202X演講人2025-12-16一、前言目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：老年癡呆行為干預(yù)課件01PARTONE前言前言作為急診科工作近十年的護士，我常說：“老年癡呆的行為問題，有時比心梗、腦梗更‘急’。”這些看似“無理取鬧”的舉動——突然的攻擊、半夜的漫游、反復(fù)翻找不存在的東西，往往讓家屬措手不及，甚至引發(fā)跌倒、自傷等緊急狀況。記得去年冬天，一位家屬抱著被父親咬傷的胳膊沖進急診室，哭著說：“他平時連雞都不敢殺，怎么突然變成這樣？”那一刻我意識到，老年癡呆（阿爾茨海默病及相關(guān)癡呆）的行為和心理癥狀（BPSD），不僅是家屬的“日常困擾”，更是急救場景中不可忽視的“隱形急癥”。據(jù)統(tǒng)計，超過90%的中重度癡呆患者會出現(xiàn)BPSD，包括激越、攻擊、幻覺、漫游等。這些行為不是患者“故意作對”，而是大腦退化后，對環(huán)境刺激的異常反應(yīng)。在急救醫(yī)學(xué)中，我們不僅要處理外傷、感染等“顯性傷害”，更要掌握行為干預(yù)的關(guān)鍵技能，快速識別誘因、穩(wěn)定患者情緒、防止二次傷害——這是守護患者安全的“第二道防線”。02PARTONE病例介紹病例介紹先和大家分享一個我參與過的典型案例。患者張奶奶，78歲，確診阿爾茨海默病5年，既往以記憶減退、定向力障礙為主，家屬一直居家照護。2個月前，家屬發(fā)現(xiàn)她開始“變脾氣”：白天反復(fù)問“我女兒怎么還不來”（女兒明明每天在家），夜間頻繁起床翻衣柜，說“有人偷我金鐲子”；一周前，家屬試圖阻止她出門時，她突然抓撓老伴兒的臉，指甲縫里滲著血。家屬慌了神，撥打120送急診。接診時，張奶奶蜷縮在平車上，攥著一件舊毛衣，眼神警惕：“你們是誰？要把我?guī)ツ?？”測生命體征：血壓158/92mmHg（平時130/80），心率102次/分（平時75），無發(fā)熱。老伴兒紅著眼說：“她最近總說身上疼，不肯吃飯，夜里不睡覺，我們倆都快熬垮了……”這個案例里，張奶奶的行為問題（激越、攻擊、睡眠紊亂）已達到“急救干預(yù)”的程度——不僅威脅自身安全（可能跌倒），也傷害照護者，亟需專業(yè)評估和干預(yù)。03PARTONE護理評估護理評估面對張奶奶這樣的患者，急救場景下的護理評估必須“快而全”。我們需要在10-15分鐘內(nèi)，完成“生理-心理-環(huán)境”三維度的快速篩查，找出行為問題的“導(dǎo)火索”。生理評估：排除“身體不適”這個隱形推手很多家屬會說：“我家老人突然發(fā)瘋，肯定是病加重了！”但實際上，疼痛、感染（如尿路感染）、便秘、低血糖等生理問題，常被癡呆患者“錯誤表達”為行為異常。張奶奶入院后，我們首先做了這些檢查：體格檢查：按壓腹部時她皺眉，追問家屬“她最近3天沒排便”；實驗室檢查：尿常規(guī)提示白細胞（++），提示尿路感染；疼痛評估：用“老年人疼痛行為觀察量表（PAINAD）”評估，她有皺眉、肢體抗拒動作，評分3分（中度疼痛）。認知與行為評估：用工具量化問題我們用“簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）”評估張奶奶的認知水平，得分12分（重度認知障礙）；用“神經(jīng)精神問卷（NPI）”評估行為癥狀，激越（評分4，重度）、攻擊（評分3，中度）、睡眠紊亂（評分4，重度）是主要問題。這些數(shù)據(jù)幫我們鎖定：她的行為不是“故意”，而是大腦無法正確處理信息的結(jié)果。環(huán)境與照護評估：還原“觸發(fā)場景”和家屬溝通時，我們了解到：張奶奶近期因“怕她摔倒”被限制在臥室，窗簾終日拉著；老伴兒夜間為防她出門，會鎖房門；她最愛看的老照片被收進抽屜（怕弄臟）。這些環(huán)境變化，恰恰是行為問題的“催化劑”——密閉空間讓她焦慮，失去熟悉物品（照片）讓她失去安全感，鎖門更觸發(fā)了“被囚禁”的恐懼。04PARTONE護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們?yōu)閺埬棠讨贫艘韵伦o理診斷（優(yōu)先排序）：1有暴力行為的危險（與認知障礙、激越、尿路感染引發(fā)的不適有關(guān)）：依據(jù)是NPI攻擊評分3分，近期有抓撓照護者的行為；2睡眠型態(tài)紊亂（與晝夜節(jié)律失調(diào)、疼痛、環(huán)境刺激減少有關(guān)）：表現(xiàn)為夜間覺醒≥5次/晚，白天嗜睡；3照顧者角色緊張（與長期照護壓力、缺乏行為干預(yù)知識有關(guān)）：家屬自述“每天睡不到4小時”“不敢離開她半步”；4潛在并發(fā)癥：跌倒/自傷（與激越狀態(tài)下的沖動行為有關(guān)）：張奶奶夜間漫游時曾撞翻椅子。5這些診斷環(huán)環(huán)相扣——生理不適（感染、便秘）加重了認知混亂，認知混亂引發(fā)激越，激越行為又消耗家屬精力，形成“惡性循環(huán)”。605PARTONE護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對張奶奶的情況，我們制定了“短期（24小時內(nèi)）穩(wěn)定情緒、中期（1周）減少行為問題、長期（1月）改善照護模式”的分層目標(biāo)，并采取“急救干預(yù)+行為管理”雙軌措施。短期急救干預(yù)：快速“降溫”，防止傷害環(huán)境調(diào)整：將張奶奶轉(zhuǎn)移至單間，拉上半幅窗簾（保留自然光線），床頭擺放她的老照片和常用毛衣（熟悉物品）；移除桌椅等尖銳物品，地面鋪防滑墊；溝通技巧：我蹲在她床邊，用緩慢、溫和的語氣說：“奶奶，我是小楊護士，您手里的毛衣真好看，是您自己織的嗎？”（用具體事物轉(zhuǎn)移注意力）；當(dāng)她喊“鐲子被偷了”，我沒有反駁：“您的鐲子肯定在安全的地方，等天亮了我們一起找，好不好？”（不爭論事實，回應(yīng)情緒）；生理問題處理：遵醫(yī)囑予開塞露通便（30分鐘后排便），口服抗生素控制尿路感染，小劑量布洛芬緩解疼痛（30分鐘后PAINAD評分降至1分）。3小時后，張奶奶的心率降至85次/分，不再抓撓，握著照片小聲說：“這是我女兒結(jié)婚那天……”中期行為管理：建立“可預(yù)測”的生活節(jié)奏規(guī)律作息表：和家屬一起制定“24小時日程”：7:00起床（拉開窗簾）、8:00吃早餐（固定餐具）、10:00看老照片（家屬陪聊）、15:00聽?wèi)蚯ㄋ贻p時愛聽的《天仙配》）、19:00散步（小區(qū)花園，避開人流高峰）、21:00準備睡覺（調(diào)暗燈光，泡腳10分鐘）。規(guī)律性能減少“未知感”引發(fā)的焦慮；非藥物干預(yù)：音樂療法：每天下午播放她熟悉的戲曲，觀察到她聽時會跟著哼，激越評分下降2分；感官刺激：用她年輕時常用的雪花膏抹手（熟悉的氣味），用軟毛刷輕刷手臂（觸覺刺激），幫助她“錨定”現(xiàn)實；替代行為：當(dāng)她想翻衣柜時，遞上一個帶拉鏈的布包（模擬“翻找”動作），說：“奶奶，這個包您幫我看看有沒有鑰匙？”（滿足需求，避免沖突）。長期照護支持：賦能家屬，打破“耗竭循環(huán)”教家屬識別“行為預(yù)警信號”：比如張奶奶揪毛衣角、來回踱步時，可能是“要發(fā)作”的前兆，這時候可以提前帶她聽音樂或散步；指導(dǎo)“正向強化”：當(dāng)她配合吃飯、安靜坐10分鐘時，及時表揚：“奶奶今天真乖，吃了一大碗飯！”（強化積極行為）；建議家屬輪流照護：女兒白天主責(zé)，老伴兒夜間協(xié)助，每周留半天給家屬“喘息時間”（去社區(qū)活動中心放松）。32106PARTONE并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理老年癡呆的行為問題若干預(yù)不當(dāng)，可能引發(fā)跌倒、自傷、脫水、感染等并發(fā)癥。在張奶奶的案例中，我們重點關(guān)注以下幾點：跌倒/外傷：行為干預(yù)的“第一防線”觀察：記錄激越發(fā)作的時間（張奶奶多在傍晚）、觸發(fā)因素（如陌生環(huán)境、噪音）、持續(xù)時間；護理：發(fā)作時不強行約束（會加重恐慌），而是用“身體阻擋”（站在她和危險物品之間）+“語言安撫”；夜間在床頭裝小夜燈，避免因黑暗誤判環(huán)境。脫水/營養(yǎng)不良：行為問題的“隱形后果”01020304張奶奶曾因拒絕吃飯出現(xiàn)體重下降（1月內(nèi)瘦了3kg）。我們教家屬：01選擇她年輕時愛吃的食物（如紅燒肉，切碎）；03用“小份多次”喂食（每30分鐘喂1口粥）；02用“游戲化”方式：“奶奶，您嘗嘗這個肉，比上次的香不香？”（激發(fā)進食興趣）。04照護者心理問題：被忽視的“并發(fā)癥”張奶奶的老伴兒曾偷偷和我說：“我現(xiàn)在看見她就害怕，怕她又動手……”我們聯(lián)系了社區(qū)心理志愿者，每周和家屬視頻1次，教他們做放松訓(xùn)練（深呼吸、冥想），并加入“癡呆家屬互助群”——當(dāng)他們發(fā)現(xiàn)“原來不止我家這樣”，焦慮感明顯減輕。07PARTONE健康教育健康教育行為干預(yù)的關(guān)鍵，是“教會家屬做‘第一干預(yù)者’”。我們?yōu)閺埬棠桃患抑贫藗€性化健康教育方案：疾病知識：打破“病恥感”與“誤解”用通俗語言解釋：“奶奶的大腦像生了銹的機器，記不住事、控制不了情緒，不是她故意的。”（減少家屬自責(zé)）；強調(diào)BPSD的“可逆性”：“通過調(diào)整環(huán)境和方法，她的脾氣能慢慢‘軟下來’?！保ㄔ鰪娦判模?。行為干預(yù)技巧：“三不原則”+“三步驟”三不：不爭論（“鐲子沒丟”→“我們一起找”）、不強迫（“必須睡覺”→“我們先泡腳”）、不威脅（“再鬧送醫(yī)院”→“奶奶安靜的話，明天帶你看花開”）；三步驟：觀察（記錄行為模式）→分析（找觸發(fā)因素）→干預(yù)（用替代行為或環(huán)境調(diào)整）。自我照護：“先照顧好自己，才能照顧好他”教家屬設(shè)置“安全詞”：當(dāng)自己情緒快崩潰時，說“我去倒杯水”，離開現(xiàn)場5分鐘；推薦社區(qū)“喘息服務(wù)”（臨時托管），每月至少使用1次；提醒家屬定期體檢（長期壓力易引發(fā)高血壓、糖尿病）。03010208PARTONE總結(jié)總結(jié)回到張奶奶的故事：1周后她出院時，攻擊行為消失，夜間覺醒減至1-2次，能在家屬引導(dǎo)下規(guī)律吃飯、散步；3個月后隨訪，家屬說：“她現(xiàn)在晚上會自己拿照片看，偶爾還哼兩句戲，我們終于能睡個整覺了?！边@讓我更深切地明白：老年癡呆的行為干預(yù)