注射腎上腺素10μg（1:10000），同時(shí)聯(lián)系目標(biāo)醫(yī)院?jiǎn)?dòng)“大量輸血方案”（準(zhǔn)備紅細(xì)胞、血漿、血小板）。創(chuàng)傷相關(guān)并發(fā)癥（最隱蔽）觀察要點(diǎn)：左大腿創(chuàng)面滲血突然增多（敷料滲透＞50%）、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失（提示血管損傷）；腹部壓痛反跳痛加重（提示內(nèi)臟破裂）；胸壁骨擦感范圍擴(kuò)大（提示骨折移位）。護(hù)理措施：創(chuàng)面滲血增多時(shí)，加用止血帶（記錄時(shí)間，每1小時(shí)放松1分鐘）；足背動(dòng)脈消失時(shí)，調(diào)整下肢體位（避免過(guò)度屈曲），通知外科準(zhǔn)備血管探查；腹部體征加重時(shí)，靜脈注射抗生素（頭孢曲松2g）預(yù)防感染，提前告知目標(biāo)醫(yī)院準(zhǔn)備急診剖腹探查。那晚轉(zhuǎn)運(yùn)途中，最驚險(xiǎn)的是過(guò)施工路段時(shí)，救護(hù)車(chē)劇烈顛簸，患者突然出現(xiàn)SPO?驟降至88%！我們立即暫停無(wú)創(chuàng)通氣，改為手捏呼吸囊（頻率12次/分，潮氣量500ml），同時(shí)調(diào)整沙袋位置（發(fā)現(xiàn)因顛簸移位），2分鐘后SPO?回升至93%。這讓我更確信：轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)沒(méi)有“常規(guī)操作”，每個(gè)動(dòng)作都要根據(jù)實(shí)時(shí)情況“動(dòng)態(tài)校準(zhǔn)”。07健康教育健康教育轉(zhuǎn)運(yùn)不是“護(hù)送到醫(yī)院就結(jié)束”，健康教育要貫穿“轉(zhuǎn)運(yùn)前-轉(zhuǎn)運(yùn)中-轉(zhuǎn)運(yùn)后”全程，讓患者和家屬?gòu)摹氨粍?dòng)接受”變?yōu)椤爸鲃?dòng)配合”。轉(zhuǎn)運(yùn)前：消除未知恐懼對(duì)患者：“我們要送你去更大的醫(yī)院，路上會(huì)給你吸氧、打止疼針，你有任何不舒服都可以告訴我們。”（用簡(jiǎn)單語(yǔ)言解釋操作目的）對(duì)家屬：“請(qǐng)坐在他腳邊，不要晃動(dòng)他的頭和脖子（避免加重可能的頸椎損傷）；如果他喊疼，你可以拉著他的手說(shuō)‘我在’，這對(duì)他很重要?！保鞔_家屬的“角色”）轉(zhuǎn)運(yùn)中：指導(dǎo)“觀察要點(diǎn)”對(duì)患者：“呼吸的時(shí)候盡量用肚子發(fā)力，像吹蠟燭那樣慢慢呼——對(duì)，就這樣，很好！”（指導(dǎo)呼吸技巧）對(duì)家屬：“注意看他的嘴唇，如果變成紫色要馬上告訴我們；他的手如果變暖了，說(shuō)明情況在好轉(zhuǎn)?！保▽?zhuān)業(yè)觀察轉(zhuǎn)化為家屬能理解的“信號(hào)”）轉(zhuǎn)運(yùn)后：銜接后續(xù)治療對(duì)接收護(hù)士：“患者左胸壁用沙袋固定，轉(zhuǎn)運(yùn)途中SPO?最低88%（已糾正）；去甲腎上腺素目前0.15μg/kg/min，尿量250ml（3小時(shí)）；血紅蛋白98g/L（較前下降7g/L）?！保ㄔ敿?xì)交接“動(dòng)態(tài)變化”而非僅“當(dāng)前值”）對(duì)家屬：“到醫(yī)院后可能需要做CT，過(guò)程中護(hù)士會(huì)陪著他；如果醫(yī)生找你簽字，不要慌，我們已經(jīng)把情況提前溝通了。”（減少“信息斷層”導(dǎo)致的焦慮）08總結(jié)總結(jié)3小時(shí)的轉(zhuǎn)運(yùn)，我們記錄了27次生命體征、調(diào)整了5次呼吸機(jī)參數(shù)、安撫了家屬12次——這些數(shù)字背后，是急救護(hù)理“細(xì)節(jié)決定生死”的真實(shí)寫(xiě)照?；叵牖颊叩竭_(dá)醫(yī)院時(shí)，他拉著我的手說(shuō)：“謝謝你們，我感覺(jué)好多了。”那一刻，監(jiān)護(hù)儀上穩(wěn)定的波形、家屬眼里的淚光，比任何考核成績(jī)都更有意義。急救轉(zhuǎn)運(yùn)途中的監(jiān)