一、前言演講人2025-12-15外科基本技能圖譜：急診外科造口課件前言01前言我在急診外科工作了十二年，見過太多因急重癥不得不接受造口手術(shù)的患者。記得去年冬天那個夜班，一位68歲的腸梗阻患者被推進(jìn)搶救室時，腹脹如鼓，血壓已經(jīng)降到80/50mmHg?！霸偻戆胄r，腸管就要壞死了?！敝鞯夺t(yī)生邊準(zhǔn)備手術(shù)邊說。那天凌晨三點，當(dāng)患者帶著臨時結(jié)腸造口被推出手術(shù)室時，家屬拉著我的手問：“護(hù)士，他以后就帶著這個袋子過了？能學(xué)會自己護(hù)理嗎？”這個場景至今刻在我腦海里——造口，對患者而言不僅是生理上的改變，更是生活方式的顛覆。急診外科的造口往往因病情緊急（如腸壞死、外傷、急性腸梗阻）倉促實施，患者和家屬缺乏術(shù)前心理建設(shè)，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險更高，護(hù)理難度遠(yuǎn)大于擇期造口。這份課件，我想以最貼近臨床的視角，從一個真實病例出發(fā)，還原急診造口患者的護(hù)理全流程。因為我始終相信：專業(yè)的護(hù)理不僅要“護(hù)”好造口，更要“護(hù)”住患者對生活的希望。病例介紹02病例介紹2023年11月15日，急診收治了52歲的張師傅。他是貨車司機，三天前開始腹痛、嘔吐，自服“胃藥”無效，15日晨出現(xiàn)肛門停止排氣排便，由家屬緊急送醫(yī)。主訴：腹痛伴嘔吐3天，停止排氣排便12小時。查體：T38.5℃，P110次/分，R22次/分，BP95/60mmHg；全腹膨隆，左下腹壓痛（+），反跳痛（±），腸鳴音亢進(jìn)后減弱（2次/分）；肛診未及腫物，指套無染血。輔助檢查：立位腹平片見“階梯狀液平”；腹部CT提示“乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，近端腸管擴張伴壁增厚，局部血運可疑障礙”；血常規(guī)：WBC18×10?/L，中性粒細(xì)胞89%；血氣分析：BE-3mmol/L（提示代謝性酸中毒）。病例介紹手術(shù)過程：急診行“乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位+壞死腸段切除+橫結(jié)腸雙腔造口術(shù)”。術(shù)中見乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)360，約20cm腸管呈紫黑色，無蠕動，系膜血管無搏動，確認(rèn)壞死；近端橫結(jié)腸擴張明顯，血運良好，于左腹直肌外緣做造口，外置腸管約4cm，黏膜紅潤，末端開放。術(shù)后第1天，患者清醒，主訴“造口周圍火辣辣地疼”，不敢看造口；家屬反復(fù)詢問“造口袋漏了怎么辦？”“什么時候能拆線？”護(hù)理評估03護(hù)理評估面對張師傅這樣的急診造口患者，護(hù)理評估必須“快而細(xì)”——既要快速識別風(fēng)險，又要全面掌握個體情況。我們從術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后三個階段展開：術(shù)前評估（急診手術(shù)前2小時）病情緊急程度：患者已出現(xiàn)腸壞死跡象（發(fā)熱、白細(xì)胞升高、酸中毒），需爭分奪秒手術(shù)，無充分時間進(jìn)行造口定位宣教（擇期手術(shù)通常會用記號筆標(biāo)記最佳位置），造口位置受術(shù)中腸管血運、腹壁條件限制，后期易出現(xiàn)位置偏移（如靠近髂前上棘、瘢痕），增加護(hù)理難度。12心理狀態(tài)：患者因突發(fā)疾病和手術(shù)產(chǎn)生強烈恐懼，術(shù)前反復(fù)問“會不會死？”“造口能還納嗎？”，家屬則因費用和照護(hù)壓力表現(xiàn)出焦慮（兒子說“我們都不會弄，醫(yī)院能多教幾次嗎？”）。3患者基礎(chǔ)狀態(tài)：張師傅長期開車，腹部脂肪較厚（BMI27.5），腹壁松弛，造口可能因腹壓變化（如咳嗽、排便）出現(xiàn)脫垂；既往無重大疾病，但長期飲食不規(guī)律，營養(yǎng)狀況一般（血清白蛋白35g/L），影響術(shù)后愈合。術(shù)后評估（術(shù)后24小時內(nèi)）造口本身：觀察“色、形、度”——顏色（紅潤→正常，暗紅/紫黑→缺血，蒼白→貧血）、形狀（突出皮膚1-2cm為理想，平坦/凹陷易滲漏）、腸管活力（指壓黏膜，1-2秒恢復(fù)紅潤為血運良好）。張師傅術(shù)后造口黏膜淡紅色（因術(shù)中缺血時間較長），稍水腫，指壓恢復(fù)時間3秒，提示血運需密切觀察；造口周圍皮膚可見少量腸液滲出，局部發(fā)紅（Ⅰ期皮膚損傷）。全身情況：生命體征平穩(wěn)（BP110/70mmHg，HR88次/分），但存在腹脹（術(shù)后腸麻痹），造口未排氣（術(shù)后12小時）；疼痛評分4分（數(shù)字評分法），主要集中在腹部切口和造口周圍（因腸液刺激）。社會支持：家屬（妻子和兒子）有照護(hù)意愿，但缺乏造口知識，妻子因“怕臟”不敢靠近造口，兒子急于“學(xué)技術(shù)”但操作時手抖。護(hù)理診斷04護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出5項核心護(hù)理診斷，優(yōu)先級按“生命安全→生理需求→心理需求”排序：急性疼痛（與手術(shù)創(chuàng)傷、腸液刺激造口周圍皮膚有關(guān)）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量（與術(shù)前禁食、術(shù)后腸功能未恢復(fù)有關(guān)）潛在并發(fā)癥：造口缺血壞死/周圍皮膚損傷（與術(shù)中腸管血運受損、腸液刺激有關(guān)）自我形象紊亂（與造口外觀改變、擔(dān)心社會交往有關(guān)）知識缺乏（特定的）（缺乏造口護(hù)理、飲食管理、并發(fā)癥識別的知識）護(hù)理目標(biāo)與措施05護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“3天-7天-出院前”分階段目標(biāo)，措施涵蓋“技術(shù)操作、癥狀管理、心理支持、家屬教育”四大維度。措施1：造口血運動態(tài)觀察06措施1：造口血運動態(tài)觀察每2小時觀察造口顏色、溫度（用手背輕觸，正常與周圍皮膚溫差≤1℃）、滲出液性狀（血性滲出提示缺血加重）。張師傅術(shù)后6小時造口顏色轉(zhuǎn)紅潤，指壓恢復(fù)時間2秒，血運改善；術(shù)后12小時出現(xiàn)少量血性滲液，立即報告醫(yī)生，排除吻合口出血后，考慮為黏膜摩擦損傷，予凡士林紗布覆蓋保護(hù)。措施2：皮膚屏障保護(hù)腸液pH值約8.5，對皮膚腐蝕性強，需“一擦二涂三貼”：用生理鹽水棉球輕拭造口周圍皮膚（避免用力摩擦）→待干后涂皮膚保護(hù)劑（3M液體敷料）→裁剪造口袋（內(nèi)圈比造口大1-2mm，避免壓迫）。張師傅術(shù)后第1天皮膚發(fā)紅處涂氧化鋅軟膏，第2天紅腫消退，未進(jìn)展為破潰。措施1：造口血運動態(tài)觀察（二）中期目標(biāo)（術(shù)后4-7天）：促進(jìn)腸功能恢復(fù)，緩解疼痛與焦慮措施3：腸功能恢復(fù)護(hù)理術(shù)后48小時腸鳴音恢復(fù)（3-5次/分），予少量溫水（50ml/次，2小時1次）；術(shù)后72小時造口排氣，改流質(zhì)飲食（米湯、菜湯），避免牛奶（產(chǎn)氣）。張師傅術(shù)后第3天造口排出少量稀便（黃色），第4天開始進(jìn)半流質(zhì)（粥、軟面條），未出現(xiàn)腹脹。措施4：疼痛階梯管理疼痛≤3分：分散注意力（聽音樂、家屬聊天）；4-6分：口服對乙酰氨基酚（500mg，q6h）；＞6分：聯(lián)系醫(yī)生予羥考酮緩釋片。張師傅疼痛維持在3-4分，通過調(diào)整體位（半臥位減少造口牽拉）和口服止痛藥緩解。措施5：心理“脫敏”干預(yù)措施1：造口血運動態(tài)觀察從“間接接觸”到“直接觀察”：第1天讓患者看造口照片（用手機拍攝正面無血腥的圖像）→第2天用屏風(fēng)遮擋，護(hù)士操作時讓患者“看一眼”→第3天指導(dǎo)家屬用棉簽輕觸造口袋（模擬護(hù)理動作）。張師傅第4天主動說：“護(hù)士，讓我自己看看?！毕崎_被子時手在抖，但看完后小聲說：“比我想象的小?！辈l(fā)癥的觀察及護(hù)理07并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急診造口并發(fā)癥發(fā)生率比擇期手術(shù)高20%-30%，最常見的是造口缺血壞死、周圍皮膚損傷、造口旁疝，需“早識別、早處理”。造口缺血壞死（術(shù)后24-48小時高發(fā)）表現(xiàn)：造口黏膜由紅轉(zhuǎn)紫黑，邊緣發(fā)黑，指壓無回血，滲出液呈血性或膿性。護(hù)理：輕度缺血（僅表面黏膜發(fā)黑）予溫鹽水紗布濕敷（38-40℃），每30分鐘更換；中重度缺血（壞死深度＞2cm）立即報告醫(yī)生，做好二次手術(shù)準(zhǔn)備。張師傅術(shù)后未發(fā)生此并發(fā)癥，但我們每天用紅光治療儀照射造口（10分鐘/次，促進(jìn)血液循環(huán)）。周圍皮膚損傷（最常見）表現(xiàn)：皮膚發(fā)紅、丘疹、破潰，患者主訴“灼痛”“癢”。護(hù)理：關(guān)鍵是“防漏”——造口袋粘貼前確保皮膚干燥（可用吹風(fēng)機低溫檔吹30秒），有褶皺的皮膚用防漏膏填補；已破潰者用藻酸鹽敷料覆蓋（吸收滲液，促進(jìn)愈合）。張師傅術(shù)后第2天造口周圍有2cm×1cm發(fā)紅區(qū)，用防漏膏填平皮膚褶皺后，造口袋貼合緊密，第3天皮膚恢復(fù)正常。造口旁疝（術(shù)后3個月-1年高發(fā)）表現(xiàn)：造口周圍出現(xiàn)可復(fù)性包塊（站立/咳嗽時明顯，平臥消失），可能伴腹脹、造口袋不易粘貼。護(hù)理：術(shù)前評估腹壁薄弱區(qū)（如既往手術(shù)瘢痕），術(shù)后指導(dǎo)患者避免腹壓增高（如用力排便、提重物）；已發(fā)生者使用疝帶加壓，嚴(yán)重時需手術(shù)修補。我們提前告知張師傅：“3個月內(nèi)不要開車踩急剎車，上廁所別太用力，有包塊及時來醫(yī)院?！苯】到逃?8健康教育急診造口患者的健康教育必須“簡單、重復(fù)、可操作”，我們總結(jié)了“三個階段”重點：術(shù)后早期（住院期間）：“教會一件事”優(yōu)先教“造口袋更換”——步驟分解為“撕-擦-剪-貼”：01擦：生理鹽水棉球由內(nèi)向外擦拭造口及周圍皮膚；03貼：從造口中心對準(zhǔn)，按壓周邊30秒（溫度高時更易粘貼）。05撕：從下往上輕撕造口袋（用手指輕推皮膚，減少疼痛）；02剪：用造口測量尺量造口大?。◤垘煾翟炜谥睆?cm），裁剪造口袋內(nèi)圈至3.2cm；04我們讓張師傅兒子先看護(hù)士操作3遍，再自己操作1遍（護(hù)士在旁糾正手法），最后由張師傅自己嘗試（妻子幫忙拿物品）。06出院前（術(shù)后7-10天）：“明確注意事項”飲食：避免“兩高兩易”（高纖維：芹菜、韭菜；高糖：蛋糕；易產(chǎn)氣：豆類、碳酸飲料；易腹瀉：生冷食物），張師傅愛喝啤酒，重點叮囑“出院3個月內(nèi)別喝”；活動：3個月內(nèi)避免提＞5kg重物，避免劇烈運動（如開車急剎時腹壓驟增）；觀察：每天記錄造口排便次數(shù)（正常1-3次/天）、顏色（黃色/黃綠色），出現(xiàn)“造口突然變細(xì)”“排血便”“皮膚潰爛”立即就診。隨訪期（出院后1-3個月）：“建立支持系統(tǒng)”我們組建了“造口患者微信群”，張師傅出院后每周在群里發(fā)1張造口照片（模糊面部），護(hù)士評估皮膚情況；每月組織線下交流會（邀請造口恢復(fù)良好的患者分享經(jīng)驗）。張師傅妻子在群里說：“看到別人也帶著袋子買菜、跳廣場舞，我家老張現(xiàn)在敢出門了。”總結(jié)09總結(jié)寫這份課件時，我總想起張師傅出院那天——他站在護(hù)士站，舉著自己換好的造口袋說：“護(hù)士你看，我剪的圈大小剛好，沒漏！”